Комплексный одномоментный метод лечения вторичного монолатерального косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва (стр. 4 )

Исследования поля зрения были проведены у,8%) пациентов (1 гр – 33 чел.(43,4%), 2 гр – 26 чел. (38,2%) 3гр-34 чел. (40,5%)) старше 7 лет с исходной остротой зрения выше 0,05 (с полной коррекцией). Изменения поля зрения чаще были представлены концентрическим сужением и выявлены абсолютные скотомы. Положительная динамика после полного курса лечения была в 49 глазах (52,7%) в виде расширения границ поля зрения и уменьшения площади скотом. Из рисунка 3 видно, что расширение поле зрения происходило во всех подгруппах лечения и эта тенденция была более выражена в 3 основной группе наблюдения.

Рисунок 3. Динамика средней площади поля зрения в 3-х группах с учетом исходной остроты зрения в процессе лечения детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием.

В 3 основной подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 после 6 месцев лечения положительная динамика поля зрения была отмечена в 41,1%(7 газ). В данной подгруппе средние исходные значения площади поля зрения соответствовали 330±23,0°, после комплексного лечения средние значения площади поля зрения соответствовали 410±21,0°, (р<0,05). Следует отметить, что расширение поля зрения не всегда сопровождалось повышением остроты зрения.

В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 средние исходные значения поля зрения были больше, чем в предыдущей подгруппе и находились в пределах 372±21,0°. После завершения полного курса (3года) лечения средние значения поля зрения были равны 460±19,0°. Данные изменения носили достоверный характер. В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 расширение поля зрения произошло после полного курса лечения в 11 глазах из 16-и. В процессе лечения было установлено, что независимо от исходной остроты зрения расширение границ поля зрения чаще происходило концентрически (8 глаз), реже с какой-либо одной или двух сторон (3 глаз), имелась общая тенденция к расширению поля зрения на всех этапах лечения. Степень выраженности динамики зависела от исходной остроты зрения и исходных данных полей зрения.

Исследования ЗВП проводили до лечения, после комплексного лечения и каждые 6 месяцев после лечения в течении 3 х лет. Оценивали амплитуду и латентность позитивного пика Р100.

Рисунок 4. Средние значения латентности компонента Р 100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера после лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3-х группах наблюдения через 3года.

Из рисунка 4 хорошо видна тенденция ввиде снижения латентности после лечения во всех группах наблюдения. Но эта закономерность более выражена в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство.

Рисунок 5. Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера после лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3-х группах наблюдения через 3 года.

В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась высокая тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП в основной группе наблюдения с введением препаратов в теноново пространство (рис 5).

В результате проведенных исследований была отмечена во всех подгруппах общая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик. Однако, степень выраженности зависела не только от метода лечения, но и от исходных изменений. Чем более выражены были изменения латентности и амплитуды, тем ниже был положительный эффект. В процессе исследования более 3 лет снижения амплитудно-временных характеристик выявлено не было.

Динамика ЗВП в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в 3 основной группе с учетом исходной остроты зрения.

Наиболее существенное улучшение показателей ЗВП (снижение латентности) отмечалось после проведения медикаментозной терапии в теноново пространство. При окончании курса лечения средние значения латентности пика Р100 имело ярко выраженную общую тенденцию к снижению, относительно исходных данных в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и носило достовернй характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

Таблица 10. Средние значения латентности компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в зависимости от исходной остроты зрения в 3 основной группе.

Угловых минут	Норма	до лечения	после лечения	Через 3 года
от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09	от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09	от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09
ГП	112,9±0,9	118,7±1,4	134,4±2,5	117,8±1,5	131,1±2,8	117,2±1,1	131,0±3,2*
120	111,6±0,8	125,4±0,8	138,2±3,5	119,7±0,8	138,9±3,8	119,9±1,4*	140,6±3,8*
60	111,8±0,8	132,1±1,2	145,1±3,7	123,5±1,5*	141,1±4,6	124,6±1,3*	139,2±4,1*
30	113±0,9	136,5±1,8	154,3±6,2	130,7±0,9*	145,2±6,0	130,2±1,0*	143,8±4,8*
15	119,3±1,4	144,5±1,5	0	139,5±1,7*	152,3±6,5*	137,3±1,4*	153,7±7,1*
7	127,9±1,4	153,4±1,1	0	142,4±1,1	0	140,6±1,7*	0

*– достоверный признак после полного курса лечения относительно исходных данных (p<0,05).

После проведения комплексного лечения в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 пиковая латентность Р100 имела неярко выраженную общую тенденцию к снижению, но достоверного характера по парному критерию Вилкоксона не имелось (р>0,05) относительно исходных данных, кроме ячеек с размерами 150. После полного курса лечения изменения были достоверны для всех размеров ячеек и гомогенное поле парному критерию Вилкоксона (таб 10).

Однако, изменения амплитуды компонента Р100 ЗВП были более значительные, чем изменения латентности. В процессе лечения величина амплитуды до нормальных показателей не восстанавливается, однако увеличивается после курса лечения. После проведения курса имелась тенденция к увеличению амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками всех размеров у пациентов с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 и в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 (по парному критерию Вилкоксона, р<0,05)(таб 11).

Таблица 11. Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера в процессе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием в зависимости от исходной остроты зрения в 3 основной группе.

Угловых минут	Норма	до лечения	после лечения	через 3 года
от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09	от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09	от 0,1 до 0,5	от 0,05 до 0,09
ГП	22,3±1,7	10,6±1,3	6,4±1,2	13,9±1,5*	9,8±±1,4*	14,7±1,3*	10,8±±1,7*
120	24,6±1,5	7,9±1,4	4,6±1,5	11,2±1,0*	8,5±1,6*	11,9±1,5*	8,6±1,6*
60	25,4±1,4	5,6±1,4	4,8±1,4	8,8±1,1*	7,7±1,2*	9,7±1,2*	7,9±1,9*
30	23±1,8	5,2±1,3	3,4±1,3	8,4±1,2*	7,2±1,7*	9,3±1,4*	6,3±1,7*
15	19,3±1,9	3,5±1,2	0	6,2±1,4*	4,9±2,5*	7,3±1,3*	4,4±1,1*
7	13,9±1,8	3,±1,3	0	6,0±1,1*	0	6,4±1,0*	0

*– достоверный признак после полного курса лечения относительно исходных данных (p<0,05).

В подгруппе комплексного лечения у детей с ЧАЗН и вторичным косоглазием с исходной остротой от 0,009 до 0,04 регистрировали ЗВП на вспышку. У этих пациентов ходе лечения отмечалась незначительная положительная динамика латентности и амплитуды на протяжении всего курса. Динамика результатов на всех этапах лечения и после полного курса лечения была недостоверна по парному критерию Вилкоксона (р>0,05). Таким образом, в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,5 имелась более высокая тенденция к улучшению амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса комплексного лечения, чем в подгруппах с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 и от 0,009 до 0,04 .

Анализ результатов лечения у детей с вторичным содружественным косоглазием и ЧАЗН показал, что в отдаленные сроки после комплексного лечения сохранены зрительные функции и косметическое положение глаз у всех детей. Низкие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с большим углом косоглазия и низкой остротой зрения, а также при поздно начатом лечении. Итак, введение хирургического комплексного и этапного лечение позволило более эффективно устранить видимое косоглазие, повысить и улучшить функции зрения.

Таким образом, одновременное комплексное воздействие на все уровни зрительного анализатора: операция на мышцах по поводу косоглазия (создание ортоположения), курс нейротрофической терапии с введением препаратов в непосредственной близости к зрительному нерву и чрескожной электростимуляции зрительного нерва, развивают содружественную реакцию сетчаток обоих глаз и позволяют получить у пациентов стабильный результат.

ВЫВОДЫ:

1. Впервые разработан и апробирован в клинике (228 пациентов) новый хирургический комплексный одномоментный, патогенетически ориентированный метод лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН у детей. Предложено одновременное хирургическое исправление косоглазия и хирургическое лечение ЧАЗН путем подведения ирригационной системы в теноново пространство для повышения трофики зрительного нерва и сетчатки медикаментозными средствами. В послеоперационном периоде лечение дополняется чрескожной электростимуляцией зрительного нерва.

2. Показана высокая эффективность разработанного способа хирургического лечения косоглазия. Косметический эффект комплексного метода лечения вторичного косоглазия при ЧАЗН на 18,9 % выше, чем традиционный (95,2% -80 чел. и 76,3%- 58 чел. соответственно). Сокращено количество оперативных вмешательств (с двух до одного), уменьшилось количество случаев рецидивов (с 23,7% -18 чел. до 4,8% -4 чел.).

3. Установлено, что эффективность лечения ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: 1) через ирригационную систему в теноновое пространство, положительный эффект достигнут в 78,2% случаев (43 чел,); 2) через ирригационную систему в ретробульбарное пространство – в 68,9% (22 чел.) случаев, 3) традиционная медикаментозная терапия давала положительный эффект в – 60,5% (46 чел.) случаев.

4. Результаты лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы более высокие результаты получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,5.- в 85,7% случаях (12 чел.); при исходной остроте зрения от 0,009 до 0,04 положительный результат достигнут в 30,8% (8 чел.).

5. Нами установлено, что положительный эффект после комплексного лечения сохраняется в течение 6 месяцев у 77,4% больных. В связи с этим рекомендуется проводить повторные курсы медикаментозной терапии и чрескожной электростимуляции зрительного нерва через каждые 5-6 месяцев.

6. Определены показания и противопоказания для комплексного одномоментного метода лечения вторичного косоглазия и ЧАЗН. Показанием для проведения комплексного хирургического лечения является вторичное косоглазие при ЧАЗН различного генеза. Противопоказаниями являются: воспалительные заболевания глаза и орбиты, тяжелое соматическое состояние пациента, наличие признаков эпилептиформной активности, наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработано одномоментное, патогенетически ориентированное, хирургическое лечение вторичного косоглазия обусловленого частичной атрофий зрительного нерва.

Показания: Вторичное косоглазие при поражении зрительного нерва различного генеза.

Противопоказания:

1. Воспалительные заболевания глаза и орбиты.

2. Онкологические заболевания.

3. Тяжелое соматическое состояние.

4. Наличие признаков эпилептиформной активности (для проведения чрескожной электростимуляции).

5. Наличие металлического инородного тела в орбите или в полости черепа (для проведения чрескожной электростимуляции).

Рекомендуется:

1. При косоглазии обусловленого частичной атрофией зрительного нерва рекомендован разработанный нами комплексный метод лечения, сочетание хирургического испривления косоглазия и хирургического лечения атрофии зрительного нерва путем установки ирригационной сичстемы в теноново пространство.

2. В послеоперационном периоде рекомендован курс электостимуляции зрительного нерва в сочетании с медикаментозной терапией через ирригационную систему в теноново пространство, в течении 10-15 дней.

3. Повторные курсы комплексного консервативного лечения ЧАЗН следует проводить через каждые 5-6 месяцев.

4. После применения интенсивной медикаментозной терапии в теноново пространство проводить последующие курсы желательно в ретробульбарное пространство, либо ирригационную систему вводить в нижне-наружный квандрант.

5. После комплексного лечения необходимо проведение ортоптического и диплопического лечения в течении 6-12 месяцев.

6.  Оптимальными сроками для комплексного лечения, являются: возраст ребенка 3-5 лет и не позже 6-12 месяцев после выявления данного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертеции:

1. , Макаров вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. // Азиатская научная конференция. Сборник. науч. трудов. Ашхабад, 2002.- С. 21-22.

2. , Макаров метод лечения вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва. //. Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков - Сб. науч. трудов.- М., 2007. - С. 36-37.

3. V. K. Makarov Treatment of secondary strabismmus in children with a partial athrophy of the visual nerve. // Internationaler kongress fachmesse.- Hannover, 2007.- Р. 45.

4. Макаров вторичного косоглазия у детей с частичной атрофией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология, №4 – 2007.-С. 39-42

5. Макаров глазодвигательного аппарата.// Методические рекомендации. – М., 200стр.

6. Макаров одномоментный метод лечения вторичного косоглазия и частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Российская педиатрическая офтальмология, №С. 28-31.

7. Макаров метод лечения вторичного косоглазия, обусловленного частичной атрофией зрительного нерва у детей. // Тезисы докладов 6 международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии» – Сб. науч. трудов.- М., 2010.-С. 143-145.