Методические рекомендации (стр. 2 )

Большое внимание следует уделить активному участию самого больного в процессе управления качеством лечебно - диагностического процесса, что предусматривает следующее:

1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или лечебной процедуре, поведении после выписки и т. д.

2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и лечения, доверительный контакт с больным для исключения возможности сокрытия новых жалоб).

МЕДИКО - ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ включает идентификацию, проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

Проектирование процессов следует проводить одновременно во всех подразделениях лечебно - профилактического учреждения. Для лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и параклинических служб - выполнение характерной клинической или диагностической задачи (табл. 3, 4).

Таблица 3

Примеры процессов для стационарных отделений

┌───┬────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Отделение │ Процесс │

│п/п│ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1│Микрохирургии глаза │1. Лечение глаукомы │

│ │ │2. Лечение катаракты │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2│Гинекологическое │1. Лечение фибромиомы матки │

│ │ │2. Лечение воспалительных │

│ │ │ заболеваний придатков │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3│Терапевтическое с │1. Лечение пневмонии │

│ │профпатологическими │2. Лечение бронхиальной астмы │

│ │койками │3. Лечение гипертонической болезни │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4│Оториноларингологическое│1. Лечение хронического риносинуита│

│ │ │2. Лечение хронического тонзиллита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5│Нейрохирургическое │1. Лечение осложненных форм │

│ │ │ остеохондроза позвоночника │

│ │ │2. Лечение аневризмы │

│ │ │ интракраниальных сосудов │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 6│Неврологическое │1. Лечение острого нарушения │

│ │ │ мозгового кровообращения │

│ │ │2. Лечение остеохондроза │

│ │ │ позвоночника │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 7│Гнойной хирургии │1. Лечение распространенного │

│ │ │ перитонита │

│ │ │2. Лечение острого парапроктита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 8│Сосудистой хирургии │1. Лечение критической ишемии │

│ │ │ нижних конечностей │

│ │ │2. Лечение аневризмы брюшной аорты │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 9│Торакоабдоминальное │1. Лечение эхинококкоза печени │

│ │хирургическое │2. Лечение механической желтухи │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 10│Урологическое │1. Лечение мочекаменной болезни │

│ │с кабинетом │2. Лечение аденомы предстательной │

│ │литотрипсии │ железы │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 11│Ортопедо - │1. Лечение закрытых переломов бедра│

│ │травматологическое │2. Лечение открытых переломов │

│ │ │ костей предплечья │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 12│Гнойной костной │1. Лечение гематогенного │

│ │патологии │ остеомиелита │

│ │ │2. Лечение нейропатической формы │

│ │ │ диабетической стопы │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 13│Гастроэнтерологическое │1. Лечение хронического гепатита и │

│ │ │ цирроза печени │

│ │ │2. Лечение неосложненной язвенной │

│ │ │ болезни 12-ти перстной кишки │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 14│Ревматологическое │1. Лечение митрального порока │

│ │ │ сердца с преобладанием стеноза │

│ │ │2. Лечение системной склеродермии │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 15│Эндокринологическое │1. Лечение сахарного диабета │

│ │ │2. Лечение аутоиммунного тиреоидита│

└───┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Таблица 4

Примеры процессов для диагностических отделений и

параклинических служб

┌───┬────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Подразделения и службы │ Процесс │

│п/п│ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1│Гравитационной хирургии │1. Гемодиализ │

│ │крови │2. Высокообъемная │

│ │ │ ультрагемофильтрация │

│ │ │3. Электрохимическая детоксикация │

│ │ │ крови │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2│Лучевой хирургии и │1. Эндоскопическая │

│ │эндоскопии │ папиллосфинктеротомия │

│ │ │2. Ретроградная │

│ │ │ холангиопанкреатикография │

│ │ │3. Фибробронхоскопия с биопсией │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3│Приемное │1. Госпитализация планового │

│ │многопрофильной больницы│ больного в стационарное │

│ │ │ отделение │

│ │ │2. Госпитализация экстренного │

│ │ │ хирургического больного в │

│ │ │ стационарное отделение │

│ │ │3. Оказание неотложной помощи │

│ │ │ больному с комой неясной │

│ │ │ этиологии и последующей │

│ │ │ госпитализацией его в отделение │

│ │ │ реанимации и интенсивной терапии│

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4│Экстренной и плановой │1. Организация выезда специалистов │

│ │консультативной помощи │ для оказания помощи больным с │

│ │(санитарная авиация) │ желудочно - кишечным │

│ │ │ кровотечением │

│ │ │2. Организация выезда специалистов │

│ │ │ для оказания помощи больному с │

│ │ │ минно - взрывной травмой │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5│Функциональной и │1. Ультразвуковое исследование │

│ │ультразвуковой │ органов брюшной полости │

│ │диагностики │2. Исследование функции внешнего │

│ │ │ дыхания │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 6│Клиническая лаборатория │1. Исследование гемостазиограммы │

│ │ │2. Исследование электролитов │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 7│Клинической иммунологии │1. Исследование иммунограммы │

│ │и аллергологии │2. Медикаментозная коррекция │

│ │ │ вторичного иммунодефицита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 8│Рентгенологическое │1. Рентгеноконтрастное исследование│

│ │ │ кишечника методом пассажа │

│ │ │2. Бронхография │

│ │ │3. Рентгеноконтрастная аорто - │

│ │ │ ренография │

│ │ │4. Магнитно - резонансная │

│ │ │ томография головного мозга │

│ │ │5. Магнитно - резонансная │

│ │ │ ангиография сосудов нижних │

│ │ │ конечностей │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 9│Патологоанатомическое │1. Аутопсия умершего оперированного│

│ │ │ больного │

│ │ │2. Аутопсия умершего │

│ │ │ неоперированного больного │

│ │ │3. Гистологическое исследование │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 10│Физиотерапевтическое │1. Щелочные ингаляции │

│ │ │2. Диадинамотерапия на поясницу │

└───┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами, возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части (для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии (для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды) должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово - финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр (при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным врачом и его заместителями.

Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются контрольные пределы допустимых значений клинической результативности и стоимости (временные эталонные значения индикаторов качества к каждому из процессов), к которым адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых значений контрольных пределов клинической результативности и стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.

Таблица 5

Контрольные пределы для процессов в стационарных

отделениях (эффективность лечения)

Показатель	Отделение сосудистой хирургии	Терапевтическое отделение
Процесс	Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении аорто - бедренного сегмента	Лечение очаговой пневмонии
Летальность	7%	0-0,7%
Частота положительных исходов	Спасение конечности не менее, чем у 85% оперированных	У 95% полное излечение (без гнойных осложнений и деструкции)
Частота местных осложнений	15%	0-5%
Частота общих осложнений	12%	0-5%
Длительность лечения	17 суток	8 суток
Стоимость лечения (в руб. на 2000 г.)	7000	2000

Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в качестве основного метода проектирования процессов в стационарных отделениях рекомендуется использовать построение протоколов каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.

Построение протокола каждого дня предусматривает структурное, сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется рабочими группами, которые включают в себя руководителей соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр, наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно участвующих в лечебно - диагностическом процессе. При построении протокола каждого дня определяются следующие характеристики:

1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология, форма, стадия, степень тяжести).

2. Планируемое время стационарного лечения.

3. Необходимый минимум догоспитального обследования.

4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и мониторирования его функций в процессе лечения.

5. Консультации специалистов.

6. Предоперационная подготовка для оперируемых.

7. Характер операции или манипуляции.

8. Двигательная активность.

9. Медикаментозное лечение.

10. Диета.

11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных.

12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.

13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта (например, летальность, частота ампутаций конечности, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).

Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое формализованное описание, не допускающее двусмысленного толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями, а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод построения протоколов каждого дня является мало приемлемым. В этой ситуации следует использовать менеджмент случаев, предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.

В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать основой для разработки более сложного проекта - клинического пути ведения больного. Его отличием от стандартного календарного графика работ, является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является наиболее сложной задачей при составлении клинического пути, поскольку требует привлечения лучших специалистов в соответствующей области, изучения результатов мета анализов (обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в данном направлении, наличия собственного большого клинического опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе к более совершенным формам организации, одной из которых является клинический путь. В приложениях 1-10 приведены примеры клинических путей ведения госпитализированных больных различного профиля.

Для диагностических отделений и параклинических служб метод построения календарного графика является малоприемлемым ввиду известных особенностей их работы. Кроме того, основным потребителем продукции этих подразделений является врач клинического подразделения, проводивший лечение и обследование больного. Поэтому для проектирования процессов в этих подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с применением методики функционального моделирования и выделения событий. Данный метод предусматривает графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация - заявка на исследование или манипуляцию, информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый материальный эффект для манипуляции или информация для диагностических процедур; информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).

Моделируя процесс с помощью представленных выше процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.

Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует четко определить, какому больному требуется конкретное исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся получить в количественном (конкретное значение показателя или его изменение после манипуляции) или качественном выражении (ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса является не только больной, но и информация, поступающая в виде заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае повторного проведения.

Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может привести к неуправляемому снижению качества конечного результата, на который ориентирован базовый процесс.

В третьих, обязательно должны быть указаны возможные отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное исследование; привлечение дополнительных процессов, отказ от последующего проведения процедуры).

Ниже представлена схема проектирования процессов методом структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.

1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин крови), осмотр терапевта.