Дифференциальная диагностика суставного синдрома (стр. 4 )

В случае симметричного поражения проксимальных (в отличие от дистальных при псориазе) межфаланговых, пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов врач может предположить у больного ревматоидный артрит.

Чаще всего приходится решать вопрос об этиологии острого артрита у мужчин. Такие жалобы, как выраженная интенсивность боли и особенно внезапность появления среди полного здоровья, часто ночью боли в I плюснефаланговом суставе делает закономерным предположение о наличии у пациента подагрического артрита. Как показывает наш клинический опыт, большинство ошибок в диагностике подагры происходит, когда пациент

обращается на прием с артритом суставов другой локализации (голеностопного, коленного, суставов верхних конечностей). Помогают в постановке диагноза данные анамнеза, если пациент вспомнит, что подобный артрит был и ранее, но быстро (в течение 3—10 дней) заканчивался полным выздоровлением.

ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

При расспросе больного необходимо обращать внимание на факторы, предшествующие развитию артрита, поскольку некоторые из них могут

самостоятельно вызывать данную патологию.

При развитии артрита у молодых людей следует исключить наличие тонзилогенной инфекции (после перенесенной ангины, скарлатины, стрептококкового фарингита). Предварительный диагноз острой ревматической лихорадки возможен у подростков и молодых людей при мигрирующем характере поражения суставов, чаще крупных, проходящем спонтанно или с хорошим эффектом при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Суставной синдром сочетается с симптомокомплексом кардиального поражения (изменчивые шумы, симптомы клапанного поражения сердца). Характерно исчезновение артрита без остаточных изменений. Подтверждают диагноз повышение и последующая динамика уровня стрептококковых антител.

Риск заболевания ревматоидным артритом увеличивается в первые 3 месяца после родов или абортов, что объясняется повышением уровня пролактина в этот период. Пролактин связывается с рецепторами Т лимфоцитов и активирует клетки, которым отводится важнейшая роль в развитии ревматоидного артрита.

Предшествовать развитию приступа подагры может чрезмерное питание, особенно при употреблении дичи, мясных и жирных блюд, прием алкоголя, а также длительный прием мочегонных и комбинированных с мочегонными гипотензивных препаратов. Приступ подагры может быть спровоцирован оперативным вмешательством, длительной ходьбой, ношением тесной обуви.

При наличии у больного с суставным синдромом патологии глаз в виде увеита, иридоциклита, конъюнктивита; воспалительного процесса в мочеполовом тракте, энтероколита необходимо в первую очередь исключить анкилозирующий или реактивный спондилоартрит. Также следует уточнить у пациента наличие контакта с больными туберкулезом, возможного употребления в пищу молока и молочных продуктов от больных бруцеллезом коров. При выявлении указанных признаков врач должен помнить о возможности развития у пациента одного из серонегативных спондилоартритов (реактивного артрита, спондилоартрита при болезни Крона и язвенном колите).

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ КОЖИ, НОГТЕЙ, ПРИЗНАКИ НАРУШЕННОГО ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Безусловно важным моментом в дифференциальной диагностике суставного синдрома является тщательный общий осмотр и физикальное обследование больного, включающее оценку не только состояния суставов, но и состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, слизистых оболочек, аускультацию сердца и легких, пальпацию печени и селезенки.

Поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, безболезненные эрозии в полости рта) в сочетании с кератодермией подошвенной части стоп и ладоней и поражениями энтезисов в области пяток (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов) является диагностическими критериями реактивного артрита, ассоциированного с урогенитальной или кишечной инфекцией.

Следует помнить о трудностях диагностики хронической подагры, особенно формы, протекающей без повышения уровня мочевой кислоты. У ряда больных подагра может протекать без гиперурикемии, но в то же время выявление гиперурикемии не делает правомочным диагноз подагры без характерного синдрома поражения суставов. Основным диагностическим признаком хронической подагры являются тофусы. Тофусы представляют собой скопления солей мочевой кислоты в виде образований твердой консистенции размером от пшеничного зерна до грецкого ореха.

Характерной локализацией тофусов является раковина уха, область локтя, пальцы на уровне дистальных фаланг. Однако тофусы могут иметь самые разнообразные локализации, к примеру, в нашей клинической практике встречалось наличие их в области передней брюшной стенки.

Нередко причиной суставного синдрома служат заболевания внесуставных мягких тканей (скелетных мышц, сухожилий, связок, фасций, апоневрозов, синовиальных сумок и энтезисов) вследствие метаболических и эндокринных заболеваний. Важность диагностики данных заболеваний обусловлена их высокой распространенностью. В таких случаях необходимо тщательное обследование с привлечением смежных специалистов для исключения сахарного диабета, патологии щитовидной железы, гормональных нарушений климактерического периода и других заболеваний, способных вызвать болевые ощущения в суставах. Главной особенностью такого рода артралгий является отсутствие лабораторных и рентгенологических признаков патологии суставов. Лечение данной категории больных прежде всего направлено на терапию основного заболевания.

Отметим, что универсальных схем дифференциальной диагностики суставного синдрома не существует, однако от своевременной правильной интерпретации суставного синдрома будет в дальнейшем зависеть индивидуальная схема лечения больного. В случае с подагрическим артритом это коррекция метаболических нарушений и прием антигиперурикемической терапии, с реактивными артритами — этиотропная антибактериальная терапия, ревматоидным артритом — терапия базисными противовоспалительными препаратами, остеоартрозом — препаратами, содержащими хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. И чем ранее больному будет подобрана схема лечения и осуществлен переход от симптоматического лечения (купирования боли нестероидными противовоспалительными препаратами) к этиотропной и патогенетической терапии, тем больше вероятность избежать стойкой утраты трудоспособности, улучшить качество жизни пациента. Также это позволит предотвратить риск таких грозных осложнений, как поражение почек при подагре, развитие висцеритов при ревматоидном артрите, поражение клапанного аппарата сердца при анкилозирующем и других видах серонегативных спондилоартритов. Таким образом, учитывая все многообразие форм суставного синдрома, следует отметить, что в практике семейного врача первичный контакт с больным, тщательный сбор анамнеза, жалоб, прицельный физикальный осмотр приобретают особую важность, которую трудно переоценить. И правильная трактовка полученных на первичном этапе диагностического поиска данных позволит в последующем адекватно подобрать диагностические и лечебные схемы каждому конкретному больному, добиться успехов проводимой терапии.

Использованная литература

, , и др. Применение метформина (сиофора) у пациентов с подагрой и инсулинорезистентностью // Тер. архив. — 2005. —№12. — С. 44—48. // Умумий амалиёт врачлари учун маърузалар туплами // Тошкент, 2012. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. . — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2006. — 288 с. // Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. . — К.: МОРИОН, 2001. — 271 с. Ревматология: Национальное руководство / Под ред. , . — М.: ГЭОТАР_Медиа, 2008. — 720 с. Руководство по остеопорозу / Под ред. . — М.: БИНОМ, 2003. — 216 с. , , Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания): Руководство для врачей. — М.: «Медицина», 2004. — 640 с. Becker M. A. Clinical manifestations and diagnosis of gout // Up To Date. — 2004. — Vol. 13(1). Campion E. W., Glynn R. J., DeLabry L. O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and conseguences in the Normative Aging Study // Am. J. Med. — 1987. — Vol. 82. — P. 421. Felson D. T. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis // Epidemiol. Rev. — 1988. — Vоl. 10. — P. 1—28. Felson D. T., Zhang Y., Anthony J. M. et al. Weight loss reduced the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham study // Ann. Intern. Med. —1992. — Vol. 116. — P. 535—539. Khaodhiar L., McCowen K. C., Blackburn G. L. Obesity and comorbid conditions // Clin. Cornestone. — 1999. —Vol. 2. — P. 17—31. Kvien T. K., Glennaas A., Melby K. et al. Reactive arthritis: incidence, triggering agents and clinical presentation //J. Rheumatol. — 1994. — Vol. 21. — P. 115—122. Lawrence R. C., Helmick C. G., Arnett F. C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis Rheum. — 1998. —Vol. 41. — P. 778. Salvarani C., Lo Scocco G., Macchioni P. Prevalence of psoriatic arthritis in Italian psoriatic patiens // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22. — P. 1499—1503. Shbeeb M., Uramoto K. M., Gibson L. E. et al. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA,1982—1991 // Ibid. — 2000. — Vol. 27. — P. 1247. Zhand W., Doherty M., Leeb B. F., Alekseeva L. et al. EULAR evidence_based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT //Annals of Rheumatic Diseases. — 2009. — Vol. 68, N 1. —Р. 8—17. http://www. /archive/issue-207/article-233/ http://www. digest-for-ours. ru/article/?article_id=502 http://support-doctor. narod. ru/DDSS. htm http://old. /media/consilium/n5/192.shtml