Без имени (стр. 15 )

дилатация правого желудочка,  появляется сердечный толчок, часто

выслушивается систолический  шум  у  левого  края грудины снизу,

увеличивается печень.

  В возникновении сердечной недостаточности большую роль игра-

ют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом

отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую

роль играют нарушения ритма:  экстрасистолия; нарушения проводи-

мости.

  ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

  ---------------------------------

  ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных

с сердечно-сосудистыми заболеваниями.  Здесь  важно  ограничение

физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.

  Важно лечение основного заболевания,  которое привело к раз-

витию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:

  I и II"А" стадии лечатся амбулаторно.

  II"Б" и III стадии - стационарно.

  1. Покой - прежде всего.  Особенности постельного  режима  -

полусидячее положение,  при  этом уменьшается венозный возврат к

сердцу.

  2. Диета - ограничение соли и воды. Количество жидкости сни-

жают до 1 литра в сутки.  Показаны легко усвояемые, богатые пол-

ноценными витаминами,  белками  и кальцием продукты:  картофель,

помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.

  3. Трудоустройство:

  I стадия - освобождение от тяжелой физической нагрузки.

  III стадия - инвалидность.

  4. Своевременное распознавание и лечение основного заболева-

ния:

  - тиреотоксикоз;

  - ревматизм;

  - аритмии;

  - прочие.

  5. Медикаментозная терапия:

А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:

  Сердечные гликозиды:

  --------------------

  а). прямое действие на метаболизм миокарда:

  - усиленно освобождают ионы кальция,

  - повышают активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое

  действие,

  - замедляют поступление кальция.

  б). опосредованное действие через n. Vagus:

  - на синусовый узел - уменьшается тахикардия,

  - на атриовентрикулярный узел - уменьшается тахикардия,

  - переводят  тахисистолическую форму мерцательной арти-

  мии в брадисистолическую.

  Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:

  а). узкая широта терапевтического действия;

  б). при  лечении  необходимо учитывать чрезвычайно индивиду-

  альную чувствительность к сердечным гликозидам,  особен-

  но, у пожилых.

  в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.

  Принципы лечения гликозидами:

  - начинать лечение как можно раньше;

  - особенно показаны при гемодинамической форме сердечной не-

  достаточности;

  - сначала дается насыщающая доза, затем - поддерживающая;

  - существуют различные варианты насыщения ( дигитализации ):

  а). быстрая дигитализация - насыщающая  доза  дается  в

  теченении одних суток;

  б). умеренно быстрая - насыщающая доза дается в течении

  3-х суток;

  в). медленная - насыщение ведут медленно.

  Профилактика передозировок:

  а). тщательный контроль за пульсом,  особенно,  в  первые  5

дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.

  б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального кали-

евого баланса.

  Необходим рациональный подход к выбору препарата:

  Строфантин 0.05% } быстро действующие препараты, мало кумму-

  Коргликон 0.06%  } лируют, вводятся только в/в

  Дигоксин 0.00025  всасываемость 60%

  Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%

  Целанид 0.00025  всасываемость 40%

  Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойс-

тв самого препарата.

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

  а). Возникновение сердечной недостаточности на  фоне  бради-

кардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n. Vagus,  а

влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать

в данном случае.

  б). Желудочковые формы аритмий:  пароксизмальная желудочко-

вая тахикардия и др.,  т. к. возможно развитие желудочковой асис-

толии.

  в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.

  ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:

  1. Желудочковые аритмии:

  - экстрасистолия;

  - фибрилляция желудочков;

  - пароксизмальная желудочковая тахикардия.

  2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.

  3. Расстройства со стороны ЖКТ:

  - тошнота, рвота, понос;

  - плохой аппетит.

  4. Со стороны ЦНС:

  - головная боль, головокружения;

  - слабость;

  Препараты калия:

  ---------------

  - хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,

  - Панангин 1 драже 3 раза в день,

  - Аспаркам 1 драже 3 раза в день.

  Витамины:

  --------

  - Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,

  - В6  1%  1.0  в/м

  - никотиновая кислота  0.05

  Анаболические средства:

  ----------------------

  - Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,

  - Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю

  - Ретаболил  5%  1.0  в/м 1 раз в неделю.

  Калий сберегающие диуретики:

  ---------------------------

  - Верошпирон  100 мг в сутки.

  Б.  Диуретики:

  ----------

  - Лазикс 1% 2.0 в/м

  - Гипотиазид  50 мг

  - Урегит  0.05

  В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:

  -----------------------------------------------------

  а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:

  - Нитроглицерин 0.0005

  - Нитросорбид 0.01

  - Сустак 2.6 мг

Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.

  б). уменьшающие периферическое сопротивление:

  - Апрессин 0.01 2 раза в день

  - Нитропруссид натрия

  Они расширяют  артериолы.  При хронической сердечной недоста-

точности применять осторожно, при острой вводят в/в.

  Г. Оксигенотерапия.

  ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:

  -----------------------

  Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положе-

ние -  уменьшается  венозный  возврат к сердцу.  С этой же целью

накладываются венозные жгуты на нижние конечности.

  - если нет кардиогенного шока - кровопускание до 500 мл;

  - салуретики:

  - Лазикс 1% 2-6 мл в/в

  - Фуросемид 0.04

  - Морфин 1% 1.0 - угнетает дыхательный центр и уменьшает ве-

  нозный возврат к сердцу,

  - Пентамин 5% до 1.0 - резко снижают тонус венул и тем самым

  Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют дейс-

  твие Морфина. При низком АД не применяются.

  - Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,

  - Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,

  - Строфантин 0.05%  0.25-0.5 в/в,

  - Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал

  - Димедрол 1% 1.0

  - Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.

  - пеногаситель:

  - вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом,

  - Антифомсилан,

  - ИВЛ в тяжелых случаях,

  - электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.

  ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

  ===========================

  Под хроническим  легочным  сердцем  понимается  гипертрофия

правого желудочка на фоне заболевания,  поражающего функцию  или

структуру легких или и то и другое одновременно,  за исключением

тех случаев,  когда эти легочные изменения являются  результатом

поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

  Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиаль-

ной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом,

силикозом, с состояниями нарушающим подвижность  грудной  клетки

(кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).

  Заболевание первично поражает легочные сосуды -  тромбоз  и

эмболии легочной артерии, эндартерииты.

  Смертность от хронического  легочного  сердца  вышла  на  4

место. На  ранних  стадиях  клинически плохо диагносцируется.  В

70-80% случаев причиной является хронический  бронхит,  особенно

деструктивны.

  Патогенез:

  ---------

  Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого  же-

лудочка,  которая раньше или позже переходит в правожелудочковую

декомпенсацию.  Но у части больных нет  значительного  повышения

давления  в легочной артерии.  В норме показатели давления в ле-

гочной артериии  -  до  30  мм. рт. ст.  систолическое,  до  12-15

мм. рт. ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным серд-

цем - от 45 до 50 мм. рт. ст. Попытки установить ранний диагноз по

легочной гипертензии  не  удались.  Косвенные  данные о величине

давления можно получить при определении скоростной функции серд-

ца - допплеровская эхокардиография - это единственное, что мож-

но рекомендовать.

  Гипертрофию правого  желудочка  можно  определять с помощью

УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие  артериальной  ги-

поксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повыше-

ние минутного объема вследствие гипоксемии,  повышение  вязкости

крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроци-

тоз. Бронхопульмональные анастомозы.  Первично  усиливается  при

физических нагрузках  и  обострениях  - кризы гипертензии малого