г. ХXXXX | “ | хх | ” | ххххх | 20 | хх | г. |
(место составления акта) | (дата составления акта) | ||||||
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития юридического лица
№ | xx |
“ | хх | ” | ххххх | 20 | хх | г. по адресу: | xxxxxxx, г. ХXXXX, ул. ХXXXXX, д. xx |
(место проведения проверки) |
На основании: приказа руководителя Росздравнадзора от хх. хх. хххх №х «О проведении плановой
проверки медицинской организации, проводящей клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения»
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: Государственного учреждения здравоохранения «ХХХХХ
№xx» (ГУЗ «ХХХХХ №xx»)
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: 3 рабочих дня (хх. хх. хххх-хх. хх. хххх)
Акт составлен: Росздравнадзором
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) Ф. И.О., главный врач ГУЗ «ХХХХХ №хх»
Е
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:
проверка проводилась в соответствии с планом работы Росздравнадзора на хххх г.; номер проверки в сводном плане проверок субъектов предпринимательства Генеральной прокуратуры
Российской Федерации ххххххх
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившие проверку: Ф. И.О. - заместитель начальника отдела контроля клинических
исследований Управления организации государственного контроля качества медицинской продукции Росздравнадзора; Ф. И.О. - главный специалист-эксперт отдела контроля клинических
исследований Управления организации государственного контроля качества медицинской продукции Росздравнадзора
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: Ф. И.О., зав. отделением №х ГУЗ «ХХХХХ №хх»
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
- В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
- нарушений не выявлено нарушений правил клинической практики не выявлено
Деятельность учреждения здравоохранения (организации) по проведению клинических (доклинических) исследований лекарственных средств соответствует требованиям действующего законодательства и положениям правил клинической (доклинической) практики.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, |
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, |
Прилагаемые документы: -
Подписи лиц, проводивших проверку: Ф. И.О.
Ф. И.О.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
Ф. И.О., главный врач
ГУЗ «ХХХХХ №хх»
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
“ | хх | ” | ххххх | 20 | хх | г. |
(подпись) |
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
