Акционерное общество «Национальная товарная биржа» (АО НТБ)
Средний Кисловский пер., д. 1/13, стр. 4, офис 516, г. Москва, Россия, 125009
От ________________________________________
Адрес ______________________________________
___________________________________________
Контактные данные __________________________
___________________________________________
Настоящим я, _____________________________________, паспорт: серия ________
(ФИО, год рождения)
номер _________ (далее – Заявитель), являющийся/являвшийся клиентом участника торгов АО НТБ - ________________________________ ИНН____________, в отношении которого:
(наименование участника торгов)
- Отозвана/аннулирована лицензия на осуществление деятельности на финансовом рынке, введена процедура банкротства,
прошу предоставить выписку из реестра договоров о договорах, заключенных __________________________________ в интересах Заявителя в дату/период1 __________.
(наименование участника торгов)
Приложение:
Копия документа, удостоверяющего личность. Копия страницы паспорта гражданина Российской Федерации с отметкой о ранее выданном паспорте (в случае если заключения договора о брокерском обслуживании был получен новый паспорт гражданина Российской Федерации). Копия договора о брокерском обслуживании/договора доверительного управления.Подпись Заявителя, расшифровка подписи (полностью ФИО Заявителя)
«___» ________________ ______ г.
1 Период не должен превышать пяти лет до дня получения организатором торговли данного заявления.
Сведения могут быть предоставлены организатором торговли только в случае, если заявление подано не позднее пяти лет со дня аннулирования (отзыва) лицензий на осуществление деятельности на финансовом рынке у участника торгов, клиентом которого являлся Заявитель, и (или) введения в отношении такого участника торгов одной из процедур банкротства (абзац третий подпункта 2.5.2 пункта 2.5 Положения о деятельности по проведению организованных торгов (утв. Банком России 17.10.2014 N 437-П))
