Медицинское представление (стр. 2 )

Фамилия, имя ребенка ________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________

Школа ________________ класс _________________________________________________

Характеристика семьи ________________________________________________

1) Тип семьи ________________________________________________________

2) Характер взаимоотношений родителей с ребенком ______________________

3) Характер взаимоотношений родителей со школой ______________________

Отношение ребенка к учебной деятельности _______________________________

- мотивы учения ______________________________________________________

Трудности, испытываемые ребенком в школе ______________________________

__________________________________________________________________

Положение в классном коллективе:

- позиция учащегося ___________________________________________________________

- стиль общения с окружающими ________________________________________________

Самооценка ребенка __________________________________________________

Направленность интересов ____________________________________________

__________________________________________________________________

Социальный опыт ребенка ____________________________________________

__________________________________________________________________

В случае конфликтной ситуации в семье:

- причина возникновения конфликта ______________________________________________

- что, по мнению родителей, могло бы предотвратить конфликт _______________________

_____________________________________________________________________________

В случае конфликтной ситуации в школе:

- причина возникновения конфликта ______________________________________________

- какие действия предпринимались с целью выхода из конфликта со стороны:

родителей __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

педагогов ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

учащегося __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение ___________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Рекомендации _______________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Подпись социального педагога школы _________

Дата ___________________________________

  ДОГОВОР

Руководитель МБОУ «Шебалинская СОШ им. » ________________________________________ ________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) Подпись _______________/________________/ М. П.

Родители (законные представители) воспитанника ___________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (указать фамилию, имя, отчество ребёнка ) Отец _______________________________ (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные) ______________________________________________________ ____________________________________ Мать _______________________________ (указать фамилию, имя, отчество, паспортные данные) ____________________________________ ____________________________________ М. П.

Информирует родителей (законных представителей) воспитанника об условиях его психолого-медико-педагогического обследования и сопровождения специалистами ПМПк.

Выражают согласие (в случае несогласия договор не подписывается) на психолого-медико-педагогическое обследование и сопровождение воспитанника в соответствии с показаниями в рамках профессиональной компетенции и этики специалистов ПМПк.

Договор заключается между образовательным учреждением () и родителями (законными представителями) воспитанника образовательного учреждения и его обследовании на психолого-медико-педагогическом консилиуме и сопровождении.

  ДОГОВОР

Настоящим договором закрепляются следующие взаимные обязательства ПМПК МБОУ «Шебалинская СОШ им. »

^ ПМПк обязуется: 1. Направлять детей с отклонениями в развитии для обследования на ПМПК в следующих случаях: - при возникновении трудностей диагностики; - в спорных и конфликтных случаях; - при отсутствии в данном образовательном учреждении условий для оказания необходимой специализированной психолого-медико-педагогической помощи. 2. Информировать ПМПК соответствующего уровня: - о количестве детей в образовательном учреждении, нуждающихся в специализированной психолого-медико-педагогической помощи; - о характере отклонений в развитии детей, получающих специализированную психолого-медико-педагогическую помощь в рамках данного образовательного учреждения; - об эффективности реализации рекомендаций ПМПК.

^ ПМПК обязуется: 1. Проводить своевременное обследование детей с отклонениями в развитии по направлению ПМПк образовательного учреждения, территориально относящегося к данной ПМПК с последующим информированием ПМПк о результатах обследования. 2. Оказывать методическую помощь, обеспечивать обмен опытом между специалистами психолого-медико-педагогических консилиумов образовательных учреждений, территориально относящихся к данной ПМПК. 3. Осуществлять динамический контроль за эффективностью реализации рекомендаций по отношению к детям, прошедшим обследование на ПМПК, при необходимости вносить коррективы и рекомендации. 4. Информировать родителей о всех имеющихся в стране возможностях оказания психолого-медико-педагогической помощи (с опорой на имеющиеся в РФ базы данных) в соответствии с выявленными отклонениями в развитии и индивидуальными особенностями ребёнка.

Руководитель МБОУ ________________ / ____________________ /

Председатель ПМПК МБОУ «Шебалинская СОШ им. »

_________________ / ____________________ /

М. П.
« ____» _________________ 20 __ г.
Договор о взаимодействии психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) и психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк) МБОУ «Шебалинская СОШ им. »
  ^ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество ребёнка_____________________________________________________

2. Возраст __________________________________________________________________________

3. Домашний адрес __________________________________________________________________

4. Образовательное учреждение (группа) _______________________________________________

5. Краткий анамнез раннего речевого развития __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Речевое развитие ребёнка на момент обследования.

Устная речь:

Общее звучание речи ________________________________________________________________

Понимание речи __________________________________________________________________ Активный словарь ________________________________________________________________ Грамматический строй речи ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слоговая структура речи ___________________________________________________________ Звукопроизношение ______________________________________________________________ Фонематическое восприятие, звуковой анализ и синтез _____________________
_______________________________________________________________________

Связная речь ____________________________________________________________________ Темп и плавность речи (особенности речи, связанные с заиканием) ____________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Письменная речь:

Чтение _______________________________________________________________________ Письмо _______________________________________________________________________

Занятия с логопедом (занимался ли ребёнок с логопедом раньше, с какого времени, где именно, какова эффективность этих занятий) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение логопеда ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение, с которым ребёнок зачислен в логопедическую группу (логопедический пункт) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________«____» _________ 200 __ г. Учитель-логопед ________________ /_____________/

  МБОУ «Шебалинская СОШ им. »

  ^ КОЛЛЕГИАЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНСИЛИУМА

Фамилия, имя, отчество ребёнка _______________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________________

Возрастная группа ___________________________________________________________________

Дата обследования «_____» ____________________ 200 ___ г.

Общее заключение __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Результаты медицинского обследования: