Общая физиология возбудимых тканей (стр. 4 )

У данного пациента будет наблюдаться гемоглобинурия (наличие гемоглобина в моче) и гемоглобинемия (повышением содержания свободного гемоглобина в крови). Это связано с внутрисосудистым гемолизом. Нарушение фильтрационной способности почек приведет к острой почечной недостаточности.

Задача 31. Пациент обратился с жалобами на отеки нижних конечностей. Накануне съел большое количество соленой рыбы. С чем связано появление отеков?

Ответ: После употребления соленой пищи будет увеличиваться осмотическое давление крови (в норме 7,3 атм, создается всеми растворенными в плазме веществами, основной вклад вносят молекулы NaCl, число которых в единице объема наиболее велико из-за их малых размеров). Это воспринимается осморецепторами (как периферическими, так и центральными). Импульсы от них поступают в нервный центр, регулирующий водно-солевой баланс. От него импульсы передаются к исполнительным органам. В первую очередь, изменяется работа почек − уменьшается диурез. Человек начнет испытывать жажду, увеличится прием воды, что приведет к  увеличению объема циркулирующей крови и артериального давления, появлению отеков. Поэтому людям, страдающим артериальной гипертензией и заболеваниями почек, нельзя злоупотреблять соленой пищей. Суточный прием соли не должен превышать 5 граммов.

Задача 32. Резус-положительная женщина вынашивает резус-отрицательный плод. Существует ли угроза выкидыша?

Ответ: Резус-фактор – это система резус антигенов, которые находятся на поверхности эритроцитов. Если резус-фактор присутствует, то кровь резус-положительная (Rh+), если его нет – резус-отрицательная (Rh−). Если во время беременности в организм женщины с резус-отрицательной кровью попадут резус-положительные эритроциты плода, то в ответ на чужеродные антигены начнут вырабатываться антитела. Во время первой беременности их вырабатывается мало, и ребёнок рождается здоровым. Последующие беременности приводят к усиленному образованию антител, которые способны проникать через гематоплацентарный барьер в кровоток ребёнка и связываться с его резус-положительными эритроцитами. Это приводит к разрушению последних. В результате гемолиза развивается анемия плода, приводящая к гипоксии и ацидозу. Уменьшение синтеза белков в печени, страдающей в этих условиях, приводит к гипопротеинемии. Вследствие снижения онкотического давления крови возникают отеки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведет также к компенсаторному ускорению образования эритроцитов и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) – в печени и селезенке.

В приведенном случае угроза плоду отсутствует, так как в эритроцитах его крови нет резус-антигенов.

Задача 33. Известно, что в инфекционном отделении пациентам с признаками интоксикации проводят массивную инфузионную терапию кристаллоидными заменителями крови. Объясните, с физиологической точки зрения, цель данного назначения.

Ответ: Кровезамещающие жидкости (кровезаменители, плазмозамещающие растворы) – растворы для парэнтерального введения, применяемые с целью восполнения объема циркулирующей крови и удаления из организма токсических веществ, а также с целью парентерального питания (например, при невозможности приема пищи после ожога пищевода, операций и пр.). Введение кровезамещающих жидкостей возможно без учета групповой принадлежности крови больного. Их делят на кристаллоидные растворы и коллоидные растворы.

Компоненты кристаллоидных растворов: солевых (физраствор – моносолевой, растворы Рингера, Рингера-Локка – полисолевые) и комплексных (содержат комплексы солей и углеводов) обладают более низкой молекулярной массой по сравнению с компонентами коллоидных, поэтому быстро выводятся из кровяного русла. Их показано вводить при необходимости срочного восполнения объема жидкости в организме –обезвоживании, острой кровопотере, а также при интоксикации.

Коллоидные растворы содержат гидроксиэтилкрахмал или декстраны. Обладают высоким молекулярным весом и медленно выводятся из кровяного русла, поэтому длительное время поддерживают артериальное давление. Их показано применять при шоке, кровопотере, ожогах, а также при лечении патологических процессов, сопровождающихся обезвоживанием организма.

ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Задача 34. При сахарном диабете сродство гемоглобина к кислороду повышается. Как это влияет на отдачу кислорода тканям? К каким осложнениям это может привести?

Ответ: При увеличении сродства гемоглобина к кислороду уменьшается его отдача тканям, что может привести к гипоксии (снижению содержания кислорода в тканях) и нарушению их функции.

Факторы, влияющие на сродство гемоглобина к кислороду:

напряжение кислорода в крови – при его увеличении сродство гемоглобина к кислороду увеличивается; напряжение углекислого газа в крови – при его увеличении сродство гемоглобина к кислороду уменьшается; рН крови – при его увеличении (алкалоз) сродство гемоглобина к кислороду повышается, при уменьшении (ацидоз) – снижается. температура тела – при ее повышении сродство гемоглобина к кислороду уменьшается, при снижении – возрастает. 2,3–дифосфоглицерат (2,3−ДФГ) (органический фосфат) − снижает сродство гемоглобина к кислороду, облегчая тем самым его отдачу тканям.

У горцев, постоянно испытывающих кислородное голодание из-за низкого парциального давления кислорода, образование 2,3-ДФГ увеличивается, благодаря чему ткани получают больше кислорода за счет уменьшения сродства к нему гемоглобина. Содержание этого вещества также увеличивается у женщин во время беременности, что способствует отдаче кислорода тканям плода. 

Таким образом, сродство гемоглобина к кислороду определяет степень насыщения тканей кислородом: чем больше сродство гемоглобина к кислороду, тем меньше кислорода получают ткани.        

Задача 35. У пациента с дыхательной недостаточностью обнаружено сниженное содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах. Сердечный выброс в покое 7,0 л/мин. Чем это объясняется?

Ответ: 2,3-ДФГ образует с восстановленным гемоглобином комплекс, резистентный к оксигенации, вследствие чего снижает сродство гемоглобина к кислороду, облегчая тем самым его переход в ткани. При уменьшении уровня 2,3-ДФГ в эритроцитах сродство гемоглобина к кислороду увеличивается, а отдача кислорода тканям ухудшается. Возникает гипоксия, что приводит к увеличению частоты и силы сердечных сокращений и, следовательно, к увеличению сердечного выброса.

Задача 36. При профилактическом осмотре практически здорового человека установлено, что частота дыхания составляет 18 в 1 минуту, дыхательный объем 450 мл. Рассчитайте величину легочной и альвеолярной вентиляции.

Ответ: Легочная вентиляция характеризуется минутным объемом дыхания (МОД), т. е. количеством воздуха, вентилируемым за 1 минуту. Рассчитывается по формуле

МОД=ДОЧЧД

где ДО − дыхательный объем, ЧД − частота дыхания. У данного обследуемого МОД = 450Ч18=8,1 л/мин.

Альвеолярная вентиляция (АВ) отличается от легочной на величину вентиляции мертвого пространства (МП), имеющего в норме объем 150 мл. АВ=(ДО-МП)ЧЧД. Следовательно, в данном случае АВ=(450-150)Ч18=5,4 л/мин.

Задача 37. При проведении исследования функционального состояния органов дыхания у мужчины 55 лет оказалось, что жизненная емкость легких равна 3 л, индекс Тиффно 50%, максимальная объемная скорость потока воздуха на вдохе 6 л/сек, на выдохе 4,5 л/сек. Известно, что мужчина курит около 20 лет. Жалобы на мучительный кашель по утрам с трудноотделяемой мокротой. Прокомментируйте результаты обследования. Предположите, что послужило причиной указанных нарушений. Почему кашель возникает по утрам?

Ответ: Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха. Является одним из основных показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания, широко используемым в медицине. Должная величина жизненной емкости легких рассчитывается по формуле

ЖЕЛ=2,5Чрост (м)

Зависит от пола, возраста, степени тренированности, состояния органов дыхания. У данного пациента ЖЕЛ снижена.

Индекс Тиффно – соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной ЖЕЛ (ее определяют в условиях максимально быстрого глубокого выдоха). По его изменению определяют степень бронхиальной обструкции (сужения): норма – 70 %, I степень обструкции – 69-50 %, II степень – 49-35 %, III степень – менее 35 %. У пациента индекс Тиффно ниже нормы.

Объемная скорость потока воздуха (определяется пневмотахометрией) на вдохе и на выдохе должна быть примерно одинаковой. У данного пациента на выдохе этот показатель ниже, чем на вдохе. Это говорит о том, что, у него, возможно, обструктивное заболевание бронхов. Однако, необходимо дополнительное обследование (в частности, рентгенография грудной клетки), чтобы исключить другие заболевания легких.

Мучительный кашель в утренние часы связан с тем, что ночью преобладает тонус парасимпатического отдела автономной нервной системы, что приводит к сужению бронхов и накоплению мокроты.

Задача 38. При отравлении угарным газом человек почувствовал слабость, головокружение. Частота сердечных сокращений 109 ударов в минуту. Дыхание частое, глубокое, 28 дыханий в минуту. Почему возникли такие симптомы?

Ответ: Угарный газ, проникая в кровь, соединяется с гемоглобином. Образующийся карбоксигемоглобин диссоциирует значительно медленнее, чем оксигемоглобин, и не способен переносить кислород. Вследствие этого наступает кислородное голодание тканей, к которому наиболее чувствительна нервная система. Для восстановления кислородного обеспечения тканей при легком отравлении человек рефлекторно начинает глубоко и часто дышать, повышается частота сердечных сокращений. При тяжелом отравлении угарным газом происходит угнетение дыхания с последующей потерей сознания. Помощь − вдыхание чистого кислорода.

Задача 39. При подъеме в горы у человека появилось незначительное головокружение, учащение дыхания. Объясните механизм данных изменений. Какие компенсаторные процессы развиваются?

Ответ: С увеличением высоты над уровнем моря падают барометрическое давление и парциальное давление О2 (гипоксия). Недостаток О2 в крови стимулирует периферические (артериальные) хеморецепторы, что приводит к возбуждению нейронов дыхательного центра и увеличению частоты дыхания. Это приводит к выведению из организма СО2 и развитию дыхательного алкалоза. Гипоксия увеличивает выработку эритропоэтина, прежде всего в почках, что приводит к стимуляции эритропоэза.