ЗАЯВКА

на участие в совместном образовательном семинаре

Российского общества клинической онкологии и Фонда «Сколково» (далее – Организаторы)

«Подготовка и проведение клинических исследований в онкологии»

________________ 20__ года

1. Прошу рассмотреть Заявку на участие в образовательном семинаре:


1.

Полное наименование организации (для юр. лиц) / ФИО (для физ. лиц)

2.

ФИО контактного лица, телефон, адрес эл. почты

3.

Название проекта/исследования

2. Настоящим даю согласие на раскрытие Организаторам и экспертам, привлекаемым Организаторами, информации, предоставляемой в составе настоящей заявки на участие в образовательном семинаре и приложенных к нему документов.

Цель использования информации – рассмотрение экспертами, ее оценка и определение участников образовательного семинара и победителей финального отбора в рамках семинара.

Лица, которым Организаторы вправе раскрывать информацию: эксперты и члены Жюри, выбранные Организаторами.

___________________________                  (______________________)

  Дата, подпись*                                         ФИО, должность

       м. п. (для юр. лиц)

* Для научных сотрудников обязательна подпись научного руководителя отделения