Die Beurteilung des Atemwegs ist ein zentraler Bestandteil der präoperativen Vorbereitung, da eine eingeschränkte Atemwegssituation das Risiko während der Allgemeinanästhesie erheblich erhöht. Besonders bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Pathologien des Atemwegs sollte frühzeitig eine interdisziplinäre Absprache mit dem operativen Team erfolgen, um mögliche Komplikationen zu antizipieren und eine individuelle Strategie zu entwickeln.

Ein einfacher und effektiver erster Schritt zur Abschätzung der Nackenbeweglichkeit ist die Aufforderung an den Patienten, zum Deckenhimmel zu blicken. Einschränkungen hier können auf eine erschwerte Intubation hinweisen. Die objektivere Überprüfung erfolgt unter anderem durch den sogenannten Delilkan-Warnhinweis: Dabei legt man einen Finger auf das Kinn und einen anderen auf den Hinterkopf des Patienten, während dieser den Kopf nach hinten neigt. Bei uneingeschränkter Beweglichkeit sollte der Finger am Kinn höher steigen als der am Hinterkopf. Weicht dies ab, ist mit einer erschwerten Intubation zu rechnen.

Weitere nützliche Maße sind die Thyromental- und Sternomental-Distanzen. Ein Abstand von weniger als 7 cm zwischen Schildknorpel und Kinnspitze oder weniger als 12,5 cm zwischen Oberrand des Brustbeins und Kinn weist auf eine möglicherweise schwierige Intubation hin. Ergänzend wird die Kieferprotrusion beurteilt, indem der Patient den Unterkiefer so weit wie möglich nach vorne schiebt. Die Möglichkeit, die unteren Schneidezähne vor die oberen zu schieben, gilt als gutes Zeichen für eine einfache Beatmung und Intubation.

Neben der anatomischen Untersuchung ist auch die physiologische Optimierung des Patienten vor dem Eingriff von großer Bedeutung. Elektive Operationen erfordern oft die Fortführung wichtiger Medikamente wie Protonenpumpenhemmer, um das Risiko einer Aspiration durch saure Magensäure zu verringern. Bei Notfällen müssen zusätzliche Maßnahmen ergriffen werden, etwa das Legen einer Magensonde zur Magenentleerung bei Darmverschluss oder die präoperative Volumenauffüllung bei septischen Patienten mit Hypotonie, um die Hämodynamik stabil zu halten.

Die Einschätzung des perioperativen Risikos erfolgt durch verschiedene Scores. Der ASA-Score bietet eine grobe Einschätzung des Gesundheitszustands und Risikoprofils des Patienten, während der Apfel-Score spezifisch das Risiko für postoperatives Erbrechen und Übelkeit bewertet. Besonders bei Notfalleingriffen wie der Laparotomie ist der NELA-Score entscheidend, um die 30-Tage-Mortalität und Morbidität abzuschätzen. Patienten mit einem Risiko von fünf Prozent oder mehr gelten als Hochrisikopatienten und benötigen eine engmaschige Betreuung durch erfahrene Fachärzte sowie oft eine postoperative Überwachung auf Intensivstation.

Das Gespräch mit dem Patienten über die Anästhesieoptionen schließt die Vorbereitung ab. Dabei ist stets die Möglichkeit zu berücksichtigen, einen Eingriff zu verschieben oder ganz abzulehnen, wenn die Risiken die zu erwartenden Vorteile übersteigen. Entscheidungen sollten stets im Rahmen einer informierten und autonomen Wahl des Patienten getroffen werden, unterstützt von ärztlicher Beratung und interdisziplinärer Absprache.

Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass die präoperative Untersuchung und Risikobewertung nie isoliert betrachtet werden darf. Der gesamte klinische Kontext – inklusive Vorerkrankungen, bisherigen Operationserfahrungen, und psychosozialen Faktoren – fließt in die Einschätzung ein. Die Fähigkeit, mögliche Schwierigkeiten frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu reagieren, ist entscheidend für die Sicherheit und das Wohlergehen des Patienten während der Anästhesie und des chirurgischen Eingriffs. Darüber hinaus sollten die Maßnahmen zur Optimierung des Patienten nicht als statisch, sondern als dynamischer Prozess verstanden werden, der kontinuierlich angepasst wird, bis der operative Eingriff erfolgt.

Wann sollte CPR in der Anästhesie begonnen werden?

In der Anästhesie ist die Entscheidung, ob eine kardiopulmonale Reanimation (CPR) eingeleitet werden sollte, häufig komplex, da viele Patienten während der Narkose in einem Zustand der Unansprechbarkeit und mit abnormaler Atmung sind. Diese Situation ist jedoch nicht zwangsläufig ein Zeichen für einen kardiologischen Notfall, sondern ein erwarteter Zustand aufgrund der Anästhetika. Umso mehr müssen bei der Entscheidung, ob CPR zu beginnen ist, kardiovaskuläre Zeichen herangezogen werden.

In Übereinstimmung mit den Richtlinien für die Reanimation bei Erwachsenen (Advanced Life Support, ALS) sollte CPR in Fällen von Asystolie, Pulsloser elektrischer Aktivität (PEA), Pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) oder Kammerflimmern (VF) eingeleitet werden. Für die Anästhesie ist jedoch ein zusätzliches Kriterium von Bedeutung: Wenn der systolische Blutdruck unter 50 mmHg fällt, sollte CPR eingeleitet werden, unabhängig davon, ob ein klinisches Bild der kardiologischen Instabilität vorliegt oder nicht. Diese Regel ist eine Vereinfachung, basiert jedoch auf den Erkenntnissen der NAP 7 und dient der praktischen Handhabung von Notfällen in der Anästhesie.

Es gibt jedoch Ausnahmen, bei denen eine andere Vorgehensweise erforderlich ist. Beispielsweise bei Hypovolämie, Blutungen, einer Perikardtamponade oder einem Spannungspneumothorax sollte der Fokus zunächst auf der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache liegen. In solchen Fällen ist eine sofortige Korrektur des Problems prioritär.

Eine weitere wichtige Maßnahme, die bei der Reanimation in der Anästhesie berücksichtigt werden muss, ist das sofortige Abschalten von Anästhetika, da diese hypotensionierend wirken können. In einer solchen Situation geht es nicht mehr darum, den Patienten weiter zu sedieren, sondern um die Wiederherstellung der Herz-Kreislauf-Funktion. Sollte der Patient in der Seitenlage sein, muss er so schnell wie möglich in die Rückenlage gebracht werden. Ist der Patient bereits intubiert, ist es ratsam, vorab für eine definitive Atemwegskontrolle zu sorgen, falls dies noch nicht der Fall ist.

Für Patienten, die in der Bauchlage sind, ist es möglich, sowohl Brustkompressionen als auch Defibrillation in dieser Position durchzuführen. Sollte sich jedoch herausstellen, dass die Kompressionen in dieser Lage ineffektiv sind (zum Beispiel durch Auswertung der A‑Line oder Capnografie), muss der Patient ebenfalls in die Rückenlage überführt werden.

Ein weiterer kritischer Aspekt nach einem kardiologischen Notfall ist das "heiße Debriefing" direkt nach der Reanimation. Dieses dient dazu, die Leistung des Teams zu analysieren, Lernpunkte zu identifizieren und die notwendigen Schritte zur weiteren Unterstützung des medizinischen Teams zu besprechen. Wie von NAP 7 empfohlen, sollte der Operationsplan nach einem perioperativen Herzstillstand vorübergehend gestoppt werden, sodass das gesamte Team gemeinsam entscheiden kann, ob die Operation fortgesetzt werden kann und gegebenenfalls zusätzliche Unterstützung angefordert werden muss.

Anaphylaxie in der Anästhesie

Anaphylaktische Reaktionen während der Anästhesie sind selten, aber sie stellen eine der schwierigsten Notfallsituationen dar. Die Symptome einer Anaphylaxie sind nicht immer sofort zu erkennen und können sich von den klassischen Anzeichen unterscheiden. Häufig tritt ein plötzlicher Blutdruckabfall auf, der zuerst als sinkender EtCO2-Wert und nicht als Rückgang des nicht-invasiven Blutdrucks wahrgenommen wird. Auch bronchospastische Reaktionen sind häufig, und ein schneller Anstieg des Luftwegsdrucks kann ein frühes Anzeichen für Bronchospasmus sein, noch bevor das klassische "Pfeifen" zu hören ist.

Die häufigsten Auslöser von intraoperativer Anaphylaxie sind Antibiotika, vor allem Teicoplanin und Co-Amoxiclav. Die Reaktion tritt in der Regel innerhalb von fünf bis zehn Minuten nach der Verabreichung auf, weshalb die Vermeidung von Testdosen in der Anästhesie als Standard angesehen wird. Ein weiterer häufiger Auslöser sind Muskelrelaxantien, insbesondere Suxamethonium, welches doppelt so häufig eine anaphylaktische Reaktion hervorruft wie nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien.

Die Behandlung der Anaphylaxie in der Anästhesie folgt einem klaren Ablauf. Wenn der systolische Blutdruck unter 50 mmHg sinkt, sollte sofort CPR begonnen werden, während gleichzeitig die üblichen Maßnahmen zur Behandlung der Anaphylaxie fortgeführt werden. Dazu gehört die Verabreichung von Adrenalin und die sorgfältige Beobachtung der Reaktion des Patienten. Ein wichtiger Schritt in der Nachsorge ist die Entnahme von Mastzell-Tryptase-Spiegeln, um eine endgültige Diagnose zu stellen.

Maligne Hyperthermie

Maligne Hyperthermie (MH) ist eine seltene, aber schwerwiegende Reaktion auf bestimmte Anästhetika, vor allem auf Succinylcholin und Inhalationsanästhetika wie Halothan. Sie äußert sich in einer extrem beschleunigten Stoffwechselaktivität des Körpers, was zu einer Vielzahl von Symptomen führt, darunter persistierende Hyperkapnie, Tachykardie und erhöhter Sauerstoffverbrauch. Trotz des Namens ist Hyperthermie oft erst ein spätes Zeichen der MH.

Die Behandlung der maligne Hyperthermie erfordert schnelles Handeln. Die spezifische Antidote ist Dantrolen, das in einer Dosis von 2,5 mg/kg intravenös verabreicht wird. Aufgrund der Zeit, die für die Zubereitung und Verabreichung von Dantrolen erforderlich ist, ist es sinnvoll, das Team in einem "Staffelmodus" arbeiten zu lassen, um die Effizienz zu maximieren. Auch hier muss die Priorität darauf liegen, den Patienten zu stabilisieren und nicht durch andere Maßnahmen wie das Wechseln des Beatmungsgeräts oder der Soda-Lime die Reanimationsmaßnahmen zu verzögern.

Wichtige Aspekte für das Verständnis

Zusätzlich zu den genannten Maßnahmen ist es wichtig, dass alle Beteiligten im Team mit den spezifischen Notfallprotokollen vertraut sind und regelmäßig an Simulationstrainings teilnehmen. Nur durch kontinuierliche Schulung und realistische Übungsszenarien können sich die erforderlichen Handlungen im Notfall automatisieren. Außerdem muss das Team stets die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass Notfälle in der Anästhesie oft durch ein Zusammenspiel von mehreren Faktoren entstehen. Daher ist eine enge Zusammenarbeit und klare Kommunikation während der gesamten Notfallbewältigung unerlässlich.

Wie lässt sich eine sichere und wirksame postoperative Analgesie ohne Opioide gestalten?

Die postoperative Schmerzbehandlung ist ein entscheidender Bestandteil der perioperativen Patientenversorgung. In der modernen Anästhesiologie gewinnt die Strategie der opioidfreien oder opioidsparenden Analgesie zunehmend an Bedeutung – nicht nur angesichts der bekannten Nebenwirkungen von Opioiden wie Übelkeit, Sedierung, Atemdepression oder der Entwicklung einer opioidinduzierten Hyperalgesie, sondern auch im Sinne einer verbesserten funktionellen Erholung und Patientenzufriedenheit.

Zentrale Konzepte wie patientenkontrollierte Analgesie (PCA), multimodale Analgesie und präemptive Schmerztherapie bilden das Fundament einer individualisierten Schmerztherapie. Besonders im Fokus stehen dabei nicht-opioide Analgetika wie Paracetamol und NSAR, deren Wirkmechanismen im zentralen und peripheren Nervensystem ansetzen. Die Kombination dieser Wirkstoffe mit regionalanästhesiologischen Verfahren – wie peripheren Nervenblockaden oder spinale Anästhesie – erlaubt eine gezielte Reduktion der Opioidgabe, ohne an analgetischer Effektivität einzubüßen.

Der Einsatz von Remifentanil in der intraoperativen Phase – aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit und gut steuerbaren Wirkung – sollte kritisch betrachtet werden. Trotz seiner Effizienz während der Narkose besteht postoperativ ein erhöhtes Risiko für Rebound-Hyperalgesie. Hier gilt es, durch lückenlose Übergänge in der Schmerztherapie und frühzeitige postoperative Medikation mit langwirksamen nicht-opioiden Analgetika gegenzusteuern.

Opioidsparende Protokolle verlangen ein fein abgestimmtes perioperatives Management. Dieses beginnt bereits in der präoperativen Phase mit einer strukturierten Schmerzevaluation, der Einschätzung individueller Risikofaktoren (z. B. chronische Schmerzsyndrome, vorheriger Opioidgebrauch, psychologische Komorbiditäten) und der Patientenaufklärung über die zu erwartende Schmerzbehandlung. Im intraoperativen Setting gewinnen Techniken wie TIVA (Total Intravenöse Anästhesie), die Kombination von Propofol mit Ketamin oder Dexmedetomidin, sowie die Anwendung von Magnesiumsulfat und Lidocain an Bedeutung. All diese Medikamente zeigen synergistische Effekte mit etablierten Analgetika und ermöglichen eine deutliche Reduktion opioider Substanzen.

Ein weiterer Aspekt ist der gezielte Einsatz von Antiemetika – nicht als nachträgliche Maßnahme gegen PONV (postoperative Übelkeit und Erbrechen), sondern als Bestandteil eines prophylaktischen Konzepts. Substanzen wie Ondansetron oder Dexamethason sind fest in vielen anästhesiologischen Protokollen verankert und verbessern die Verträglichkeit der gesamten Schmerztherapie erheblich.

Gerade bei der Auswahl postoperativer Analgetika kommt es auf die differenzierte Betrachtung pharmakologischer Profile an. Tramadol beispielsweise wirkt dual – über µ-Opioidrezeptoren und Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin – und ist daher sowohl wirksam als auch mit einem geringeren Abhängigkeitspotenzial verbunden. Oxycodon und Morphin hingegen, obwohl wirksam, zeigen eine stärkere Neigung zu unerwünschten Wirkungen, insbesondere bei Patient:innen mit Nierenfunktionsstörungen oder geriatrischer Komorbidität.

Eine besondere Herausforderung stellt die Schmerztherapie bei vulnerablen Patientengruppen dar – z. B. bei Kindern, geriatrischen Patient:innen oder Personen mit psychiatrischen Vorerkrankungen. Hier erfordert die Auswahl und Dosierung von Medikamenten ein hohes Maß an Erfahrung, ergänzt durch alters- und entwicklungsadäquate Evaluationsinstrumente. Hilfsmittel wie pädiatrische Dosiskalkulatoren oder strukturierte Assessment-Scores leisten hier wertvolle Unterstützung.

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie sind auch nicht-pharmakologische Maßnahmen zu integrieren – etwa Lagerungstechniken, physiotherapeutische Interventionen oder psychologische Begleitung. Diese multimodale Strategie trägt entscheidend dazu bei, Schmerzempfinden zu modulieren und das Risiko chronischer postoperativer Schmerzen zu minimieren.

Wichtig ist auch die strukturierte Visite im Aufwachraum: Eine präzise Übergabe, die den intraoperativen Schmerzverlauf, angewendete Regionalanästhesieverfahren und Komplikationen dokumentiert, sichert die Kontinuität der Schmerztherapie. Standardisierte Scores zur Schmerzevaluation und regelmäßige Re-Evaluationen im weiteren postoperativen Verlauf sind unerlässlich.

Was darüber hinaus wesentlich ist: Die Entwicklung einer opioidfreien oder opioidsparenden Analgesie erfordert eine konsequente interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Anästhesie, Chirurgie, Pflege und Schmerztherapie. Nur wenn alle Beteiligten über klare Protokolle, aktuelle Evidenz und ein gemeinsames therapeutisches Ziel verfügen, lässt sich eine wirksame, sichere und patientenzentrierte Schmerztherapie realisieren. Ebenso entscheidend ist die kontinuierliche Schulung und Reflexion des eigenen Handelns im klinischen Alltag – insbesondere im Umgang mit sich verändernden pharmakologischen Standards, individuellen Patientenfaktoren und ethischen Überlegungen im Kontext der Schmerzbehandlung.

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