Die strukturierte Ausbildung von Anästhesieanfängern erfolgt in mehreren Phasen, deren Ziel es ist, die grundlegenden Kompetenzen sicher zu erwerben und diese objektiv zu bewerten. Am Ende der sogenannten „novice period“ steht die Initial Assessment of Competence (IAC), eine formalisierte Bestätigung der erlangten Fähigkeiten. Diese ist Voraussetzung für den eigenständigen Einsatz in klinischen Notfallsituationen und Nachtdiensten.

Zentraler Bestandteil der Anfangszeit ist das Führen eines Logbuchs, in dem alle relevanten Fälle dokumentiert werden. Neben der Erfassung der durchgeführten Eingriffe ist es essenziell, auch die jeweils erhaltene Supervision zu notieren. Diese reicht von direkter Anwesenheit des Consultants im Operationssaal bis hin zur vollständigen Eigenverantwortlichkeit, wobei letztere für Anfänger irrelevant ist. Die Qualität der Supervision reflektiert das Vertrauen in die bereits erlangte Selbstständigkeit und dient gleichzeitig als Maßstab für den Fortschritt.

In Notfallsituationen erfolgt die Priorisierung chirurgischer Eingriffe anhand der unmittelbaren Bedrohung für Leben, Organe oder Extremitäten. Diese Einteilung reicht von „sofort“ bei lebensbedrohlicher Pathologie bis hin zu planbaren elektiven Eingriffen. Zusätzlich unterscheidet man den Modus der Anästhesie: Während bei spontaner Ventilation (SV) der Patient zumindest teilweise eigenständig atmet, wird bei invasiver positiver Druckbeatmung (IPPV) die gesamte Atemarbeit maschinell übernommen. Die Entscheidung für eine dieser Methoden hängt nicht nur vom Zustand des Patienten, sondern auch von den eingesetzten Pharmaka ab, insbesondere von Opioiden, Muskelrelaxanzien und hypnotischen Anästhetika, die die Eigenatmung unterdrücken.

Ein weiteres zentrales Element der Ausbildung sind Supervised Learning Events (SLEs), also strukturierte Lernbegegnungen unter Anleitung eines erfahrenen Anästhesisten. Diese umfassen Fallbesprechungen (CBD), direkte Beobachtungen klinischer Exzellenz (A‑CEX) sowie praktische Fertigkeitsbewertungen (DOPS). Für das IAC ist keine feste Mindestanzahl an SLEs vorgeschrieben. Entscheidend ist vielmehr die dokumentierte Auseinandersetzung mit dem Portfolio, wobei eine enge Verknüpfung mit den geforderten Kompetenzen unabdingbar ist. Jeder Eintrag sollte dabei präzise mit den entsprechenden Lernzielen verbunden werden – insbesondere mit den Entrustable Professional Activities (EPAs) 1 und 2.

EPA 1 beschreibt die Fähigkeit zur präoperativen Beurteilung von Patienten, EPA 2 die sichere Durchführung einer Allgemeinanästhesie bei Patienten der ASA-Klassen 1 oder 2. Letztere ist wiederum unterteilt in präoperative Vorbereitung, intraoperative Versorgung und postoperative Betreuung. Diese EPAs überschneiden sich mit den Higher Anaesthesia Learning Outcomes (HALOs), die für den weiteren Verlauf der Facharztausbildung maßgeblich sind. Eine frühzeitige Verknüpfung der SLEs mit den HALOs ist notwendig, da diese nachträglich nicht ergänzt werden können, sobald die Einträge von einem Consultant signiert wurden.

Neben der praktischen Umsetzung spielt die Reflexion eine entscheidende Rolle. Jeder SLE sollte nicht nur den klinischen Verlauf beschreiben, sondern auch die persönlichen Lernpunkte herausarbeiten – sowohl das Gelungene als auch konkrete Ansatzpunkte für zukünftige Verbesserungen. Diese kritische Selbstbeobachtung fördert nicht nur die fachliche Entwicklung, sondern auch die Resilienz im klin

Wie Intraoperative Faktoren die Minimal-Angaben-Konzentration (MAC) Beeinflussen

Die Aufrechterhaltung einer adäquaten Anästhesie ist ein dynamischer Balanceakt, bei dem ständig zwischen Faktoren, die die Anästhesie vertiefen, und denen, die sie aufhellen, abgewogen werden muss. Dies gilt besonders für die Minimale Anästhesie-Konzentration (MAC), die als Maß für die benötigte Konzentration von Anästhetika während eines Eingriffs dient. Diese Faktoren ändern sich im Verlauf der Operation kontinuierlich, weshalb es notwendig ist, das Ziel der MAC während der Operation entsprechend anzupassen.

Während der Anästhesiepflege kommt es auf die genaue Beobachtung der Patientenreaktionen an. Diese beinhalten nicht nur physiologische Reaktionen auf Anästhetika wie Hypotonie, sondern auch auf die chirurgischen Eingriffe selbst, die oft zu Hypertonie und Tachykardie führen können. Als Anästhesist wird von Ihnen erwartet, die volatile Konzentration des Anästhetikums ständig anzupassen, um eine adäquate Tiefe der Narkose zu gewährleisten. Mit zunehmender Erfahrung wird es Ihnen zunehmend gelingen, bestimmte Stimuli vorherzusehen und die Verdampfervorgaben im Voraus anzupassen.

Neben der MAC müssen auch andere perioperative Faktoren berücksichtigt werden, die die Wärme- und Kreislaufdynamik beeinflussen können. Ein adäquates Temperaturmanagement ist unerlässlich, da Anästhesien oft zu schneller Wärmeabgabe führen und damit das Risiko für Hypothermie erhöhen. Dies ist besonders relevant, da eine Temperaturabsenkung während der ersten Stunden nach der Narkose signifikante Auswirkungen auf die Heilung und das Wohlbefinden des Patienten haben kann. Eine unzureichende Wärmebehandlung kann auch zu einem Anstieg des Sauerstoffbedarfs des Körpers führen, wenn es zu Zittern kommt.

Im Rahmen der Temperaturkontrolle müssen Anästhesisten individuell auf die Operationsdauer und -situation eingehen. Bei kürzeren Eingriffen, wie einer Drainage eines Abszesses, kann es genügen, die Temperatur mit einem Ohrthermometer zu überwachen und den Patienten mit einer einfachen Wärmedecke zu bedecken. Bei längeren Operationen sind jedoch präzisere Methoden notwendig. Hierzu gehören etwa Temperaturmessungen mit einer Nasopharyngealsonde sowie eine intensivere Erwärmung, beispielsweise durch den Einsatz von Heißluftdecken oder Fluidwärmern.

Die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und Anpassung des Wärmehaushalts wird besonders bei besonders gefährdeten Patientengruppen, wie Kindern und älteren Menschen, deutlich. Bei diesen Patienten sind Wärmeverluste aufgrund ihrer physiologischen Gegebenheiten noch schneller und ausgeprägter. Für die sichere Aufrechterhaltung der Körpertemperatur in Anästhesie ist daher eine proaktive Vorgehensweise erforderlich, die je nach Eingriffsart und -dauer variieren sollte.

Der sogenannte „Time Out“-Prozess, der in der WHO-Sicherheitscheckliste für chirurgische Eingriffe eine entscheidende Rolle spielt, bietet Anästhesisten eine wertvolle Gelegenheit, die Qualität der Anästhesie zu überprüfen. Zu dieser Zeit sollten alle Beteiligten innehalten und sicherstellen, dass alle Maßnahmen zur Patientenversorgung korrekt durchgeführt wurden. Dies ist der Moment, um die Tiefe der Anästhesie zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen, um sicherzustellen, dass der Patient für den chirurgischen Eingriff ausreichend sediert ist.

Eine weitere wichtige Aufgabe während der Operation ist die Verschreibung von postoperativen Medikamenten, die den Heilungsprozess des Patienten unterstützen sollen. Hierzu zählen Antiemetika zur Vermeidung postoperativer Übelkeit und Erbrechen, die in einigen Fällen unangenehmer sein können als die Schmerzen selbst. Bei der Auswahl und Dosierung dieser Medikamente ist es entscheidend, eine individuelle Strategie zu entwickeln, die auf den Risikofaktoren des Patienten basiert. Die Apfel-Skala zur Einschätzung des Risikos für postoperative Übelkeit und Erbrechen ist eine hilfreiche Methode, um die geeigneten Maßnahmen zu bestimmen.

Das Management von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) erfordert eine gründliche Abwägung von Faktoren wie der Verwendung von Opioiden, dem Anästhesieverfahren und der Art des chirurgischen Eingriffs. Eine Kombination von verschiedenen Anti-Emetika ist dabei in der Regel effektiver als die Verwendung eines einzelnen Mittels. Zu den häufig verwendeten Medikamenten gehören Dexamethason und andere Antiemetika aus verschiedenen pharmakologischen Klassen, die zusammenwirken, um die Symptome zu lindern.

Insgesamt zeigt sich, dass eine erfolgreiche Anästhesiepflege weit über das bloße Verabreichen von Medikamenten hinausgeht. Es erfordert eine stetige Anpassung an die dynamischen Veränderungen des Patienten während des Eingriffs, insbesondere in Bezug auf die Temperatur- und Kreislaufdynamik sowie das individuelle Risiko für postoperative Komplikationen wie Übelkeit und Erbrechen. Ein integrativer Ansatz, der auf der präzisen Beobachtung und frühzeitigen Intervention basiert, ist entscheidend für das Wohl des Patienten und für den Erfolg der gesamten Operation.

Wann ist die Tiefe der neuromuskulären Blockade ideal und wie wird sie richtig beurteilt?

Die Beurteilung der Tiefe einer neuromuskulären Blockade spielt eine zentrale Rolle im perioperativen Management, um sowohl die Sicherheit als auch die Effektivität der Muskelrelaxation zu gewährleisten. Ein häufig verwendetes Verfahren ist die Messung der sogenannten Train-of-Four (TOF)-Stimulationsantwort, bei der vier aufeinanderfolgende Nervenimpulse appliziert werden. Dabei ergeben sich verschiedene Szenarien abhängig von der Anzahl und Stärke der Muskelzuckungen (Twitches).

Wenn vier Zuckungen vorhanden sind, kann dies unterschiedliche Zustände der Blockade widerspiegeln: eine adäquate Umkehrung des Muskelrelaxans, eine minimale Blockade oder eine flache Blockade. Um diese Zustände präzise voneinander zu unterscheiden, ist die Berechnung des TOF-Verhältnisses entscheidend. Dieses Verhältnis setzt die Stärke des vierten Twitch (T4) ins Verhältnis zur Stärke des ersten Twitch (T1) und gibt so Aufschluss über das Ausmaß der neuromuskulären Blockade.

Ein TOF-Verhältnis von 1,0 signalisiert eine vollständige Wiederherstellung der neuromuskulären Funktion ohne Residualblockade. Werte unter 0,9 hingegen deuten darauf hin, dass die Blockade noch nicht ausreichend aufgehoben ist und das Risiko von Komplikationen steigt. Visuelle Abschätzung der Zuckungen ist zwar möglich, aber insbesondere bei TOF-Verhältnissen über 0,4 unzuverlässig. Daher empfiehlt sich die objektive Messung mittels eines Beschleunigungsmographen, der im Operationssaal zur Verfügung stehen sollte.

Sind keine Zuckungen auf TOF zu beobachten, wird der Post-Tetanic Count (PTC) eingesetzt, um zwischen einer tiefen und einer sehr tiefen Blockade zu differenzieren. Das PTC-Verfahren nutzt eine intensive tetanische Stimulation, die eine Freisetzung zusätzlicher Acetylcholin-Moleküle in den motorischen Endplattenbereich bewirkt. Dadurch wird geprüft, ob nach dieser starken Stimulation zumindest eine weitere Muskelkontraktion ausgelöst werden kann. Falls ja, handelt es sich um eine tiefe Blockade, ansonsten um eine profunde Blockade. Diese Unterscheidung ist besonders relevant für die Dosierung von Reversal-Medikamenten wie Sugammadex.

Ein wichtiger Aspekt bei der Anwendung von PTC ist, dass die Mobilisierung von Acetylcholin durch die tetanische Stimulation für mehrere Minuten anhält. Das bedeutet, dass unmittelbar nach einem PTC keine verlässlichen TOF-Messungen durchgeführt werden sollten, da diese sonst die neuromuskuläre Funktion überschätzen könnten. Zudem ist diese Stimulation äußerst schmerzhaft und darf daher keinesfalls bei wachen Patienten angewandt werden.

Die Umkehrung der Muskelrelaxation erfolgt zum einen durch den natürlichen Abbau und die Elimination des Relaxans, wodurch dessen Konzentration im Plasma und folglich am neuromuskulären Übergang sinkt. Zum anderen kann diese Umkehr durch spezifische Medikamente unterstützt werden. Für depolarisierende Muskelrelaxanzien wie Suxamethonium existiert kein spezifischer Antagonist; Neostigmin etwa ist hier wirkungslos und kann die Wirkungsdauer sogar verlängern, da es die cholinesterase-vermittelte Metabolisierung von Suxamethonium hemmt.

Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien hingegen lassen sich mit Neostigmin antagonisieren. Neostigmin wirkt, indem es die Acetylcholinesterase hemmt, was zu einem Anstieg der Acetylcholin-Konzentration an der synaptischen Endplatte führt. Dies verschiebt das Gleichgewicht zugunsten von Acetylcholin, sodass die Blockade durch das Relaxans überwunden wird. Voraussetzung für die Gabe von Neostigmin ist das Vorhandensein von mindestens drei sichtbaren Zuckungen im TOF-Test. Wird der Muskelrelaxans-Spiegel im synaptischen Spalt zu hoch dosiert, reicht die Wirkung von Neostigmin nicht aus, um die Blockade effektiv aufzuheben.

Dieses Wissen über die Differenzierung der Blockadetiefe sowie die Pharmakologie der Reversalmittel ist essenziell, um postoperative Komplikationen zu vermeiden, die durch unzureichend aufgehobene neuromuskuläre Blockaden entstehen können. Dabei ist auch die richtige zeitliche Planung der Reversalgabe von Bedeutung, um einer Überdosierung und möglichen Nebenwirkungen vorzubeugen.

Zusätzlich ist es für den Leser wichtig zu verstehen, dass die neuromuskuläre Überwachung ein dynamischer Prozess ist, der kontinuierliche Anpassungen erfordert. Die Interpretation der Messergebnisse sollte stets im Kontext des gesamten klinischen Bildes erfolgen, inklusive der verwendeten Medikamente, der Operationsdauer und der individuellen Patientenfaktoren. Ein vertieftes Verständnis der Mechanismen der neuromuskulären Transmission und der Pharmakokinetik der Muskelrelaxanzien ist grundlegend, um die Prinzipien der Blockadetiefe und deren Umkehr sicher anwenden zu können.

Wie erkennt und behandelt man Atemwegsobstruktionen und Tubenbeißen nach der Extubation?

Die Fähigkeit, zwischen einem Patienten, der nicht atmen kann, und einem, der nicht atmen will, zu unterscheiden, ist für das Management der Atemwege nach der Extubation entscheidend. Eine rasche Beurteilung umfasst das Ausschließen mechanischer Hindernisse wie Tubenverschlüsse, Biss auf die Endotrachealtube oder Laryngospasmus. Die einfachste und schnellste Methode, diese Ursachen zu überprüfen, ist das manuelle Beatmen des Patienten mit einem Beutel. Ursachen für das Ausbleiben der Atmung können sowohl physische Blockaden als auch residuale Muskelrelaxation sein, während das „Nicht-Wollen“ zu atmen häufig durch hyperventilatorische Zustände oder durch Atemdepression infolge von Opioiden oder Hypnotika bedingt ist.

Ein besonders kritisches Problem stellt das Beißen auf die Endotrachealtube dar, auch wenn es selten auftritt. Hierbei wird nicht nur die Ventilation behindert, sondern es besteht auch das Risiko eines negativen Druck-Lungenödems (NPPE). Dieses entsteht, wenn der Patient gegen eine verschlossene Atemwegstube zu inhalieren versucht. Der dadurch erzeugte stark negative intrathorakale Druck führt zu Flüssigkeitsverschiebungen in der Lunge und kann sich innerhalb von wenigen Atemzügen zu einem lebensbedrohlichen Lungenödem entwickeln. Daher ist Prävention, frühe Erkennung und schnelle Behandlung unerlässlich.

Zur Prävention empfiehlt die Difficult Airway Society (DAS) die Verwendung von gerollter Gazematerialien als sogenannten „Bissblock“ während der Extubation. Diese sollten möglichst zwischen den Backenzähnen positioniert werden, da diese weniger empfindlich sind als die vorderen Zähne. Die Verwendung eines Guedel-Tubus als Bissschutz sollte vermieden werden, da dieser die Schneidezähne beschädigen kann und den Biss nicht zuverlässig verhindert.

Die frühesten Hinweise auf Tubenbeißen sind meist Alarme der Narkosemaschine, die Apnoe oder hohen Druck anzeigen. In diesem Fall sollte systematisch die gesamte Atemwegskette überprüft werden, insbesondere der Bereich zwischen den Zähnen, da ein übersehenes Tubenbeißen schnell fatale Folgen haben kann. Die Behandlung ähnelt der bei Laryngospasmus: Hilfe anfordern, den Frischgasfluss (FGF) und Sauerstoffanteil (FiO2) erhöhen, die Tiefe der Narkose steigern und gegebenenfalls Muskelrelaxanzien verabreichen.

Im Falle eines NPPE zeigen sich oft schaumiger Auswurf an der Tubenspitze. Die Therapie ist hauptsächlich unterstützend mit Sauerstoffgabe, ggf. CPAP und unter Umständen erneuter Intubation. Die Prognose ist meist günstig, wenn schnell und konsequent behandelt wird.

Auch nach der Extubation treten andere Komplikationen auf, wie Laryngospasmus und ein Kollaps der oberen Atemwege, etwa wenn Patienten wieder einschlafen und dadurch eine partielle oder vollständige Obstruktion entsteht. Diese Situationen lassen sich häufig mit einfachen Maßnahmen wie Kopfneigung, Kinnlift oder Kiefervorziehung beheben. Apnoe nach der Extubation erfordert eine Kombination aus Sicherstellung der freien Atemwege, Beatmung und Ursachenabklärung, ähnlich den bereits beschriebenen Schritten.

Im Vergleich zur Endotrachealtube verursacht die Entfernung von supraglottischen Atemwegshilfen (SAD) meist weniger Probleme. SADs können länger belassen werden, da sie weniger irritierend wirken, und werden oft erst in der Aufwachphase entfernt. Beim Entfernen einer Larynxmaske (LMA) sollte die Manschette nicht entleert werden, um Sekrete mit herauszuziehen. Dennoch können auch hier Komplikationen wie Obstruktionen oder Atemstillstände auftreten, die nach ähnlichen Prinzipien behandelt werden.

Es ist wichtig zu verstehen, dass das Management der Atemwege in der Ausleitungsphase einer Anästhesie nicht nur technische Fertigkeiten, sondern auch eine sorgfältige Überwachung und schnelle Reaktionsfähigkeit erfordert. Das Zusammenspiel von Medikamentenwirkungen, physischer Obstruktion und Patientenzustand muss ständig neu bewertet werden. Die Prävention von Komplikationen durch geeignete Hilfsmittel, kontinuierliche Überwachung der Atemparameter und ein systematisches Vorgehen bei Alarmen und Symptomen sind essenziell für die Sicherheit der Patienten.

Neben dem unmittelbaren klinischen Management ist das Bewusstsein für die physiologischen Mechanismen, die hinter Problemen wie NPPE oder Atemdepression stehen, von großer Bedeutung. Nur so lassen sich Situationen schnell und sicher beurteilen und angemessen handeln. Auch die Rolle der human factors — die non-technischen Fähigkeiten wie Kommunikation, Entscheidungsfindung und Teamarbeit — beeinflussen die Sicherheit und den Erfolg im Umgang mit Atemwegsnotfällen maßgeblich.

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