Дифференциальная диагностика суставного синдрома (стр. 3 )

Тактика врача общей практики

Диагностика в ревматологии, как и в любой другой клинической дисциплине, основывается на анализе всего комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Однако зачастую в арсенале семейного врача нет оснащенной современными методиками лаборатории и возможности проведения необходимых рентгенологических исследований. Поэтому именно первичный этап диагностического поиска приобретает столь важное значение. И первым шагом в правильной интерпретации суставного синдрома является тщательный опрос и осмотр больного. Здесь необходимо умение «активно» выявлять жалобы и симптомы, группировать их в синдромы, формировать последующую программу лабораторных и инструментальных методов обследования. Врачу общей практики следует помнить, что отдельные нозологические формы имеют определенные особенности суставного синдрома. Так, при первичном осмотре пациента необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Пол, возраст, профессия, образ жизни пациента. Суточная динамика болевого синдрома. Распространенность (моноартрит, полиартрит) и локализация (крупные и/или мелкие), симметричность поражения суставов. Предшествующие состояния (перенесенные инфекция, травма, прием лекарств, гастрономические излишества, наличие увеита, иридоциклита). Общее состояниe кожи, ногтей (признаки псориаза), ушных раковин (наличие тофусов), признаки нарушенного обмена веществ, гипотиреоза, климактерического синдрома и т. д.

ПОЛ, ВОЗРАСТ, ПРОФЕССИЯ, ОБРАЗ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

По мнению многих авторов, среди основных гендерных различий выделяют следующие особенности. Лица мужского пола, согласно статистике, более подвержены заболеванию подагрой (соотношение мужчин и женщин по данным разных авторов составляет 2—7:1), реактивными артритами, ассоциированными с урогенитальной инфекцией. Периферической формой анкилозирующего спондилоартрита мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины. Для женщин более часта встречаемость ревматоидного артрита, артрита при системных заболеваниях соединительной ткани, полиостеоартроза, дисгормональных артропатий. Псориатический артрит чаще дебютирует в возрасте

от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. При развитии артрита в молодом возрасте следует в первую очередь обратить внимание на наличие в анамнезе инфекций (тонзилогенных, урогенитальных). В то же время пик заболеваемости ревматоидным артритом приходится на женщин в возрасте 40—50 лет. Женщины болеют ревматоидным артритом значительно чаще, чем мужчины (по обобщенным статистическим данным — в 3—5 раз). При обращении к врачу лиц пожилого возраста с суставным синдромом в первую очередь необходимо исключать дегенеративное поражение суставов —полиостеоартроз, частота которого резко увеличивается с возрастом. Так, рентгенологические проявления полиостеоартроза имеют место у 100 % лиц старше 75 лет, в то время как клинические проявления болезни могут отсутствовать. Необходимо помнить о таком участившемся в последние годы заболевании, как ревматическая полимиалгия. Данная патология также поражает людей только во второй половине жизни, характеризуется сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении кортикостероидов в небольших дозах. Профессия и образ жизни могут косвенно влиять на предрасположенность к различным видам

болезней суставов. По и данным некоторых авторов, водители колесного транспорта более подвержены заболеванию анкилозирующим спондилоартритом, а ревматоидный артрит чаще встречается у лиц, занятых физическим трудом, нередко подверженных переохлаждению и другим неблагоприятным факторам внешней среды. Гиподинамия, избыточный вес, гастрономические излишества, ведущие к метаболическим нарушениям, могут сочетаться с подагрой и остеоартрозом. У больных подагрой частота метаболического синдрома достигает 70 %, а степень гиперурикемии нарастает в связи с увеличением выраженности его отдельных признаков, например, избытка веса. У больных подагрой без метаболического синдрома уровень гиперурикемии достоверно ниже, чем при его наличии. Ожирение может также являться независимым фактором риска раннего развития и быстрого прогрессирования остеоартроза.

СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Важным этапом в дифференциальной диагностике суставного синдрома является анализ зависимости интенсивности боли от времени суток и физической нагрузки. И здесь необходимо учитывать, какой именно («воспалительный» или «дегенеративный», механический) характер боли преобладает у пациента. Большинство заболеваний суставов можно условно разделить на две группы: воспалительные (артриты) и невоспалительные (артрозы). При артритах воспаление максимально выражено в наиболее васкуляризированной части сустава — синовиальной оболочке, при отсутствии лечения процесс переходит на хрящ. При артрозах дегенеративные изменения начинаются с хряща, а синовиальная оболочка вовлекается в патологический процесс вторично в виде реактивного синовиита. Основным различием «механических» и «воспалительных» болей является их изменение по отношению к периодам покоя и нагрузки суставов. «Механические» боли, характерные для артрозов, появляются или усиливаются после нагрузки и уменьшаются или исчезают после периодов отдыха, а у «воспалительных» болей, характерных для артритов, противоположный ритм. Примерами такого рода артритов могут служить реактивный, ревматоидный, подагрический и псориатический артриты. Боли при артритах больше беспокоят больных в утреннее время, после ночного сна, уменьшаются или проходят после разминки, к вечеру. Однако необходимо акцентировать внимание на разницу между утренней скованностью, характерной для артритов, и так называемыми «стартовыми» болями, то есть кратковременными болями при начале движения больного артрозом, находившегося в состоянии покоя вне зависимости от времени суток. Утренняя скованность — хоть и субъективный, но очень ценный диагностический симптом, свойственный всем артритам, особенно ревматоидному. Однако, следует отметить, что не все больные правильно понимают, что такое утренняя скованность. Некоторые больные принимают за нее ограничение подвижности суставов, «стартовые» боли первых движений при остеоартрозе. Потому роль врача в активном выявлении жалоб больного велика. Выявлению данного симптома помогают уточняющие вопросы: «Утром после пробуждения движения в суставах более ограничены и затруднены, чем днем или вечером?»; «Какое время после пробуждения Вы чувствуете боли и затруднение движений»; «Утром Вы чувствуете себя особенно плохо, есть чувство одеревеневших, налитых рук, можете ли Вы сжать пальцы в кулак после пробуждения?». Больные зачастую достаточно характерно описывают свое состояние: «По утрам с большим трудом и только после приема лекарств и/или разминки пальцы приобретают чувствительность и сжатие в кулак становится возможным». Продолжительность утренней скованности при ревматоидном артрите, как правило, более 30 мин, и временные градации утренней скованности в совокупности с другими симптомами могут быть использованы для определения степени активности ревматоидного артрита: до 1 ч — I степень, до полудня — II степень, позже 12 ч дня —III степень активности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (МОНОАРТРИТ, ПОЛИАРТРИТ), ЛОКАЛИЗАЦИЯ (КРУПНЫЕ И/ИЛИ МЕЛКИЕ), СИММЕТРИЧНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ

Следующим этапом, при условии возникновения предположения об артрите, является анализ локализации поражения. Необходимо помнить, что особенности клинических проявлений зависят от стадии заболевания: при обнаружении начальных изменений постановка правильного диагноза может быть затруднена, необходимо динамическое наблюдение. При развертывании клинической картины проявления болезни наиболее типичны, при далеко зашедшем процессе диагноз можно поставить по отдельным типичным признакам.

Если у больного обнаружено осевое поражение всех трех суставов одного пальца с характерным «сосискообразным» изменением формы сустава из_за сливающейся отечности тканей или поражение дистальных межфаланговых суставов, то следует заподозрить псориатический артрит.

Псориатический артрит — тяжелый эрозивный артрит с хроническим прогрессирующим течением, нередким вовлечением в патологический процесс позвоночника, илиосакральных сочленений. Постановка диагноза не вызывает затруднений, если у пациента найдены псориатические кожные бляшки, имеются поражения ногтей в виде «наперстка», а также поперечная и продольная исчерченность помутневших ногтевых пластин. Нередко псориатические бляшки могут находиться в «скрытых» для больного местах (волосистая часть головы, ягодичные складки, пупочное кольцо). Поэтому, заподозрив по особенностям суставного синдрома псориатический артрит, врачу следует активно расспросить больного о кожных высыпаниях (особенно с шелушением), наличии псориаза у близких родственников и мотивировать себя к тщательному последующему осмотру возможных мест локализации бляшек. Вовлечение в патологический процесс новых суставов происходит по осевой линии и не симметрично.

Даже при симметричном поражении суставов (в отличие от ревматоидного артрита) их деформация отличается беспорядочностью: оси суставов хаотично направлены в разные стороны. При таком расположении пораженных суставов и отсутствии видимых бляшек их следует активно искать, особенно на коже головы. При иммунологическом обследовании ревматоидный фактор, как правило, не выявляется.

Начальные проявления заболевания в виде моноартрита часто наблюдаются после травмы. Анамнестические данные помогают быстро решить вопрос о нозологической принадлежности артрита, а проведение магнитнорезонансной томографии сустава — уточнить целостность внутрисуставных образований, связок, менисков, сухожилий.

Выявление острого моноартрита, особенно крупных суставов, требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными артритами специфической природы (туберкулезной, гонококковой). Необходимо целенаправленное проведение опроса с привлечением специалистов узкого профиля (фтизиатра, уролога и венеролога).

При асимметричном поражении крупных и средних суставов нижних конечностей и мелких суставов стоп можно заподозрить один из серонегативных артритов. Особенно если при этом имеются сопутствующие «воспалительные» боли в пояснично-крестцовом или грудном отделе позвоночника.