АНКЕТА-ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ОБЛИГАЦИЙ
(сведения указываются на дату заполнения заявки)
ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ПЛАНИРУЕМОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ОБЛИГАЦИЙ
Объем (тыс. долларов США) |
Цель финансирования |
Срок |
Номинальная стоимость (тыс. долларов США) |
Наличие оферты |
Предлагаемое обеспечение исполнения обязательств по облигациям: |
-залог, в том числе |
ценные бумаги |
недвижимое имущество (указать вид, сумму) |
транспортные средства (указать вид, сумму) |
- поручительство |
наименование поручителя |
его юридический адрес |
сумма поручительства |
№ текущего (расчетного) счета поручителя с указанием банка |
- банковская гарантия |
наименование банка-гаранта |
его юридический адрес |
сумма гарантии: |
- страхование ответственности по облигациям |
наименование страховой организации: |
ее юридический адрес: |
Страховая сумма: |
2.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
Полное наименование юридического лица в соответствии с уставом | ||
УНП | ||
Форма собственности | ||
Юридический адрес | ||
Фактическое местонахождение | ||
Контактные телефоны | ||
Адреса электронной почты | ||
Факс: | ||
Дата и место регистрации, перерегистрации (№ свидетельства) | ||
Орган регистрации | ||
Размер уставного фонда (по учредительным документам, в том числе, фактически сформированного) | ||
Организационно-правовая форма | ||
Ведомственная подчиненность | ||
Структура органов управления | ||
Основной вид деятельности: (если лицензируется указать номер лицензии, срок действия и орган, выдавший лицензию) | ||
Наименование обслуживающего банка(ов) и перечень текущих (расчетных) банковских счетов, открытых в белорусских рублях и иностранной валюте | Банк (филиал, отделение) | № счета, код валюты, дата открытия, БИК |
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК | ||
Банк (филиал, отделение) | № счета, код валюты, дата открытия, БИК | |
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК | ||
3.ПРЕДЕЛЫ ПРАВОСПОСОБНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Правомочный представитель юридического лица. |
2.Полномочия представителя юридического лица на заключение различного вида договоров и сделок. |
3.Полномочия представителя юридического лица по распоряжению имуществом и денежными средствами |
4.ИНФОРМАЦИЯ О РУКОВОДИТЕЛЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Руководитель (Ф. И.О.) | ||
2.Дата рождения | ||
3.Паспортные данные | серия | номер |
идентификационный номер | ||
кем и когда выдан | ||
4.Контактные телефоны | рабочий | |
мобильный | ||
5.Домашний адрес, телефон | ||
6.Семейное положение | ||
7.Образование (высшее/среднее специальное/среднее) по специальности (указать) | ||
8.Опыт работы (количество лет, занимаемая должность) | ||
9.Лицо, замещающее директора во время его отсутствия (Ф. И.О., должность, телефон) | ||
10.Иные должностные лица, имеющие право действовать от имени организации (Ф. И.О., должность, телефон) |
5.ИНФОРМАЦИЯ О ГЛАВНОМ БУХГАЛТЕРЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Главный бухгалтер (Ф. И.О.) | ||
2.Дата рождения | ||
3.Паспортные данные | серия | номер |
идентификационный номер | ||
кем и когда выдан | ||
4.Контактные телефоны | рабочий | |
мобильный | ||
5.Домашний адрес, телефон | ||
6.Семейное положение | ||
7.Образование (высшее/среднее специальное/среднее) по специальности (указать) | ||
8.Опыт работы (количество лет, занимаемая должность) | ||
9.Лицо, замещающее гл. бухгалтера во время его отсутствия (Ф. И.О., должность, телефон) |
Нижеподписавшиеся подтверждают, что вся вышеприведенная информация и данные являются подлинными, соответствуют реальным фактам, не возражают против посещения работниками служб банка, участвующих в рассмотрении проекта, месторасположения офиса, производства, складов и дают Банку право получения консультаций и проверок данных и информации, заявленных в этой анкете и в других документах, представленных заявителем.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что знают о предусмотренных законодательством Республики Беларусь мерах ответственности за предоставление Банку заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение при получении кредита.
Нижеподписавшиеся дают согласие на обработку, хранение и использование в ОАО "Банк развития Республики Беларусь" данных, указанных в настоящей анкете и других представленных документах.
Уполномоченное лицо:
(Должность) | (Подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
« | » | 20 |
