Общая физиология возбудимых тканей (стр. 3 )

Задача 21. Пациенту с повышенным артериальным давлением был назначен препарат, блокирующий кальциевые каналы мембран клеток. Объясните, с физиологической точки зрения, целесообразность его назначения.

Ответ: Кальций поступает в цитоплазму гладкомышечной клетки стенки сосуда через потенциалзависимые кальциевые каналы мембраны (внеклеточный кальций) и лигандзависимые (управляемые инозитолтрифосфатом) каналы саркоплазматического ретикулума (внутриклеточный кальций). Образует комплекс с кальмодулином, что активирует киназу легких цепей миозина и приводит к их фосфорилированию с последующим образованием мостиков между актином и миозином, результатом чего является сокращение гладкомышечных клеток. Блокаторы потенциалзависимых кальциевых каналов за счет инактивации последних уменьшают поступление внеклеточного кальция в миоциты, что вызывает расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки и расширение сосудов. Результат − снижение общего периферического сопротивления и падение артериального давления.        

Задача 22. При обследовании пациента врач выслушивает тоны сердца. Его заключение: тоны ритмичные, шумов нет. Какие тоны прослушиваются при аускультации? Объясните механизм их образования.

Ответ: Тоны сердца – звуки, возникающие при его работе. В норме различают четыре тона. При аускультации выслушиваются два тона: систолический (Й тон) и диастолический (ЙЙ тон).

В образовании I тона участвуют 3 компонента: 1) клапанный – образуется при захлопывании створок предсердно-желудочковых клапанов в начале фазы изоволюметрического сокращения; 2) мышечный − обусловлен сокращением миокарда желудочков в эту же фазу; 3) сосудистый – связан с колебаниями стенок восходящей части аорты и легочного ствола в начале периода изгнания.

В образовании II тона участвуют 2 механизма: 1) клапанный – образуется за счет колебаний закрывающихся клапанов аорты и легочного ствола, возникающих в самом начале диастолы; 2) сосудистый − связан с непродолжительными колебаниями стенок этих сосудов.

I тон более глухой, протяжный и низкий. ЙЙ тон − высокий и короткий.

III тон обусловлен колебаниями стенок желудочков, возникающими в начале фазы их быстрого наполнения кровью во время диастолы.

IV тон имеет два компонента. Первый возникает при сокращении миокарда предсердий, второй − в начале расслабления предсердий и падении давления в них.

III и IV тоны более тихие, чем I и ЙЙ, поэтому не слышны при аускультации. Регистрируются при фонокардиографии – графической записи звуков, возникающих в сердце. Микрофон воспринимает звуковые колебания, которые распространяются через ткани грудной стенки.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Задача 23. Участковый терапевт получил результат общего анализа крови мужчины, не страдающего инфекционной патологией: количество эритроцитов 5,0Ч1012/л, лейкоцитов 10Ч109/л, уровень гемоглобина 137 г/л, СОЭ 4 мм/час. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 55%, юные − 0%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%. Выяснилось, что перед исследованием пациент позавтракал. Интерпретируйте полученный анализ крови.

Ответ: В данном анализе все показатели соответствуют нормальным значениям (в норме количество эритроцитов у мужчин 4,5-5,0Ч1012/л, у женщин 3,9-4,5Ч1012/л; уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л; СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час; лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 1-4%, сегментоядерные лейкоциты – 45-65%, юные − 0-0,5%, эозинофилы – 2-5%, базофилы – 0,5-1%, лимфоциты – 20-35%, моноциты – 6-8%). Незначительно повышено количество лейкоцитов (в норме 4-9Ч109/л). Так как сдвига лейкоцитарной формулы нет, это так называемый физиологический лейкоцитоз, который связан с раздепонированием крови после приема пищи. Физиологические лейкоцитозы также наблюдаются после физической и эмоциональной нагрузки. Поэтому кровь на анализ необходимо забирать утром, натощак, в состоянии физического и психического покоя.

Задача 24. Известно, что если в течение 3 часов после закупорки сосуда тромбом  ввести внутривенно стрептокиназу, то в 80% случаев возможно избежать тяжелых последствий и восстановить проходимость сосуда. Объясните, с физиологической точки зрения, с чем связан данный эффект.

Ответ: Фибринолиз – процесс растворения фибринового тромба до растворимых пептидов и аминокислот. Его физиологическое значение заключается в восстановлении просвета сосуда (реканализации). Процесс осуществляется плазмином – протеолитическим ферментом, расщепляющим фибрин. В плазме крови содержится неактивная форма фермента – плазминоген. Стрептокиназа действует на проактиватор плазминогена крови и переводит его в активатор, превращающий плазминоген в плазмин. Является одним из самых сильных тромболитических лекарственных средств.

Задача 25. В послеоперационном периоде пожилому пациенту был назначен гепарин. В чем заключается его физиологическая роль? С какой целью был назначен данный препарат?

Ответ: Гепарин является естественным антикоагулянтом. Реализует свою активность на всех стадиях процесса свертывания крови, главным образом, действуя через активацию антитромбина III. В результате последний приобретает способность инактивировать многие плазменные факторы гемокоагуляции (II, IX, X, XI, XII). Гепарин также препятствует агрегации тромбоцитов, что ограничивает высвобождение пластиночных факторов свертывания. Данному пациенту гепарин был назначен для профилактики образования тромбов, поскольку пациент пожилой и его физическая активность снижена.

Задача 26. В малых дозах аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися повышением свертываемости крови. В чем физиологическая целесообразность такого назначения?

Ответ: Необратимая агрегация тромбоцитов стимулируется тромбоксаном А2, который высвобождается из разрушенных тромбоцитов. Аспирин оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие, так как является неспецифическим блокатором циклооксигеназ. Циклооксигеназа 1 типа уменьшает содержание тромбоксана А2 в тромбоцитах. Поэтому аспирин является антиагрегантом − препятствует образованию тромбов. Назначается для профилактики тромбообразования.

Задача 27. В клинику поступил пациент 58 лет с жалобами на приступы удушья, развивающиеся внезапно, чаще ночью. Дыхание свистящее, при аускультации жесткое. Выдох затруднён. Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 125 г/л, количество эритроцитов 4,5Ч1012/л, лейкоцитов 12Ч109/л. Лейкоцитарная формула: палочкоядерные лейкоциты – 3%, сегментоядерные лейкоциты – 40%, юные − 1%, эозинофилы – 16%, базофилы – 10%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%.  Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны  у данного пациента?

Ответ: У пациента лейкоцитоз, эозинофилия, базофилия  (в норме количество лейкоцитов в крови 4-9Ч109 в литре, эозинофилов 2-5%, базофилов 0,5-1%). Лейкоцитоз свидетельствует о воспалительной реакции. Повышение процента эозинофилов и базофилов указывает на аллергическую природу заболевания. У данного пациента − патология органов дыхания (бронхиальная астма). Для более точной диагностики необходимы пикфлоурометрия (исследование максимальной объемной скорости форсированного выдоха) и рентгенологическое исследование грудной клетки.

Задача 28.  В поликлинику обратился пациент С., 34 лет, с жалобами на слабость, насморк, сухой кашель, головную боль. Заболел 2 дня назад остро. Подчелюстные лимфоузлы несколько увеличены. Температура тела 37,8°С. Результат общего анализа крови: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3Ч1012/л, лейкоцитов 9Ч109/л, СОЭ 18 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 40%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%,  лимфоциты – 45%, моноциты – 13%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны у данного пациента? Следует ли назначать ему антибиотики?

Ответ: У пациента несколько увеличена скорость оседания эритроцитов (в норме СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час). Это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. В лейкоцитарной формуле повышен процент незернистых лейкоцитов − моноцитов и лимфоцитов (в норме моноцитов 6-8%, лимфоцитов 20-35%). Увеличение количества только незернистых форм лейкоцитов свидетельствует о вирусной природе патологии. Поэтому антибиотики в данном случае не показаны.

Задача 29. У пациента жалобы на слабость, влажный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 39,0°С. В общем анализе крови обнаружено: уровень гемоглобина 131 г/л, количество эритроцитов 4,3Ч1012/л, количество лейкоцитов 18Ч109/л, СОЭ 23 мм/час. Лейкоцитарная формула: юные нейтрофилы − 11%, палочкоядерные нейтрофилы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%,  лимфоциты – 15%, моноциты – 4%. Оцените изменения со стороны крови. С чем они связаны?

Ответ: У пациента выраженный лейкоцитоз (в норме количество лейкоцитов 9Ч109/л), увеличение СОЭ (в норме СОЭ у мужчин 1-10 мм/час, у женщин 2-15 мм/час), процентного содержания юных и палочкоядерных нейтрофилов (в норме юных нейтрофилов 0-0,5%, палочкоядерных нейтрофилов 3-5%). Такие изменения могут быть оценены как сдвиг лейкоцитарной формулы влево – повышение количества незрелых форм нейтрофилов в периферической крови (палочкоядерных, юных и даже появление метамиелоцитов и миелоцитов). У данного пациента указанные изменения связаны с воспалительным процессом в органах дыхания.

Задача 30. В результате переливания крови реципиенту со ЙЙ (Ав) группой крови по системе АВО крови донора ЙЙЙ (Вб) группы у него развилась острая почечная недостаточность. С чем это связано?

Ответ: Вторая и третья группы крови по системе АВО являются несовместимыми, поскольку взаимодействие агглютиногена А и агглютинина б приведет к агглютинации (склеиванию) эритроцитов и их гемолизу (процессу разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму). В настоящее время принято переливать только одногруппную (по системам АВО и резус) кровь. В исключительных случаях (при жизненных показаниях, при невозможности определить группу крови пациента) или при отсутствии одногруппной донорской крови допускается использование крови универсального донора (0(бв) группы по системе АВО) в количестве до 500 мл.