ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ  (ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)

  Я, __________________________________________________________________________________________________________________,

находясь на лечении в , уполномочиваю

врача_________________________________________________________________

выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть):

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования, термометрию, тонометрию

4. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

5. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

6. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы.

7. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

8. Мануальную терапию, медицинский массаж, лечебную физкультуру.

10. _________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

  Мне  разъяснены  и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные  с дальнейшим  развитием  этого  заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).

  Мне  полностью  ясно,  что  во  время  указанной  манипуляции (процедуры)  или  после  нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).

  Я  уполномочиваю  врачей  выполнить  процедуру  или дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

  Я  удостоверяю,  что  текст моего информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент _____________________________________________________________________________________________________________

  (подпись пациента либо его доверенного лица (фамилия, имя, отчество)

Врач_________________________________________________________________________________________________________________

  подпись врача  (фамилия, имя, отчество)

  Дата _____________________________