АКТ
отбора проб (образцов) биологического и патологического
материала №________
___ _________ _____
Наименование подразделения ведомства (представителя ведомства) уполномоченного органа _______________________________________________________________________________
Наименование (учреждения, фермы, населенного пункта, водоема и др.) _________________
________________________________________________________________________________
Место отбора проб _______________________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) ____________________________________________________________________
(Ф. И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа)
В присутствии __________________________________________________________________
(указать должность, Ф. И.О. представителя(ей) владельца животного(ых), юридического или Ф. И.О. физического лица)
В ЛДУ «Витебская облветлаборатория», адрес: ул. 11-ая Свердлова,15А, 210001, г. Витебск направляется _____ проб_________весом ____ от _______ в возрасте ________, количество животных в гурте _______ голов, принадлежащих ____________________________________
(наименование хозяйства, фермы
________________________________________________________________________________
населенного пункта, района)
для ___________________ исследования на __________________________________________
(указать вид исследования, какое заболевание)
цель исследования _______________________________________________________________
Отбор проб произведен согласно:___________________________________________________
Метод (ы) проведения исследований с заказчиком согласован(ы)________________________
(дата, подпись ФИО)
Хозяйство, двор, бригада, отара, гурт, табун _________________________________________
(благополучное, неблагополучное, вакцинировано, указать вакцину, дату вакцинации)
Исследования проводятся первично, повторно (подчеркнуть)
Дата и результат предыдущих исследований, № экспертиз _____________________________
Дата взятия проб (образцов) __ _________ 20__ .
Дата отправки проб (образцов) __ __________ 20__ .
Список животных, от которых взяты пробы (образцы) на исследования, прилагается на _____ листе (ах) в ___ экземпляре (ах).
Представитель (и) уполномоченного органа, осуществивший(ие) отбор проб(ы):
__________________ ____________________ _________________________
(Должность) (Подпись) (Фамилия и инициалы)
М. П.
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на исследования:
№ п/п | Сведения о владельце животного | Сведения о животном | Результат исследования |
Инв. № кличка | Пол | Возраст | |
_____________ _____________ ____________
(дата) (должность) (подпись)
