АКТ
отбора проб (образцов) биологического и патологического
материала от животных
№ от «__» _________ 20__ г.
Наименование подразделения ведомства (представителя ведомства) уполномоченного органа _______________________________________________________________________
Наименование (хозяйства, фермы, двора, бригады, отары, гурта, табуна) _______________
_____________________________________________________________________________
Место отбора проб ____________________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) _________________________________________________________________
(Ф. И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа)
В присутствии ________________________________________________________________
(указать должность, Ф. И.О. представителя(ей) владельца животного(ых), юридического или Ф. И.О. физического лица)
В ЛДУ «Витебская облветлаборатория», адрес: ул. 11-ая Свердлова,15А, 210001, г. Витебск направляется _____ проб_________весом ____ от _______ в возрасте ________, количество животных в гурте _______ голов, принадлежащих ________________________
(наименование хозяйства, фермы
_____________________________________________________________________________
населенного пункта, района)
для ___________________ исследования на _______________________________________
(указать вид исследования, какое заболевание)
цель исследования ____________________________________________________________
Отбор проб произведен согласно:________________________________________________
Метод (ы) проведения исследований с заказчиком согласован(ы)_____________________
(дата, подпись ФИО)
Хозяйство, двор, бригада, отара, гурт, табун _______________________________________
(благополучное, неблагополучное, вакцинировано, указать вакцину, дату вакцинации)
Исследования проводятся первично, повторно (подчеркнуть)
Дата и результат предыдущих исследований, № экспертиз __________________________
Дата взятия проб (образцов) «__» _________ 20__ г.
Дата отправки проб (образцов) «__» __________ 20__ г.
Список животных, от которых взяты пробы (образцы) на исследования, прилагается на _____ листе (ах) в ___ экземпляре(ах).
Представитель(и) уполномоченного органа, осуществивший(ие) отбор проб(ы):
__________________ ____________________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Фамилия и инициалы)
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на исследования:
№ п/п | Сведения о владельце животного | Сведения о животном | Результат исследования |
Инв. № кличка | Пол | Возраст | |
_____________ _____________ ____________
(дата) (должность) (подпись)
