б) усиленного синтеза тромбоксана, способствующего увеличению адгезии тромбоцитов и выделению ряда факторов, которые также усугубляют темпы пролиферации и миграции гладкомышечных клеток;
в) стойкого увеличения концентрации в крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) при одновременном снижении таковой для липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Несомненный интерес представляют данные о наследственной предрасположенности больных диабетом к атеросклерозу. Установлено, что рядом с геном, кодирующим синтез инсулина, расположен участок ДНК (U-аллель) - постоянный генетический маркер предрасположенности к атеросклерозу не только у больных диабетом I и II типов, но также и у лиц без диабета.
2. Микроангиопатия. Это осложнение выражается в повреждении капиллярной сети (и примыкающих к ней сосудов), чаще всего поражая почки и сетчатку глаз.
Поражение почек (диабетическая нефропатия) вследствие развития макро - и микроангиопатий в настоящее время является основной причиной ранней смертности у диабетиков молодого возраста. При этом происходит избыточное гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков, приводящее к существенным нарушениям структуры и функций этих мембран.
Если в суточной моче концентрация альбумина выше 30 мг и эти значения повторяются несколько раз, то необходимо проводить лечение, так как данные изменения характерны для начинающейся диабетической нефропатии. По мере прогрессирования поражения почек при диабете развивается выраженная протеинурия. Тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови и лечение любых форм гипертонии может приостановить микроальбуминемию и предупредить развитие манифестной почечной недостаточности.
Проявления избыточного гликозилирования белков при сахарном диабете | |
Белки | Патологические проявления |
Белки мембран эритроцитов | Деформация эритроцитов |
Белки свертывающей системы крови | Нарушения свертываемости крови |
Белки клеточных мембран эндотелия | Нарушения проницаемости сосудов |
Белки хрусталика и его капсулы | Нарушения зрения |
Белки базальных мембран клеток почечных клубочков | Патология почечных клубочков |
Коллаген | Нарушения рубцевания ран |
Миелин | Патология нервной системы |
Переносчик глюкозы | Инсулиновая резистентность |
Поражение сетчатки глаз при диабете (диабетическая ретинопатия) относится к числу одной из наиболее частых причин развивающейся слепоты при этой патологии. Длительно существующая гипергликемия вызывает усиление синтеза сорбитола и фруктозы. Накопление этих углеводов в хрусталике глаза вызывает (по осмотическому механизму) увеличение содержания в нем воды, что обусловливает необратимые нарушения структуры хрусталика - формируется диабетическая катаракта.
3. Гликозилированный гемоглобин и другие белки. Гликозилированный гемоглобин (НЬА1с) - минорный компонент гемоглобина, отличающийся от гемоглобина основного вида - НЬА. Избыточное количество НВА1с формируется благодаря длительной гипергликемии: неферментативным путем образуются ковалентные связи между молекулами глюкозы и N-концевыми остатками аминокислоты валина Р-цепей НЬА.
Установлено, что скорость образования НЬА1с пропорциональна произведению концентрации глюкозы в эритроцитах на время. На этом основании уровень НЬА1с может быть использован в качестве косвенного показателя средней концентрации глюкозы в крови за длительный период времени (период полураспада гемоглобина около 60 сут). Косвенным показателем гипергликемии за меньшее время может служить гликозилированный альбумин (период полураспада альбумина около 20 сут).
Избыточное гликозилирование других белков может играть определенную роль в патогенезе некоторых нарушений, обусловленных поздними осложнениями диабета. Неферментативному гликозилированию при длительной гипергликемии могут подвергаться как структурные белки, так и ферменты.
Особый интерес представляют последствия гликозилирования белков (апопротеинов) сывороточных липопротеидов. Так, процесс, затрагивающий апопротеины липопротеидов низкой плотности, приводит к нарушению взаимодействия ЛПНП с их рецепторами на плазматических мембранах клеток и, как следствие, замедляется удаление ЛПНП из кровотока. В результате увеличивается концентрация холестерина в крови. Гликозилирование апопротеинов, входящих в состав липопротеидов высокой плотности, которые транспортируют холестерин из периферических тканей в печень, приводит к ускорению удаления ЛПВП из кровотока. При этом в крови увеличивается соотношение ЛПНП/ЛПВП.
4. Диабетическая нейропатия. Нейропатии (нарушения функции нервов) способны вызывать дисфункции любой системы организма, имитируя многочисленные неврологические заболевания. В патологический процесс могут быть вовлечены как чувствительные, так и двигательные или вегетативные нервные волокна. В качестве типичных примеров клинического проявления диабетических нейропатии можно назвать образование язв на стопах, различные расстройства функций желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, импотенцию и др. При исследовании структуры нервных волокон диабетиков с помощью световой микроскопии часто выявляются признаки их демиелинизации, хотя нарушения функции волокон на фоне этих явлений клинически могут и не проявляться.
Патогенез диабетических нейропатии полностью не раскрыт, однако в настоящее время можно назвать ряд факторов, безусловно определяющих развитие этого осложнения диабета:
а) нарушение структуры миелина. Патологический процесс обусловливает изменение как химической структуры, так и количественного соотношения между основными биохимическими компонентами (холестерин, триацилглицериды, фосфолипиды, гликолипиды и белки) миелина нервных волокон. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что под влиянием заместительной терапии инсулином происходит существенная коррекция многих из указанных сдвигов;
б) сорбитоловый путь окисления глюкозы. В результате данного процесса происходит ферментативное окисление глюкозы с образованием сначала сорбитола, а затем фруктозы, повышенное количество которых формирует осмотические сдвиги во внутриклеточном пространстве тканей. Одним из следствий данного феномена является снижение потребления кислорода нервной тканью, что, вероятно, лежит в основе нарушений ее функционирования. В условиях снижения гипергликемии упомянутые дисфункции обратимы.
Ситуационные задачи
Задача № 1
52 года, работница кондитерской фабрики, обратилась к дерматологу с жалобами на кожный зуд, гнойничковое поражение кожи. Считает себя больной в течение 2-х лет. Больная повышенного питания. Из дополнительных жалоб отмечает сухость во рту. Врач назначил местное лечение, которое оказалось неэффективным. Сахар крови 4,5 ммоль/л. К какому врачу необходимо направить больную на консультацию? Какое обследование необходимо? О каком заболевании можно думать?
Задача № 2
,25 лет, пониженного питания, болен диабетом в течение 5 л ет. Для поддержания компенсации приходится вводить 220 ЕД инсулина в сутки. Объясните возможные механизмы ,повышающие потребность организма в таких больших дозах инсулина.
Задача № 3
Больной К,,7 лет, перенес вирусный паротит. Через 2 месяца мать ребенка отметила потерю в весе на 3 кг, быструю утомляемость, появился энурез. Объективно: ребенок пониженного питания, кожа сухая, с расчесами. Сахар крови натощак 11 ммоль/л. О каком заболевании можно думать? Какие предположения можно высказать об этиологии?
Задача № 4
В универмаге молодой человек, на вид 28-30 лет, потерял сознание. Врач “Скорой помощи” нашел у него в кармане книжку больного сахарным диабетом. У больного судороги. О какой коме можно думать? Какое обследование необходимо?
Задача № 5
В женскую консультацию обратилась Т.,23 лет на диспансерный осмотр с беременностью 27 недель,
Жалоб не предъявляет, плод развивается нормально. В анализе мочи : суточное количество 1600 мл,
удельный вес 1022 ,белок 0,5% ,сахар 5% .В крови глюкоза 4,4 ммоль/л. О каком состоянии можно думать?
Контрольные вопросы:
Нарушения углеводного обмена. Виды. Гипогликемические состояния, виды, патогенез. Гипергликемические состояния, виды, патогенез. Спонтанный (первичный) сахарный диабет, типы, этиология, механизм развития. Нарушение углеводного обмена при диабете. Механизм развития гипергликемии и поражения внутренних органов. Особенности белкового обмена при сахарном диабете. Особенности жирового обмена при сахарном диабете, механизм развития гиперхолестеринемии, гиперкетонемии. Диабетический кетоацидоз (гипергликемическая кома), механизм развития, проявления. Отличия гипер - и гипогликемических ком. Подходы к лекарственой коррекции нарушений углеводного обмена.ЛИТЕРАТУРА
1. Патологическая физиология: Учебник для мед. вузов /Под ред. и др. – М.: -2001. – 574с.
2. Патофизиология / Под ред. , .- Томск.- 2001.- 713с. (кол-во: 100)
3. Основные понятия общей патофизиологии / Под ред. и .- М.: ВУНМЦ. – 2000.- 81с.
4. , Основы общей патологии. Ч.1. Основы общей патофизиологии: Учебное пособие. – СПб.: Элби – 1999. – 624с.
5. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. .- Изд. 2-е, перераб. и доп.- М. – 1999.- 616с.
6. и др. Клиническпя патофизиология (учебное пособие).- М.: ВУНМЦ.- 1999.- 464с.
7. Клиническая патофизиология: Учебник для мед вузов.- СПб.: Специальная литнратура. – 1998.- 569с.
8. Патофизиология / Под ред. .- Киев.- 1996.- 647с.
9. Патофизиология: Курс лекций / Учеб. пособие. Под ред. .- М.: Медицина. – 1995.- 750с.
10. Патологическая физиология: Учебник для студ. мед. вузов / Под ред. акад. и проф. .- Томск.: Изд-во Томск. ун-та.- 1994.- 468с.
11. Патофизиология / Под ред. и др. – Элиста: АОЗТ “Эсен.”- 1994.- 574с.
12. Патологическая физиология: Типовые патол. процессы : / 13. Патологическая физиология (учебник для мед. ин-тов)/ Под ред. .- Изд-е 2-е, перераб. и доп..- Киев: Вища шк. – 1985.- 575с.
13. Патология. Руководство/Под ред. , , .- М.:ГЭОТАР-МЕД,2002.-960с.
14. Вопросы тестового контроля и ситуационные задачи по патофизиологии ( для студентов леч. и пед. фак-тов) /Под ред. : Оренбург. гос. мед. акад. кафедра патофизиологии.- Оренбург.- 2000.- 175с.
15. Тестовые задания по курсу патофизиологии /Под ред. , .- Ц-е изд.- М.: ВУНМЦ.- 2000.- 352с.
16. Тестовые задания по курсу патофизиологии /Под ред. .- М.: ВУНМЦ.- 1998.- 294с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Эндокринология и метаболизм. Руководство. Под редакцией Ф. Фелинга, Дж. Бакстера, А. Бродуса, Л. Фромена. М, Медицина, 1985, т.2, часть III.
Гл.10. Эндокринная часть поджелудочной железы. Сахарный диабет. Стр 7-217.
Гл.11. Гипогликемия. Стр. 218-258.
2. , Сахарный диабет. М, Медицина, 1987.
Гл. 1. Определение и эпидемиология сахарного диабета. Стр. 5-20.
Гл. 2. Этиология, патогенез и классификация. Стр. 21-39.
Гл. 7. Неотложные состояния при сахарном диабете. Стр. 191-234.
3. Клиническая эндокринология. Руководство / Под. ред. . .-М.:Медицина,1991.-512с. .
4. Руководство по клинической эндокринологии. Под ред. , Л., Медицина, 1977.
5. Эндокринология : учебное пособие(для ординаторов и интернов).-М.:Медицина,1989. –415с.
6. И др. Эндокринология: краткий справочник/ , , . – М.: Издательский дом «Русский врач», 1998.-95с.
7. , Клиническая диабетология.- Киев:Здоровье.-1998.-320с.
8. ольшой справочник по диабету: Пер с нем.- М.:АО «Интерэксперт», 2000. –400с.
9. ж. Сахарный диабет: Пер. с англ.-М.: Бином;Спб.:Невский диалект, 2000.-96с.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
