Комплексный одномоментный метод лечения вторичного монолатерального косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва (стр. 2 )

Состояние периферического поля зрения.

Поле зрения (ПЗ) оценивали с помощью кинетической периметрии на полушаровом периметре фирмы “Карл Цейс Йена” (Германия) при мезопическом освещении. Предъявлялся стандартный объект 4/III. Поле зрения оценивали по сумме градусов периметрии в 8 меридианах. Учитывалось общее значение суммы градусов периметрии и в каждом квандранте. Исследование поля зрения проводили детям старше 7 лет при отсутствии нистагма и исходной остротой зрения от 0,05 и выше. Выявлено сужение поля зрения и особенно это выражено в группе с остротой зрения от 0,05 до 0,09.

Электрофизиологические методы исследования зрительной системы.

В клинике запись ЗВП применяли для оценки функционального состояния зрительной системы на всем протяжении - от фоторецепторов центральной зоны сетчатки до коры головного мозга. Проводился анализ позитивного компонента с пиковой латентностью 100-135 мс (Р100) с измерением латентности и амплитуды.

При анализе данных ЗВП средние значения амплитуды компонента Р100 до лечения снижены на все размеры ячеек и гомогенное поле. И это более выражено в группах с пониженной остротой зрения. А средние значения латентности компонента Р100 на гомогенное поле и структурированные зрительные стимулы значительно отличались от нормы.

Для определение угла косоглазия использовали метод Гиршберга, а для более точного определение угла использовали синоптофор.

Таблица 4. Распределение пациентов по углу девиации.

			Более 310
Чел.	%	Чел.	%	Чел..	%
1 группа	49	64,5	21	27,6	6	7,9
2 группа	41	60,3	20	29,4	7	11,3
3 группа	54	64,3	22	26,2	8	9,5
Всего	144	63,2	63	27,6	21	9,2

Из таблицы 4 видно, что у наибольшей части детей угол девиации был от 160 до человек(63,2 %), средним по количеству случаев был угол от 210 до чел (27,6%) и у наименьшей части детей угол девиации был более чел (9,2%).

Методы лечения.

Хирургические методы лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

Хирургическое вмешательство проводилось под общим наркозом.

Вид операции выбирался каждому больному индивидуально, исходя из величины угла косоглазия, состояния конвергенции, абдукции-аддукции, а также с учетом анатомического состояния оперируемой мышцы во время операции, т. е. наличия гипертрофии, атрофии-истончения, дислокации по вертикали и индивидуальных особенностей ширины и места прикрепления мышцы к склере. Наиболее часто хирургическое воздействие проводилось на наружной прямой мышце глаза, как отдельно, так и в комплексе с другими мышцами для усиления отведения глазного яблока, что составило 194 операций (85,1%) из 228 операций. Реже выполнялись операции отдельно на внутренней прямой мышце 34 чел.(14,9%).

Медикаментозная терапия.

1. Традиционная медикаментозная терапия в 1 контрольной группе наблюдений проводилась через 6 месяцев после хирургического лечения косоглазия. Она включала в себя:

- Пероральный прием препаратов в возрастной дозе: трентал, ксантинола никотинат, рибоксин, аевит.

- Инъекции внутримышечные в возрастной дозе: церебролизин, раствора тиамина хлорида 2,5% (витамин В1), раствора пиридоксина гидрохлорида 5% (витамин В6).

- Инъекции ретробульбарно 0,5 мл церебролизина 1 раз в день.

- Курс чрескожной электростимуляции, 8 – 10 процедур.

2. Двухэтапная терапия ЧАЗН (по методике и соавторов) с введением лекарственных веществ в ирригационную систему во 2 контрольной группе наблюдений.

Во второй контрольной группе наблюдения через 6 месяцев после оперативного лечения косоглазия, проводилось повторное хирургическое вмешательство для установки ирригационной системы в ретробульбарное или теноново пространство проводили под наркозом детям до 3 лет, детям старше 3 лет – под местной анестезией (ретробульбарно вводили 2% раствор новокаина).

Введение ирригационной системы в ретробульбарное пространство.

Использовали метод предложенный профессором и усовершенствованный на кафедре офтальмологии педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора Сидоренко проведения ирригационной терапии в ретробульбарное пространство, применяли катетеры для инфузионной терапии в переферические сосуды. После местного обезболивания, производилась пункция ретробульбарной клетчатки этим катетером затем удаляется направляющая игла и сам катетер фиксирую лейкопластырем к коже лица.

Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили по методике разработанной на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета , , и для лечения детей с частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии.

Данная методика постановки ирригационной системы применяется на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета у детей разных возрастных групп более 10 лет и хорошо себя зарекомендовала.

- По ирригационной системе вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло, и нейротрофические препараты. Продолжительность лечения 10 дней. Применяли следующие лекарственные препараты: церебролизин, трентал, тауфон. Для профилактики воспалительных процессов 1 раз в день вводили антибиотик с дексазоном.

- Внутримышечно 1 раз в день витамины группы В по 1 мл в течение курса.

- Перорально в возрастной дозировке рибоксин, аевит 2-3 раза в день в течене курса.

- Курс чрескожной электростимуляции, 8 – 10 процедур начинали на 2 сутки после установки ирригационной системы.

3. Комплексная одномоментная терапия у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе наблюдения.

Установку ирригационной системы в ретробульбарное или в теноново пространство проводили под общей анестезией на заключительном этапе операции по поводу косоглазия в послеоперационный раневой канал. Медикаментозная терапия в 3 (основной) группе наблюдений проводилась сразу после оперативного лечения косоглазия, через ирригационную систему в ретробульбарное или в теноново пространство с последующей чрескожной электростимуляцией.

Результаты собственных исследований:

Косметические результаты комплексного лечения вторичного косоглазия у больных с ЧАЗН.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что хирургический этап является важным звеном в цепи комплексного лечения вторичного содружественного косоглазия обусловленого ЧАЗН и максимальный эффект достигал к концу 3 года.

На исходы оперативного вмешательства влияли: правильный выбор, дозирование и проведение операции, величина угла девиации, наличие вертикального компонента, степень ЧАЗН, состояние конвергенции, абдукции-аддукции (табл 5).

Таблица 5. Динамика изменения угла девиации у детей с вторичным косоглазием и ЧАЗН до и через 6 месяцев после комплексного (хирургического) лечения.

	Угол косоглазия в разные сроки
	00	0±50	6-150	16-200	21-300	Более 310
Группы	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3
До лечения	0	0	0	0	0	0	0	0	0	49	41	54	21	20	22	6	7	8
После опер.	50	45	55	15	13	16	11	10	13	0	0	0	0	0	0	0	0	0
%	65,8	66,2	65,5	19,7	19,1	19	14,5	14,7	15,5	0	0	0	0	0	0	0	0	0
6 мес	51	46	61	9	12	11	16	10	12	0	0	0	0	0	0	0	0	0
36 мес	51	48	66	7	10	13	14	10	5	4	0	0	0	0	0	0	0	0
Абс %	67,1	70,6	78,6	9,2	14,7	15,5	18,4	14,7	5,9	5,3	0	0	0	0	0	0	0	0

Из таблицы 5 видно, что сразу после операции симметричное положение глаз достигнуто у более чем половины от общего числа прооперированных детей (150 человека - 65,78%). Гипо - и гиперэффект в пределах до 5° получен у 44 больного (19,29%). Общий положительный эффект (послеоперационная девиация 0 - 5°) достигнут у 194 детей (85,09%). В 1 контрольной группе угол девиации от 0 до 50 наблюдали в 85,53% (65 чел), во 2 контрольной группе в 85,29% (58 чел) и в 3 основной группе в 84,52% (71 чел).