Без имени (стр. 16 )

круга.

  Диагностика:

  -----------

  Обычно диагносцируется  уже  декомпенсированное  легочное

сердце. Определяется дилатация правых отделов  сердца  (смещение

верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона

на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация,

шум Грэхема-Стилла,  усиление  I  тона в области трехстворчатого

клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более  50

мм. рт. ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

  Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.

  Больные жалуются на одышку экспираторного характера,  далее

становится и  инспираторного.  Появляется  стабильность  одышки,

возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен,

тяжесть или чувство давления в правом подреберье,  положительная

проба Плеша  (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгу-

лярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют

диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1

раз в сутки.  Замерить диурез и вес. При патологии диурез увели-

чивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.

  3  степени правожелудочковой декомпенсации:

  1. Латентная.  Оценивается при физической нагрузке, в покое

нет.

  2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

  2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появле-

ние отеков к вечеру,  исчезновение утром, более отчетливый гепа-

тоюгулярный рефлюкс.

  2Б - большая безболезненная печень,  стойкие и значительные

отеки на ногах.

  3. Дистрофическая.  Стойкие выраженные изменения в органах,

очень трудно  поддается  терапии.  Отеки  вплоть  до  анасарки,

застойные почки и т. д. Больные с легочной патологией редко дожи-

ваютдо 3 степени.

  Для более  точной диагностики используют ЭКГ.  Диагноз ста-

вится,  если сочетается 2 или более следующих  признаков:  в  V1

время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном от-

ведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блока-

да правой ножки пучка Гисса при QRS не более 0,12.

  Дифференциальный диагноз:

  ------------------------

  Проводится с кардиосклерозом,  который приводит к  недоста-

точности левого желудочка,  застою в правом круге и,  в итоге, к

декомпенсации.

+---------------------------------------------------------------+

| Признак  |Легочное сердце  |Кардиосклероз |

+-----------------------+------------------------+--------------|

| Одутловатость  |  есть  |  нет  |

| Набухание и  |  |  |

| пульсация шейнных вен |  есть  |  нет  |

| Цианоз  |  дифффузный  |  местный  |

| Одышка  |  экспираторная  | испираторная |

| Кашель с  |  |  |

| мокротой  |  часто  |  отсутствует |

| Барабанные палочки,  |  |  |

| часовые стекла  |  часто  | может не быть|

| Кончики пальцев  |  теплые  |  холодные  |

| Ортопноэ  |  нет  |  есть  |

| Застой в легких  |  нет  |  есть  |

| Сердечная астма  |  нет  |  есть  |

| Боли в области  |  |  |

| сердца  |  редко, снимаются  |  типичны  |

|  |  кислородом  |  |

| Мерцательная  |  |  |

| аритмия  |  редко  |  часто  |

| Недостаточность  |  правожелудочковый  |  левожелудо-|

| кровобращения  |  тип  |  чковый тип |

| Артериосклероз  |  |  |

| головных аотерий  |  реже  |  чаще  |

| Сопутствующий  |  |  |

| артериосклероз  |  |  |

| периферических  |  |  |

| сосудов  |  нет  |  есть  |

| Эритроцитоз  |  может быть  |  отсутствует|

| Повышение АД  |  есть только при  |  отсутствует|

|  |  сопутствующей ГБ,  |  |

|  |  но есть условия для  |  |

|  |  ее более быстрого  |  |

|  |  развития.  |  |

| Ретгенологически  |  малые размеры сердца, |  сердце  |

|  |  диафрагма опускается, |увеличено вверх

|  |  оно вытягивается  |  |

| Конфигурация  | Приближена к митральной| Приближена к |

|  |  или в норме  | аортальной.  |

| Конус легочной  |  Может быть увеличен  |  как правило |

| артерии  |  |без изменений |

| Аорта  |  Удлинена, тень усилена| Уширена редко|

+---------------------------------------------------------------+

  ЛЕЧЕНИЕ:

  -------

  Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стре-

миться  изменять давление в легочной артерии,  если организм сам

справляется, так как давление в какой-то степени носит компенса-

торный характер.

  Хорошие результаты  дает  применение  антогонистов  кальция

(коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо.

  Очень важно снижение  энергозатрат  больного,  раньше  даже

применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких.  Кисло-

родотерапия, но осторожно, так как у таких больых кислород, а не

углекислый  газ  является регулятором дыхания.  Применять 30-40%

кислород, а не чистый - только через носовой катетор. Параллель-

но вводить кордамин.  Сердечные гликозиды показаны, но применять

в половинной дозе,  так как миокард  из-за  гипокалиемии  к  ним

очень  чувствителен.  Строфантин 0,5мл,  корглюкон 1,0 мл только

капельно.  Некоторые считают,  что сердечные гликозиды не нужны.

Мочегонные показаны,  но необходимо следить,  чтобы не развилась

гипокалиемия.

  НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

  ======================

  Возникновение аримтмий сязано  с  нарушением  возбудимости,

автоматизма и проводимости.

  Классификация на основе ЭКГ проявлений:

  1. Синусовые аритмии

  а) тахикардия;

  б) брадикардия;

  в) синусосовая аритмия.

  2. Экстрасистолия

  а) предсердная;

  б) желудочковая.

  3. Пароксизмальная тахикардия

  а) суправентрикулярная

  б) вентрикулярная

  4. Трепетание и мерцание предсердий

  а) пароксизмальная форма

  б) стабильная форма.

  5. Блокады

  а) синоаурикальная

  б) внутрипредсердная

  в) атриовентрикулярная

  г) пучка Гисса и его ножек

  д) Волокон Пуркинье

  Этиология аритмий:

  -----------------

  Функциональные изменеия в здоровом сердце (психогенные  на-

рушения) возникают на фоне неврозов, кортиковисцеральных измене-

ний при рефлекторных влияниях со стороны других органов - висце-

рокардиальные рефлексы.

  Органические поражения сердца - все появления  ИБС6  пороки

сердца, миокардиты,  миокардиопатии.

  Токсические повреждения миокарда,  чаще всего при передози-

ровке лекарственных веществ.

  При патолоии желез внутреней секреции (тиреотоксикоз, гипо-

тиреоз, феохромоцитома).

  Электролитные сдвиги,  нарушения обмена калия и  магния,  в

том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов,  салуре-

тиков и других препаратов.

  Травматические повреждения сердца.

  Возрастные изменения ослабление нервных влияний на  сердце,

снижение  автоматизма  синусового узла,  повышенние чувствитель-

ности к катехоламинам.

  Все перечисленные выше причины способствуют образованию эк-

топических очагов.

  Патогенез

  В осное нарушений ритма всегда лежат дистрофические наруше-

ния. Нарушается автоматизм, рефрактерность, скорость распростра-

нения импульса..  Миокард становится функционально неоднородным.

Из-за этого возбуждение ретроградно входит в мышечные волокна  и

форируются гетеротропные очаги возбуждения.

  Экстрасистолия:

  --------------

  Связана с появлением  дополнительного  гетеротопного  очага

возбуждения, теряется функциональная однородность миокарда.  До-

полнительный очаг возбуждения  периодически  посылает  импулься,

приводящие к  внеочередному  сокращению  сердца или его отделов.

Различают предсердную,  узловую (атриовентрикулярную) и желудоч-

ковую (вентрикулярную) экстрасистолию.

  Имеет значение усиление вагусного, симпатического или обоих

влияний вместе.  В зависимости от этого различают вагусные (бра-

дикардитические) и симпатические экстрасистолы.  Первые  появля-

ются в покое, часто после еды, проходят после физической нагруз-

ки или введения атропина.  Симпатические экстрасистолы  проходят

после приема бета-адреноблокаторов, например, обзидана.

  По частоте возникновения различают редкие (меньше 5  раз  в

минуту) и частые эктрасистолы.

  По количеству -  одиночные  и  групповые  (если  больше  60

экстрасистол  в  минуту - говорят о пароксизмальной экстрасисто-

лии).

  По времени возникновения - ранние и позние.

  По этиологии - органические и функциональные (лечения обыч-

но не требуют).

  Желудочковые экстрасистолы обладают длительной компенсатор-

ной паузой и поэтому субъективно переносятся больными хуже, ощу-