Перечень документов, представляемых кандидатами, избирательными объединениями в территориальные избирательные комиссии при проведении выборов депутатов представительных органов поселений в Удмуртской Республике (стр. 3 )

  (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________ ______ созыва по

       (наименование представительного органа)

_____________________________________________ избирательному округу № ___

  (наименование избирательного округа)

в порядке самовыдвижения.

В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в установленный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия избирательным объединениям на включение меня в состав муниципального списка кандидатов и на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу, не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по другим избирательным округам на выборах на выборах депутатов ______________________________________________.

    (наименование представительного органа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

 ,

адрес места жительства  ,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа _______________________________________________________________

 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ____________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)

_______________________________________________________________,

ИНН		, гражданство		,
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование _________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

__________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ________

(основное место

,

работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

__________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа,

депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

__________________________________________________________________,

(контактный телефон, адрес электронной почты)

_____________________		__________________________________
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно) _____________________________________________________
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

При использовании специализированного программного изделия:

- при отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся;

- при отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.

Заявление может изготавливаться машинописным способом, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание, а также контактного телефона и адреса электронной почты.

Приложение а

В территориальную избирательную комиссию _____________________________________ (наименование комиссии)

Заявление.

Я, __________________________, даю согласие баллотироваться кандидатом в

    (фамилия, имя, отчество)

депутаты _____________________________________________________________

     (наименование представительного органа)

по _______________________________ избирательному округу № ___ избирательному

  (наименование избирательного округа)

объединению ____________________________________________________________

        (наименование избирательного объединения)

В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в установленный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах на выборах депутатов ______________________________________________.

(наименование представительного органа)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						года, место рождения
	(число)		(месяц)

 ,

адрес места жительства  ,

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа _______________________________________________________________

 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан ____________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)

___________________________________________________________________,

ИНН		, гражданство		,
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование _________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

__________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ________

(основное место

,

работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

__________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа,

депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,