Анатомия сухожильных нитей правого предсердно-желудочкового клапана в сердце плода человека

(г. Екатеринбург, Россия)

Анатомия сухожильных нитей правого предсердно-желудочкового клапана в сердце плода человека

Iakimov A. A. (Yekaterinburg, Russia)

Anatomy of the right atrioventricular valvular tendinous cords in human fetal heart

Сухожильные нити или хорды (СХ) являются важнейшими элементами клапанного аппарата сердца, во многом определяющими внутрисердечную гемодинамику. Подробно изучена анатомия клапанных структур сердца, в том числе и СХ, в постнатальном периоде онтогенеза [1, 4, 7, 8], но исследования, посвящённые анатомии СХ в сердцах плодов, до настоящего времени единичны [5, 6]. Между тем, знание фетальной анатомии внутрисердечных структур актуально в связи с развитием интервенционной кардиологии и кардиохирургии плодного периода, необходимо для правильной трактовки данных ультразвукового исследования сердца и для дифференциальной диагностики крайних вариантов нормального строения сердца и его малых аномалий. По мере развития аддитивных технологий в биомедицине и биоинженерии потребность в данных о нормальной анатомии СХ будет лишь увеличиваться [2]. Цель исследования – дать анатомическую характеристику СХ правого предсердно-желудочкового клапана в нормальном (сформированном без пороков) сердце плода человека 17 – 28 недель развития.

Материалы и методы. Протокол исследования (№ 3 от 01.01.2001) был одобрен этическим комитетом Уральского государственного медицинского университета. Исследовали 80 препаратов сердца плодов человека мужского и женского пола 17 – 28 недель гестации. Материал был получен при рутинных аутопсиях плодов после спонтанных и медицинских абортов. К основным причинам прерывания беременности относилась соматическая патология матери, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжёлый гестоз. В исследование не включали препараты хотя бы при одном из следующих условий: а) диссоциированное развитие плодов при многоплодной беременности; б) врождённые пороки развития плода; в) задержка внутриутробного развития; г) аномалии развития сердца; д) повреждение препарата при вскрытии; д) деформация препарата при фиксации. Препараты фиксировали и хранили в 10% формалине, изучали с помощью микроскопа МБС-9 (ЛЗОС, г. Лыткарино, Россия) с окуляром х8 и окулярной морфометрической шкалой, откалиброванной по объект-микрометру (ГОСТ 7513-75); точность измерений от 0,17мм при об. 0,6 до 0,025мм при об. 4. В правом желудочке (ПЖ) подсчитывали количество сосочковых мышц (СМ) и количество СХ, которые отходили от вершин (апикальные СХ) и от боковых поверхностей каждой мышцы, измеряли длину и ширину апикальных СХ, вычисляли медианы (Ме) и коэффициент вариации (КВ). Значимость различий оценивали по U-тесту Манна-Уитни в программе Statistica 10.0 при p˂0,05.

Результаты и их обсуждение. В ПЖ традиционно выделяют переднюю, заднюю и перегородочную группы СМ [1, 7, 8]. На передней стенке ПЖ обычно имелась одна СМ; вторая передняя СМ, расположенная более близко к верхушке желудочка, была отмечена на 14 препаратах. На задней стенке ПЖ количество СМ достигало четырёх. Для перегородочной группы были характерны маленькие СМ, расположенные как в отделе притока ПЖ, так и в месте внедрения наджелудочкового гребня в межжелудочковую перегородку. Хорды всех СМ закономерно отходили от их верхушек, а иногда и от боковых поверхностей. Направляясь к створкам, СХ нередко отдавали боковые ветви или делились на хорды второго и последующих порядков, в результате количество мест прикрепления всегда превышало количество мест начала хорд. Это согласуется с данными, полученными при изучении как плодных сердец, так и сердец взрослых людей [5, 8]. Количество апикальных хорд у передних СМ достигало 15, в то время как максимальное количество хорд, отходивших от заднего сосочкового комплекса, было равно пяти. Эти различия можно объяснить бульшим количеством СМ на задней стенке по сравнению с передней стенкой ПЖ. Между тем, в работах белорусских анатомов установлено, что в сердцах людей 18 – 45 лет от вершин передних и задних СМ в ряде случаев отходит до 25–30 хорд [3].

Медианы показателей длины самых коротких и самых длинных апикальных хорд передних СМ были равны 1,7мм и 2,6мм соответственно, и значимо превышали аналогичные параметры как СХ перегородочных мышц, так и СХ заднего сосочкового комплекса. Ширина апикальных СХ передних СМ в месте начала составила 0,2мм, варьируя от 0,05мм до 0,3мм, и в месте окончания СХ увеличилась в среднем на 25%. Морфометрические параметры СХ перегородочных СМ находились в очень широком диапазоне: значения длины находились в интервале от 0,38мм до 5мм (КВ 51,4%), значения ширины у верхушек – от 0,03мм до 0,35мм (Me 0,15мм; КВ 36,4%), у места прикрепления к створкам – от 0,05мм до 0,5мм (Me 0,17мм; КВ 36,9%). Сильная изменчивость длины хорд обусловлена вариабельностью их начала и прикрепления, а также изменчивостью отхождения СМ от стенки ПЖ. Чем дальше от створки начинались СМ, тем длиннее были идущие от них СХ. Изменчивость ширины объяснялась тем, что изученные СХ относились к разным анатомическим типам. В ПЖ плодов преобладали СХ «грубой зоны», которые можно было разделить на две подгруппы: одни (глубокие, по [4]) оканчивались исключительно в «грубой» зоне створки, другие давали ветви к свободному краю; последние отличались наибольшей шириной. Хорды, идущие к основанию створки (базальные), преобладали на перегородочной стенке ПЖ, реже имелись у задней створки и не встречались у передней створки клапана. Апикальные хорды свободного края встречались в единичных случаях.

Хорды передней СМ в 70,4% случаев направлялись только к передней створке, в остальных случаях к передней и задней створкам. Из апикальных хорд заднего сосочкового комплекса лишь 54,4% достигали задней створки, остальные соединялись с переднезадней или заднеперегородочной комиссурой, или крепились к перегородочной створке. Принимая во внимание, что задняя стенка ПЖ и приточный отдел межжелудочковой перегородки развиваются из единого источника – миокардиальных трабекул желудочкового сегмента трубчатого сердца [1], – соединение СХ задних СМ с перегородочной створкой клапана следует считать проявлением анатомической нормы. Прикрепление СХ перегородочных СМ зависело от их локализации: если хорды СМ приточного отдела перегородки во всех случаях оканчивались в перегородочной створке, изредка давая ветви к заднеперегородочной комиссуре, то мышцы медиального сосочкового комплекса, расположенного в выводном отделе ПЖ, посылали хорды исключительно к передней створке и переднеперегородочной комиссуре.

Заключение. Сухожильные хорды, берущие начало от СМ разных топографических групп, характеризуются определёнными качественными и количественными особенностями анатомического строения. Количество апикальных хорд и их ветвей максимально у передних СМ. Ширина всех СХ в местах прикрепления к створкам на 13 – 25% превышает их ширину в местах отхождения от верхушек СМ. Самыми короткими являются апикальные СХ заднего и медиального сосочковых комплексов, самыми длинными и широкими – СХ передних СМ, входящие в «грубую» зону передней створки.

ЛИТЕРАТУРА

ирургическая анатомия сердца по Уилкоксу / Р. Андерсон, Д. Спайсер, Э. Хлавачек, Э. Кук, К. Бейкер; пер. с англ.; под ред. , , . – М.: Логосфера, 2015. – 456 с. , каневая инженерия клапанов сердца: новые возможности и перспективы // Кардиология, 2011, 12, 50-56. , Вариантная анатомия внутрижелудочковых структур сердца человека // Журнал Гродненского гос. мед. ун-та. – 2016. - № 2. – С. 102 – 106. Строение сердца и анатомические основы его функции. Материалы курса лекций / . – М.: НЦ ССХ им. РАМН, 2014. – 217 с. Топография и анатомия клапанного аппарата сердца человека в раннем плодном периоде онтогенеза: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.01 / Оренбургская гос. мед. акад. – Оренбург, 2013. – 22 с. Сосочковые мышцы межжелудочковой перегородки в плодном периоде развития человека // Ученые записки СПбГМУ им. акад. . – 2011. – Т. XVIII, № 2. – С. 175–176. Muresian H. The clinical anatomy of the right ventricle // Clin Anat. – 2016. – Vol. 29, No 3. – P. 380 – 398. Xanthos Th., Dalivigkas I., Ekmektzoglou K. A. Anatomic variations of the cardiac valves and papillary muscles of the right heart // Ital J Anat Embryol – 2011. – Vol. 116, № 2. – P. 111 – 126.