, к. м.н., и. о.доцента кафедры « ПМСП с курсом акушерства и гинекологии», , зав. ОРИТ ОКЦ, , зав. к/о №2 ОКЦ, , зав. к/о №1 ОКЦ
Кафедра ПМСП с курсом акушерства и гинекологии, ЮКГФА, ул. Альфараби №1, г. Шымкент, Республика Казахстан, e-mail:а*****@***ru
Областной кардиологический центр, ул. Байтурсынова №79А, г. Шымкент Республика Казахстан, e-mail:cardio_centr @mail. ru
ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В РАМКАХ ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Ключевые слова: инвазивная стратегия, острый коронарный синдром.
В Республике Казахстан по данным ВОЗ смертность от ишемической болезни сердца составляет 187,19 на 100 тыс. населения [1]. Областной кардиологический центр оказывает высокоспециализированную интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению ЮКО. Развитие высоко-технологичной медицинской помощи значительно влияет на смертность от острых форм ишемической болезни сердца[2,3].
Цель исследования:Изучить эффективность различных методов интервенционной стратегии в ведении пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в условиях Областного кардиологического центра (ОКЦ) г. Шымкент.
Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ 1648 случаев острого коронарного синдрома у пациентов, находившихся на стационарном лечении в ОКЦ. Из них исходом ОКС был инфаркт миокарда у 51 % больных и нестабильная стенокардия у 49% больных. ИМ с зубцом Q встречался в 47% случаев. Средний возраст пациентов составил 56,9 ± 3,1 года, мужчин было 69,3%, городских жителей – 57%. Основ-ная часть пациентов-55% была доставлена скорой медицинской помощью (СМП), 5,2% госпитализирована по самообращению. В связи с внедрением в практику алгоритмов ведения больных с ОКС увеличилось количество больных переведенных с районов по маршруту-30,3%. По направлению из консультативно-диагностической поликлиники (КДП) ОКЦ поступило 6% больных. Минуя приемный покой поступило 33% больных. После начала ангинозного приступа до 1 часа поступило 1,6 % больных, 9% пациентов было госпитализировано до 2 часов от начала симптомов, до 3 часов-12,2% больных, большая часть-22,5% были доставлены до 6 часов от индексных событий, 19 % доставлены до 12 часов, 35,7%- случаи поздней госпитализации после 12 часов. 64,3% пациентов по временным интервалам соответство-вали стратегии первичного чрескожного коронарного вмешательства. Балонная ангиопластика (БАП) выполнена у 0,6% больных. 130 пациентам, поступившим в ОРИТ ОКЦ проводилась ТЛТ. 104 больным ТЛТ проводилась на этапе СМП. В качестве тромболитического препарата использовали Альтеплазу (Актилизе).
Результаты и обсуждение: Всего 1246 больным с ОКС и острым инфарктом проведена инвазивная стратегия, с целью достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии. Из них первичное ЧКВ у 210 (15,3 %), в 72 (5,2%) случаях – неотложное ЧКВ, у 57 (4,1%) избирательное ЧКВ. Фармакоинвазивная стратегия проводилась у 140 (10%) больных, срочная инвазивная стратегия у 30 больных (2,2%), ранняя инвазивная стратегия у 391 (28,4%) больного, поздняя инвазивная стратегия у 150 (10,6%) больных. 55 больным, поступившим в состоянии кардиогенного шока (КШ), было проведено первичное ЧКВ с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Ангиопластику и стентирование при первичном ЧКВ проводили в инфаркт-связанной артерии (ИСА). Инфаркт-связанными коронарными артериями были: чаще передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) – в 34,4%, правая коронарная артерия (ПКА) – в 22,9% и огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии в 22,9%. В результате первичного ЧКВ в ИСА кровоток TIMI III был достигнут в 98% случаев. Категория больных с трансмуральным ИМ клинически была наиболее тяжелой: у 25 % пациентов отмечалась нестабильная гемодинамика, из них СН по Killip II (Сердечная астма) у 9%, СН по Killip III (Отек легких) у 7%, СН по Killip IV (Кардиогенный шок) у 9%, жизнеугрожающие нарушения ритма в виде желудочковой тахикардии у 3% больных, фибрилляции желудочков также у 3% больных. Острая аневризма левого желудочка развилась у 4,2 % больных. Формирование тромба в полости сердца было у 6 пациентов. В группе пациентов, которым провели первичное ЧКВ, кровотечений, инсультов не было, в основном все процедуры были завершены успешно. В группе с фармакоинвазивным подходом, в частности, в группе спасительного ЧКВ в 2 случаях (0,16%) имел место тромбоз стента с повторным ИМ, что потребовало экстренной повторной КАГ. Летальность от инфаркта миокарда при сравнительном анализе за три года составляла: в 2013 г.- 4,6%; в 2014 г. – 4,1%; в 2015 г. – 4,3%. До внедрения стратегии первичного ЧКВ с использованием концепции фармакоинвазивной стратегии лечения летальность от инфаркта миокарда с зубцом Q была значительно выше и составляло 15-17%. Снижение летальности от инфаркта миокарда в нашем исследовании является показателем эффективности инвазивной стратегии и если учесть, что первичное ЧКВ часто проводилась наиболее тяжелым больным с нестабильной гемодинамикой и с жизнеугрожающими состояниями как отек легких, кардиогенный шок, жизнеугрожающие нарушения ритма. Причиной летальных случаев больше, чем у половины пациентов был ареактивный кардиогенный шок. До применения первичного ЧКВ смертность среди этих пациентов достигала до 95 %. Применение реперфузионного лечения, внедрение программы, в результате которой впервые за последние годы была проведена масштабная реорганизация кардиологической службы привело к тому, что частота реперфузионного лечения выросла, и оно стало доступно для большинства жителей Южного региона. В то же время, несмотря на высокоразвитую кардиологическую инфраструкту, достижение контрольных временных параметров еще остается проблематичным, что часто объясняется географическими условиями, отдаленностью сельских районов. Тромболизис успешно в наших исследованиях происходил у 56% больных с ОКСспST, в остальных случаях сохранялся остаточный стеноз сосуда и требовалась дополнительная реваскуляризация. С помощью чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) коронарная реперфузия достигалась в 98% случаев и в ходе вмешательства устранялся стеноз.
Таким образом, наши исследования, проведенные на клинически тяжелом контингенте больных, подтведили эффективность и достаточную безопасность инвазивной стратегии – первичного ЧКВ.
Выводы:
Эффективным и безопасным методом в лечении пациентов с ИМ является первичное ЧКВ. Первичное ЧКВ особенно показан больным с жизнеугрожающими состояниями: кардиогенным шоком, отеком легких, жизнеугрожающими нарушениями ритма. Догоспитальный фибринолиз с последующим ЧКВ остается разумной альтернативой первичному ЧКВ, когда ЧКВ будет отложено более, чем на один час.Список литературы
Острый коронарный синдром:современные аспекты диагностики и лечения.- Астана.-2014.-127с. 2013 ACCF/ AHA Guidelines for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013; 61: 485-510. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction on patients presenting with ST-segment elevation. // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (20). P. 2396-2407.