Судебная психиатрия (стр. 2 )

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 5. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних

Подростковая преступность, а вместе с ней и проблемы СПЭ несовершеннолетних становятся все более актуальными для юристов и психиатров. Неблагополучие экологии, отрицательные социально-семейные факторы способствуют учащению рождения детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией. Это является благоприятной почвой для последующего возникновения различных форм психической патологии (расстройств влечений, возникновения зависимости от алкоголя, наркотиков, трудностей школьной адаптации и др.). Как известно, уголовная ответственность по ряду правонарушений наступает раньше 18 лет. Поэтому сравнительно частым вопросом при СПЭ рассматриваемого контингента становится вопрос о соответствии паспортного и биологического возраста, о половой зрелости, что может требовать учета данных и судебно-медицинской экспертизы.

При сомнениях в психическом здоровье подростка важно учитывать, что в этом возрасте нередки неспособность последовательно защищать себя, стремление к браваде, вымыслам, тенденция к психологизации нелепых поступков наряду с активным стремлением скрыть психические нарушения. Достаточно часто наблюдается сложный "микст" педагогической запущенности и психического неблагополучия. Таким образом, любые данные, настораживающие в плане психического заболевания у подростка, должны тщательно изучаться, в подобных случаях необходимо особенно детально продумывать беседу с подследственным, нередко советуясь с психологом. Если сомнения в его психическом благополучии находят какое-то основание, необходимо направление на СПЭ.

Многие психические заболевания (например, шизофрения), впервые проявляются в подростковом возрасте, причем могут иметь клинически нетипичное оформление. Поэтому желательнее направлять подростков на стационарную СПЭ с привлечением психолога (т. е. комплексную экспертизу).

При СПЭ несовершеннолетних большое значение имеет оценка протекания пубертатного криза и его частого психопатоподобного оформления. Очень важно разграничение болезненного и неболезненного фантазирования, что может приводить к самооговорам, реже к оговорам.

В большинстве случаев при СПЭ несовершеннолетних эксперты сталкиваются с проблемой степени психических нарушений. Патологический пубертатный криз может соответствовать критериям выраженного болезненного расстройства психической деятельности, исключающего вменяемость.

Значительные сложности может представлять СПЭ несовершеннолетних свидетелей и потерпевших. При этом встают не только психиатрические, но и неоднозначные психологически проблемы, необходим учет особой ранимости незрелой психики. В целом, в отношении несовершеннолетних оптимально проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Многие практически важные аспекты экспертизы несовершеннолетних разработаны и соавт. (1996).

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 6. Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, совершившим правонарушение

Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, признанным невменяемыми, принципиально отличаются от наказания психически здоровых правонарушителей. Они преследуют 2 цели: лечение больного и защиту общества от правонарушений, которые они могут совершить повторно.

Принудительные и другие меры медицинского характера, во-первых, применяются в отношении лиц, совершивших противоправное деяние в болезненном состоянии и признанных невменяемыми; во-вторых, в отношении лиц, совершивших правонарушении во вменяемом состоянии, но заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы. Закон предусматривает следующие виды принудительного лечения (ст. 99 УК РФ): а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Закон предусматривает также лечение психически больных, не представляющих социально опасности, в психиатрической больнице на общих основаниях и обязательное наблюдение в ПНД по месту жительства. В подобных случаях речь идет о лицах, совершивших правонарушение в кратковременном болезненном состоянии психики.

Лицам, осужденным за правонарушение, совершенное в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании, суд наряду с наказанием может назначить амбулаторное принудительное лечение у психиатра. Аналогичная мера рекомендуется лицам в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. ограниченно вменяемым.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством РФ или иными федеральными законами. Правоохранительным органам необходимо соблюдать максимальную оперативность при вынесении приговора о назначении принудительного лечения, так как до этого больные находятся в СИЗО, без необходимой медицинской помощи.

Продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера осуществляется судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо, находящееся на лечении, подлежит освидетельствованию такой комиссии не реже одного раза в шесть месяцев. Как правило, из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением субъект выписывается в стационара специализированного типа, а затем - общего, т. е. выписка осуществляется «ступенчато». Вместе с тем, имеются успешные примеры и непосредственной выписки домой из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением. В случае прекращения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые документы в органы здравоохранения для решения вопроса о дальнейшем лечении субъекта или направления его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В целом при решении вопроса об отмене принудительного лечения необходимо учитывать личностные особенности лица и среду, в которую он попадет после выписки.

В случае излечения лицу, у которого психическое расстройство возникло после совершения правонарушения, при назначении или возобновлении наказания время принудительного лечения засчитывается в срок наказания (из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы).

Критерии выбора меры медицинского характера в отношении лица, совершившего правонарушение, зависят от нескольких причин и периодически уточняются. Прежде всего они определяются социальной опасностью лица, которая в свою очередь, зависит от особенностей психопатологического состояния, его возможной динамики и характера правонарушения. При анализе заключений в актах СПЭ работникам правоохранительных органов всегда важно помнить, что необязательна прямая корреляционная зависимость между потенциальной социальной опасностью больного и характером совершенного правонарушения. В рамках данной лекции рассматриваются примеры оценки социальной опасности больных с различными психическими расстройствами. В ст. 101 УК РФ рассматриваются достаточно конкретные подходы к выбору формы принудительного лечения психически больных с криминальным поведением.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 7. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

В последние годы в связи с развитием правового государства, возвращением понятия частной собственности в судах все чаще рассматриваются гражданские вопросы и, соответственно, назначаются СПЭ.

Правоспособность, согласно закону (ст. 18 ГК РФ),- это право иметь различные имущественные и неимущественные личные права и обязанности; ею наделяются все граждане с момента рождения и она сохраняется на протяжении всей жизни. Однако способность гражданина своими действиями при обретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с 18 лет (возраст совершеннолетия).

Согласно ст.29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленным гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев: первый из них объединяет различные психические расстройства, а второй предполагает их особенности, исключающие способность руководить своими действиями.

Ходатайствовать перед судом о признании психически больного недееспособным могут отдельные лица и организации. В отношении недееспособного лица устанавливается опека.

Ограничение дееспособности лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотическими средствами, производится в судебном порядке с назначением попечителя (ст. 30 ГК РФ). В последнее десятилетие всё шире обсуждаются теоретические и практические аспекты соотнесения недееспособности и невменяемости субъекта. Следует подчеркнуть, что эти правозначимые характеристики не обязательно сочетаются.

Основными видами СПЭ в гражданском процессе являются амбулаторная, стационарная, в судебном заседании, заочная и посмертная. Весьма сложной для эксперта часто бывает посмертная экспертиза, связанная с решением вопроса о психическом состоянии субъекта в период (момент) заключения какой-либо сделки.

Наиболее часто СПЭ в гражданском процессе назначается в следующих ситуациях: для заключения о дееспособности или недееспособности и признании сделки действительной (недействительной). Проблема оценки психического состояния возникает и при исках о признании брака недействительным или о расторжении брака, при спорах о воспитании детей (если один из супругов психически нездоров). Во всех перечисленных случаях важно оценивать как тяжесть психических расстройств, так и время их возникновения. Производятся и сравнительно новые виды СПЭ: связанные с рассмотрением дел об оказании психиатрической помощи, в частности, недобровольной госпитализацией, диспансерным наблюдением, определением годности или негодности лица к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и деятельности, не исключающей какую-либо повышенную опасность.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 8. Общие сведения о психике и ее нарушениях

Психические процессы, самосознание, присущие человеку, зависят от функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и прекращаются со смертью. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Психика отождествляется с деятельностью головного мозга. При этом в основе поведения всех живых существ, включая человека, лежит рефлекторная деятельность нервной системы. Рефлекс - закономерная реакция данной системы в виде изменений какой-либо деятельности (функции) организма в ответ на внутренние или внешние раздражители. Высшая нервная деятельность (ВНД)- это значительно усложненные рефлексы по сравнению с другими. При помощи рефлексов живые существа приспосабливаются к постоянно меняющимся условиям среды. Доказаны два вида рефлексов - безусловные и условные. Выдающимися отечественными исследователями рефлексов были и . Кора головного мозга, с которой связаны все высшие психические функции, является субстратом анализа и синтеза информации. У человека эти функции получили особое развитие благодаря речевой системе. Слово имеет отношение к так называемой второй сигнальной системе по ), специфической для человека. Традиционно выделяются 3 типа ВНД: сильный, слабый и средний или мыслительный, художественный и промежуточный между ними.

Психические болезни подразделяются на острые и хронические, что, с учетом современных концепций, является в значительной мере условным. Классификация рассматриваемых болезней проводится с учетом их причин, характера клинических проявлений и течения. Все классификации, имеющиеся в настоящее время, нельзя считать совершенными. В настоящее время внедряется в практику Международная классификация болезней (МКБ-10) и её положения, диагностические критерии будут использоваться в актах СПЭ.

При обследовании лиц в судебно-психиатрической практике применяются те же методы и подходы, что и в общей психиатрии. Некоторые виды обследования проводятся только с согласия испытуемого. Основные направления судебно-психиатрического обследования: изучение сведений о жизни, болезнях (анамнез), анализ материалов уголовного или гражданского дела, беседа, наблюдение, экспериментально-психологическое обследование, лабораторные обследования. При необходимости (опасности для себя или окружающих) в судебно-психиатрических стационарах лечение назначается принудительно. Длительность стационарной СПЭ в среднем 30 дней, при неясности клинической картины этот срок продляется.

Основные аспекты нарушений психики:

1.1 Нарушения мышления

- замедление, ускорение темпа;

- обстоятельность, вязкость;

- паралогичность, нелогичность;

- бред - ложное умозаключение, не поддающееся коррекции.

1.2 Нарушения памяти

- антероградная амнезия;

- ретроградная амнезия;

- тотальная амнезия;

- парциальная амнезия;

- конфабуляции.

1.3 Нарушения восприятия

- иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих объектов;

- галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные и др.) - восприятие без реального раздражителя;

- псевдогаллюцинации - восприятие без реального раздражителя в субъективном пространстве (в голове) при ощущении насильственности переживаний, "сделанности" по чьей-то воле;

1.4 Сенестопатии - необычные мучительные ощущения в различных частях тела, внутренних органах.

1.5 Расстройства схемы тела - искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или его частей;

1.6 Навязчивые состояния - навязчивые мысли, действия, воспоминания и т. д.

1.7 Деперсонализация - расстройство самосознания.

1.8 Дереализация - расстройство восприятия реальности.

1.9 Импульсивные действия - внезапные, неожиданные действия для субъекта и для окружающих.

Психическое неблагополучие, помимо отмеченных расстройств, может проявляться в творчестве заболевших. Этому вопросу уделено значительное внимание в работах отечественных и зарубежных специалистов. В последние десятилетия, в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления, особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать "полноправной" методикой изучения особенностей личности человека и их болезненных изменений. В нем отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру - враждебное, нейтральное, дружелюбное; а также скрытая ауто - и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.

При недавно начавшейся шизофрении среди не рисовавших ранее структура психоза не отражается непосредственно в рисунках, лепных изделиях, стихах, письменной продукции в целом. Таким образом, больной пытается исключить время, когда он заболел, из сознания, из творчества (, 1969). В то же время, у профессионалов и любителей, давно занимающихся тем или иным видом творчества, даже при выраженных нарушениях мышления профессиональные (привычные) навыки сохраняются достаточно долго. Некритичный в оценке собственного состояния больной может вполне адекватно оценивать свое творчество в начале заболевания? в отличие от людей "нетворческого склада" до болезни.

Основные ступени регресса образного мышления при шизофрении в соответствии с прогредиентным течением болезни условно можно рассматривать в следующей последовательности: 1) стилизация; 2) схематизм; 3) символизм; 4) аналогия с детским рисунком; 5) отражения парафренной стадии; 6) слитность "Я" с внешней средой, как показатель глубины дефекта.

При органическом поражении головного мозга рисунки обычно тщательно прорисованы, излишне "перегружены" деталями, что отражает изменения мышления больных, при умственном недоразвитии, старческом слабоумии в них может отражаться детское восприятие мира. Депрессивное состояние обычно выливается на полотне в тёмные, мрачные тоны, у изображаемых людей редко можно увидеть улыбки. На рисунках больных с галлюцинозом нередко отражается тщательно скрываемый страх.

В описательной части акта СПЭ судебные психиатры используют симптомы, а в заключительной - обобщающие термины, или синдромы, являющиеся сочетанием признаков. Поэтому для облегчения ознакомления с актом СПЭ приводим основные психиатрические симптомы и синдромы.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Раздел II. Отдельные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка.

Тема 9. Шизофрения

Шизофрения - одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний. В судебно-психиатрической практике около половины больных, признаваемых невменяемыми, составляют больные шизофренией. Болезнь чаще всего начинается в возрасте 15-25 лет. Но возможно и более раннее, и более позднее начало. Основные типы течения: непрерывный, приступобразно-прогредиентный и рекуррентный (периодический). Понятие ремиссии - временного послабления проявлений заболевания с остаточными явлениями, что позволяет говорить от ремиссии с дефектом. Основные клинические формы: параноидная (бредовая), простая, кататоническая и резидуальная.

Диагностика шизофрении наиболее часто по сравнению с другими психическими заболеваниями вызывает значительные диагностические и экспертные сложности, обусловливая направление субъекта на повторную СПЭ. Это связано с несколькими причинами: патоморфозом (видоизменением в последние десятилетия "классической" клинической картины, сходством ряда симптомов с проявлениями психопатии, органического поражения головного мозга и другими нозологическими формами). Большое значение для диагностических и экспертных ошибок имеют и нередкая склонность больных скрывать болезненные переживания, а также объяснять их психологически понятным образом. В последние годы шизофрения особенно часто стала протекать с преобладанием психопатоподобных, неврозоподобных и субпсихотических расстройств. В клинических примерах приводятся признаки данного заболевания, имитирующие другие нозологические формы, бытовые выражения, особенности личности и т. д. Особое внимание уделяется ранним симптомам шизофрении. Нередко совершения правонарушения - первое очевидное указание на психическое неблагополучие. Поскольку при анализе акта СПЭ заключение может представляться спорным, подробно рассматриваются "опорные" симптомы диагностики шизофрении, или так называемые симптомы 1-го ранга по К. Шнейдеру.

Основные расстройства при шизофрении: негативные и позитивные. К негативным расстройствам относятся такие изменения личности как эмоциональная обедненность, в том числе уплощение высших эмоций, непродуктивность мышления, изменения ассоциативной сферы с объединением предметов по второстепенным признакам, нарушения волевой сферы - гипобулия или абулия, снижение (утрата) критических способностей. К позитивным (продуктивным) расстройствам относятся галлюцинации (истинные и псевдо -, бред, ощущение "открытости", "наплывов" и "чуждости" мыслей.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливых специфических изменений личности (дефект психики) распознаны и очевидны судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнений - больные признаются невменяемыми. Если заболевание началось в психогенно-травмирующей ситуации и после привлечения к уголовной ответственности до вынесения приговора или в местах лишения свободы, больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния могут считаться вменяемыми.

В целом, отношение к вменяемости при шизофрении долгое время оставалось сложным; работники правоохранительных органов часто не соглашались с таким заключением и назначали повторную СПЭ. Следует отметить, что больные шизофренией, как при активном процессе, так и в состоянии ремиссии могут прибегать к симуляции и сюрсимуляции, что также усложняет объективную оценку состояния. В настоящее время в отечественной судебной психиатрии лица, совершившие правонарушение в состоянии глубокой и стойкой ремиссии, признаются вменяемыми, при ремиссии худшего качества возможно экспертное заключение об ограниченной вменяемости - применение ст. 22 УК РФ. В подобных случаях особенно системно учитываются особенности криминальной ситуации. Исходя из новизны ст. 22 для судебно-психиатрической и юридической практики приводим подробную разработку критериев её применения при шизофрении. В 50% случаев невменяемости речь идёт о шизофрении. Таким образом, в зависимости от особенностей криминальной ситуации сходная клиническая картина ремиссии при шизофрении может обусловливать различные экспертные выводы.

Сравнительно нередко больные шизофренией направляются на СПЭ в связи с гражданскими делами. Среди них преобладают случаи медленнотекущего шизофренического процесса и ремиссии с дефектом различной выраженности. В последнее время во многих случаях больные без выраженного дефекта и психотических проявлений признаются дееспособными, а сделки, совершенные ими, - действительными. Вместе с тем, особенности клинических проявлений и динамики шизофренического процесса вызывают необходимость дифференцированной оценки состояния обследуемых применительно к различным правонарушениям и ситуациям, рассматриваемым в гражданском процессе.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 13, 15, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 27, 28.

Тема 10. Реактивные состояния

Реактивные состояния - психические расстройства, возникающие при воздействии сверхсильных для данной личности раздражителей. Они традиционно подразделяются на неврозы и реактивные психозы. Реактивные состояния являются одной из часто встречающихся форм в судебно-психиатрической практике, что обусловлено исключительным воздействием на психику привлечения к уголовной ответственности. Кроме того, этот факт обычно сопровождается резкими изменением жизненного стереотипа, микросоциальной ситуации в условиях ареста. Реактивное состояние чаще возникает при неблагоприятной почве - тех или иных нерезко выраженных (и ранее незаметных или малозаметных) психических нарушениях, - при резидуально-органическом поражении головного мозга, психопатии и др. Его развитию способствуют и другие биологические факторы - переутомление, роды, соматические заболевания, операции.

Неврозы обычно развиваются в результате длительного воздействия психотравмы. Их также называют "реакциями истощения нервной системы" (Kielholz P., 1972). Выделяют 3 основные формы неврозов: истерический, навязчивых состояний и неврастению. В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз. Он характеризуется типичными психопатологическими проявлениями (эмоциональными нарушениями - страхами, колебаниями настроения, с преобладанием сниженного, иногда отмечается фантазирование с уходом от ситуации), а также двигательными и вегетативными нарушениями, расстройствами чувствительности. В старых учебниках описывались нарушения чувствительности по типу перчаток. При неврозе навязчивых состояний возможны отвлеченные, аффективно-нейтральные навязчивости и навязчивости с конкретным мучительным содержанием. Неврастения не имеет большого значения для судебно-психиатрической практики.

Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения подразделяются на острые шоковые, подострые и затяжные. В судебно-психиатрической практике основными являются подострые варианты заболевания: психогенные депрессии, психогенный параноидный галлюциноз, истерические психозы (, 1976). Среди перечисленных форм, в свою очередь, по частоте превалируют депрессивные состояния.

Для реактивных психозов характерна содержательная связь обманов восприятия и бреда с психотравмирующей ситуацией: им слышатся голоса следователя, потерпевших, родных, которые их осуждают, видятся их силуэты в палате, за окном и д. р. Иногда врач принимается за переодетого следователя, родственника погибшего, пришедшего "мстить" и т. д. Настроение при реактивных психозах обычно резко снижено, характерны депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдром с депрессивным фоном настроения, причем депрессия нередко достигает значительной выраженности: больные высказывают суицидальные мысли и могут предпринять соответствующие попытки, что требует за ними тщательного надзора.

Обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения. Такие лица нередко признаются вменяемыми и направляются на принудительное лечение до выхода из указанного состояния. В других случаях вынесение экспертного решения откладывается до выздоровления. Согласно специальным исследованиям (1969), реактивные психозы могут длиться несколько лет, оставляя после себя астеническое состояние. В более сложных случаях заболевание обретает неблагоприятное затяжное течение, симптоматика становится саморазвивающейся, не зависимой от ситуации и речь может идти о критериях хронического психического расстройства.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют и реактивные состояния, развившиеся на фоне таких психических заболеваний как шизофрения, эпилепсия. Реактивные включения возможны в клиническую картину даже умственного недоразвития.

Для гражданского процесса СПЭ лиц с реактивным состоянием малоактуальна.

Сравнительно часто реактивные психозы диагностически сложно отграничить от шизофрении, дебютирующей в психогенно-травмирующей ситуации привлечения к уголовной ответственности, что обусловливает целесообразность направления подобных лиц на лечение без окончательного решения диагностических и экспертных вопросов.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 11. Органическое поражение головного мозга

(органическое расстройство личности)

Органическое поражение головного мозга (ОПГМ) обусловлено различными причинами. Среди них внутриутробные вредности, асфиксия в родах у матери, детские инфекции в тяжелой форме, ушибы и травмы головы, нейроинфекции и др. Судебные психиатры преимущественно видят достаточно отдаленные последствия ОПГМ, в остром периоде правонарушения совершаются редко. Необходимо подчеркнуть большую частоту рассматриваемой патологии у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности. Основными отдаленными клиническими проявлениями ОПГМ являются нарушения интеллектуально-мнестических функций, эмоционально-волевой сферы и патохарактерологические черты, выраженные в различной степени. Они нередко остаются незаметными до возникновения тяжелой стрессовой ситуации, необходимости переадаптации, присоединения других заболеваний, так как измененные морфофункциональные возможности мозга недостаточно гибко регулируют систему биологической и социально-психологической адаптации человека. Во многих случаях со временем происходит определенная компенсация психоорганических расстройств; если этого не произошло, судебные психиатры оценивают состояние как текущий процесс. При этом возникшие расстройства углубляются, дополняются другими, заболевание обретает прогредиентность. Это характерно для воздействия на мозг нескольких вредных факторов, например, травмы головы+гипертонии или травмы головы + алкоголизации. Ряд клинических особенностей ОПГМ являются высоко криминогенными: выраженная психопатизация личности, дисфорические состояния, декомпенсации с брутальностью аффекта.

Психопатизация личности вследствие ОПГМ может иметь различную структуру: истероподобную, истеро-эксплозивную, эксплозивную, эпилептоидную и т. д. Во всех перечисленных случаях патохарактерологические проявления очень сходны с таковыми при соответствующем типе психопатии.

Судебно-психиатрическая оценка лиц с ОПГМ имеет несколько аспектов. При нерезко выраженных расстройствах (легкой, умеренной степени) субъект признается вменяемым или ограниченно вменяемым; при выраженных нарушениях (деменции), органических психозах, расстройстве сознания, декомпенсации состояния психотического уровня в период совершения правонарушения - невменяемым. Под декомпенсацией понимается усугубление присущих ему патохарактерологических черт, иногда присоединение новых, а в случаях психотического уровня динамического сдвига – возникновение бредовых и галлюцинаторных расстройств, связанных с ситуацией (что нередко затрудняет отграничение декомпенсации от реактивного психоза). При декомпенсации состояния в период следствия, суда испытуемые направляются на принудительное лечение, признаваясь вменяемыми без решения экспертного вопроса с последующим его решением. При неблагоприятной динамике заболевания, которое приравнивается к хроническому психическому расстройству, в дальнейшем больные могут освобождаться от наказания.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 12. Психопатии (расстройства личности)

Психопатии - это стойкие аномалии личности, характеризующиеся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Они широко распространены в населении и, соответственно, в судебно-психиатрической практике. Психопатии формируются к концу пубертатного возраста, претерпевая незначительные изменения на протяжении жизни. Происхождение психопатий остается спорным. Выделяются следующие основные типы психопатий: возбудимый, истерический, паранойяльный, тормозимый и шизоидный. Приведем примеры личностных особенностей при психопатии возбудимого и истерического типа. Так, в первом случае люди повышенно раздражительны, возбудимы, взрывчаты, злобны, склонны к колебаниям настроения с преобладанием угрюмого фона, мстительны, склонны "застревать" на неприятных ситуациях, давать бурные аффективные реакции по незначительному поводу, придирчивы, конфликты. Многие переоценивают свои способности, мнительны, эгоистичны. Нередко такие личности оказываются жестокими, агрессивными. Психопаты истерического типа прежде всего стараются казаться более значительными, чем являются на самом деле. Для них чрезвычайно важно внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью, а чувства нередко незрелы, поверхностны, неустойчивы. Они могут «играть на зрителя», производя впечатление тяжело больных, несчастных, т. д. Внешняя доброжелательность у них может сочетаться с внутренней холодностью. Истерические психопаты нередко повышенно внушаемы, склонны к фантазиям, неспособны к длительному целенаправленному труду, не гарантирующему признания, эгоцентричны. В трудных ситуациях у них легко возникают бурные аффективные реакции с демонстративными рыданиями, криками, нанесением самоповреждений, истерических припадков (в последнее время припадки стали редким явлением). Динамика психопатий проявляется в состояниях компенсации и декомпенсации психических расстройств. При компенсации в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная (в идеале - почти постоянная) адаптация к среде. Большинство психопатических личностей совершают правонарушение в состоянии компенсации, что и определяет их вменяемость. Декомпенсация состояния характеризуется явным обнажением всех основных патологических свойств личности, нарушением социальной адаптации. Для каждого типа психопатии наиболее патогенны, "стрессогенны" определенные вредности. Например, для возбудимых и истерических психопатов таковыми являются внезапная утрата привычной социальной позиции, игнорирование их мнения, объективные (а с их точки зрения обидные) высказывания по поводу их личности и т. д.

В судебно-психиатрическом плане особенно большое значение имеют так называемые психопатические реакции в период совершения криминала. Если они исчерпываются количественными изменениями черт в пределах ресурсов личности, нет оснований для признания субъекта невменяемым. Однако могут оказаться достаточные клинические критерии для вывода об ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ). Если же реакции психопатической личности, способы реагирования, лежащие в основе правонарушения, неоднозначны типу психопатии, возможна экскульпация. При глубокой психопатии, паранойяльном развитии личности речь идет о качественно ином состоянии, также исключающем вменяемость.

При декомпенсации психопатии, возникшей после вынесения приговора, и достигающей психотического уровня (состояние включает бред, галлюцинации), субъект направляется на принудительное лечение без решения экспертных вопросов. Если состояние обретает неблагоприятную динамику, субъект может быть освобожден от дальнейшей уголовной ответственности. Аналогичный судебно-психиатрический подход может использоваться и в случаях развития декомпенсации в местах лишения свободы.

В гражданском процессе психопатические личности, как правило, признаются дееспособными. В редких случаях глубина дисгармоничности личностной структуры, патологическое развитие служат основанием для другого экспертного подхода. Сделки, совершенные при выраженной декомпенсации состояния психики (психотического уровня), на фоне паранойяльного развития личности, признаются недействительными.

Важно отметить, что в последние десятилетия в связи с патоморфозом (видоизменением) типичной клинической картины ряда заболеваний довольно часто происходят диагностические изменения от психопатии к шизофрении с психопатоподобным фасадом и наоборот, что будет отражено в примерах.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28.

Тема 13. Умственное недоразвитие

Олигофрении (в пер. с греческого малоумие) - группа врожденных или рано приобретенных (до 2-3 лет) психических расстройств. Основное расстройство - тотальная психическая неполноценность, выражающаяся в недоразвитии интеллекта, мышления, эмоционально-волевой сферы, а также других психических функций. Степень выраженности врожденного слабоумия может быть очень различной.

Причины олигофрений различны: неправильное внутриутробное формирование или раннее органическое поражение головного мозга, связанное с асфиксией в родах. Большое значение имеет алкоголизм матери, её заболевания в период беременности, а также тяжело протекавшие инфекционные заболевания до 2-3 летнего возраста. Нередко точно установить причину олигофрении невозможно (до 1/3 случаев).

Олигофрении надо дифференцировать с социально-педагогической запущенностью. Распространенность подобных лиц от 0,2 -0,9 до 3,5 % и более. Имеются данные, что в последнее время происходит некоторое накопление умственно отсталых в населении. Предполагают, что это может быть связано с ухудшением экологии, распространенностью алкоголизма и наркомании. Кроме того, современное развитие медицины позволяет выживать детям со значительными пороками развития. Определенное социальное, медицинское и судебно-психиатрическое значение может иметь и так называемая пограничная умственная отсталость. Обе указанные группы могут оставаться нераспознанными всю жизнь, если она не предъявит к ним новых, более сложных требований. Так, в ч.3 ст. 20 УК РФ указано, что если несовершеннолетний достиг возраста, предусмотренного частями 1-й или 2-й настоящей статьи, но вследствие отставания в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, во время совершения ООД не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (либо бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности.