Методические рекомендации (стр. 4 )

Приложение N 5

ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

┌─────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐

│ Догоспитальное │ 1 сутки │ 2 сутки │ 3-4 сутки │ 5-7 сутки │ 8-15-22 │16-23 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ сутки │ │

├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│1. Общие анализы │1. Билирубин│1. ПЦР на │1. Консуль - │1. Пункцион-│1. Этиотроп-│1. Контроль:│

│крови и мочи │крови │RNA HCV, DNA│тация сосу - │ная биопсия │ная терапия │билирубин, │

│2. ЭКГ │2. АСТ, АЛТ,│HBV (по по - │дистого хи - │печени (по │2. Контроль │АЛТ, ACT, │

│3. УЗИ органов │ГГТ, ЩФ, │казаниям) │рурга (по │показаниям) │через каждые│тимоловая │

│брюшной полости │ЛДГ, амилаза│2. ФГДС │показаниям) │2. Изотопное│5-7 суток: │проба, аль - │

│ │крови и мочи│3. Рентге - │2. Дуплекс - │сканирование│общий анализ│бумин │

│ │3. Тимоловая│нография пи-│ное сканиро-│печени (по │крови, били-│2. Выписка │

│ │проба │щевода и же-│вание сосу - │показаниям) │рубин, АЛТ, │ │

│ │4. Коагуло- │лудка │дов брюшной │3. Компь - │АСТ, ЩФ, ти-│ │

│ │грамма │4. Модифици-│полости (по │ютерная то - │моловая про-│ │

│ │5. Тромбоци-│рующая фар - │показаниям) │мография пе-│ба, альбу - │ │

│ │ты │макотерапия │3. Модифици-│чени и селе-│мин, ПТИ, │ │

│ │6. Общий бе-│5. Уровень │рующая фар - │зенки │общий анализ│ │

│ │лок и белко-│сознания, t │макотерапия │4. Модифици-│крови, тром-│ │

│ │вые фракции │тела, Ps, │4. Уровень │рующая фар - │боциты, мо- │ │

│ │7. Мочевина,│АД, ЧДД, ди-│сознания, t │макотерапия │чевина, кре-│ │

│ │креатинин │урез - каж - │тела, Ps, │5. Уровень │атинин гема-│ │

│ │8. Гемато - │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│сознания, t │токрит │ │

│ │крит │6. Стол 5 │урез - каж - │тела, Ps, │3. Уровень │ │

│ │9. Глюкоза │7. Режим │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│сознания t │ │

│ │крови │свободный │5. Стол 5 │урез - каж - │тела, Ps, │ │

│ │10. Сыворо- │ │6. Режим │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│ │

│ │точное желе-│ │свободный │6. Стол 5 │урез - каж - │ │

│ │зо │ │ │7. Режим │дые 12 часов│ │

│ │11. Маркеры │ │ │свободный │4. Стол 5 │ │

│ │вирусных ге-│ │ │ │5. Режим │ │

│ ├патитов В, │ │ │ │свободный │ │

│ │С, Д │ │ │ │ │ │

│ │12. Иммуног-│ │ │ │ │ │

│ │рамма (по │ │ │ │ │ │

│ │показаниям) │ │ │ │ │ │

│ │13. Модифи- │ │ │ │ │ │

│ │цирующая │ │ │ │ │ │

│ │фармакотера-│ │ │ │ │ │

│ │пия │ │ │ │ │ │

│ │14. Уровень │ │ │ │ │ │

│ │сознания, t │ │ │ │ │ │

│ │тела, Ps, │ │ │ │ │ │

│ │АД, ЧДД, ди-│ │ │ │ │ │

│ │урез - каж- │ │ │ │ │ │

│ │дые 12 ча - │ │ │ │ │ │

│ │сов │ │ │ │ │ │

│ │15. Стол 5 │ │ │ │ │ │

│ │16. Режим │ │ │ │ │ │

│ │свободный │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

Приложение N 6

ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ

1. Модифицирующая терапия: витамины группы В, С, гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы, пробиотики, диуретики (антагонисты альдостерона с петлевыми диуретиками); инфузии жидкостей (по показаниям).

2. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах: альфа-интерферонотерапия по схеме + базисная терапия (гемодез + лактулоза внутривенно).

3. Этиотропная терапия при аутоиммунном гепатите: преднизолон + азатиоприн.

4. Критерии выписки: отсутствие признаков активности воспалительного процесса в печени, отсутствие признаков энцефалопатии, нормальный диурез, билирубин менее 34,2 мкмоль/л, минимальный асцит или его отсутствие.

5. Постстационарное лечение и реабилитация: стол 5, продолжение противовирусной терапии, гепатопротекторы + витаминотерапия через 6 месяцев, санаторно - курортное лечение. Контроль ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK каждые 3 месяца.

6. Возможные осложнения: печеночно - почечная недостаточность, пищеводное кровотечение, прогрессирующая желтуха.

7. Мониторирование на контрольных точках (критерии адекватности, зффективности и отсутствия осложнений лечения):

a. 7 сутки - установлена этиология хронического гепатита.

b. 15-16 сутки (вирусный гепатит) и 21-22 сутки (аутоиммунный гепатит): отсутствие или уменьшение желтухи, диспепсических расстройств, астении, энцефалопатии; отсутствие отеков; асцит минимальный или отсутствует; билирубин менее 34,2 мкмоль/л, повышение альбумина и ПТИ, нормализация или выраженное снижение АЛТ и ACT, ЩФ, ГГТ; увеличение тромбоцитов и гемоглобина; нормализация уровней мочевины и креатинина; отсутствие лейкоцитоза.

Приложение N 7

ОРТОПЕДО - ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

┌────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐

│ 1 сутки │ 2-12 сутки │ 13 сутки │ 14 сутки │ 15 сутки │16-21 сутки │ 22 сутки │

│ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

│1. Общие │1. Коррекция│1. Осмотр │1. Операция │1. Общие │1. Иммобили-│1. Выписка│

│анализы кро-│скелетного │анестезиоло-│(функцио - │анализы кро-│зация │со швами │

│ви и мочи │вытяжения │га │нальный ме - │ви и мочи │2. Перевязки│ │

│2. Группа │2. Ненарко - │2. Контроль:│таллоостео - │2. Альбумин,│по показани-│ │

│крови │тические │гемоглобин, │синтез) │гематокрит │ям │ │

│3. Гемато - │анальгетики │гематокрит, │2. Ультрако-│3. Коагуло - │3. Ненарко - │ │

│крит │по показани-│альбумин. │роткая анти-│грамма │тические │ │

│4. Глюкоза │ям │3. Контроль-│биотикопро - │4. Отмена │анальгетики │ │

│крови │3. Клексан │ная рентге- │филактика │инфузии жид-│по показани-│ │

│5. Коагуло - │40 мг/сут. │нография │цефазолином │костей │ям │ │

│грамма │4. Общий │костей бедра│3. Забор ау-│5. Клексан -│4. Аспирин -│ │

│6. Мочевина,│анализ крови│4. Скелетное│токрови и │40 мг/сут. │125 мг/сут. │ │

│креатинин │на 7-8 сутки│вытяжение │аутогемот - │6. Ненарко - │5. Ps, АД, │ │

│7. Альбумин │5. Ps, АД, │5. Клексан │рансфузия на│тические │ЧДД, диурез,│ │

│8. ЭКГ │ЧДД, диурез,│40 мг/сут. │операции │анальгетики │состояние │ │

│9. Рентге - │состояние │6. Ps, АД, │4. Контроль-│7. Контроль │области пе - │ │

│нография │области пе - │ЧДД, диурез,│ная R-графия│раны │релома, t │ │

│костей таза │релома, t │состояние │костей бедра│8. Дыхатель-│тела, состо-│ │

│и бедра │тела, состо-│области пе- │в операцион-│ная гимнас - │яние перифе-│ │

│10. Новокаи-│яние перифе-│релома, t │ной │тика │рического │ │

│новая блока-│рического │тела, состо-│5. После │9. Ps, АД, │кровообраще-│ │

│да места пе-│кровообраще-│яние перифе-│операции │ЧДД, диурез,│ния и объем │ │

│релома │ния - каждые│рического │больной │состояние │конечности -│ │

│11. Скелет - │12 часов │кровообраще-│возвращается│области пе - │каждые 12 │ │

│ное вытяже - │6. Физиоле - │ния - каждые│в отдел │релома, t │часов │ │

│ние │чение │12 часов │травматоло - │тела, состо-│6. Режим │ │

│12. Наркоти-│7. Режим │7. Физиоле- │гии │яние перифе-│постельный │ │

│ческие │постельный │чение │6. Инфузия │рического │7. Стол 15 │ │

│анальгетики │8. Стол 15 │8. Режим │жидкостей до│кровообраще-│8. Контроль │ │

│13. Клексан │ │постельный │2 литров │ния и объем │гемоглобина │ │

│- 40 мг/сут.│ │9. Стол 15 │7. Наркоти - │конечности -│и гематокри-│ │

│14. Ps, АД, │ │ │ческие │каждые 12 │та, альбуми-│ │

│ЧДД, диурез,│ │ │анальгетики │часов │на на 19-20 │ │

│состояние │ │ │8. Клексан │10. Постель-│сутки │ │

│области пе - │ │ │40 мг/сут. │ный режим │ │ │

│релома, сос-│ │ │9. Иммобили-│11. Стол 15 │ │ │

│тояние пери-│ │ │зация │ │ │ │

│ферического │ │ │10. Ps, │ │ │ │

│кровообраще-│ │ │АД ЧДД, диу-│ │ │ │

│ния - каждые│ │ │рез, состоя-│ │ │ │

│4 часа │ │ │ние области │ │ │ │

│15. Режим │ │ │операции и │ │ │ │

│постельный │ │ │повязки, t │ │ │ │

│16. Стол 15 │ │ │тела, состо-│ │ │ │

│ │ │ │яние перифе-│ │ │ │

│ │ │ │рического │ │ │ │

│ │ │ │кровообраще-│ │ │ │

│ │ │ │ния и объем │ │ │ │

│ │ │ │конечности -│ │ │ │

│ │ │ │каждые 4 ча-│ │ │ │

│ │ │ │са. │ │ │ │

│ │ │ │11. Режим │ │ │ │

│ │ │ │постельный │ │ │ │

│ │ │ │12. Стол 15 │ │ │ │

└────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘

Приложение N 8

ОРТОПЕДО - ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ

1. Критерии выписки: отсутствие признаков раневой инфекции, полная репозиция фрагментов бедренной кости по данным рентгенологического исследования; отсутствие лихорадки и флебитов.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: снять, швы на 14 сутки после операции, прекращение иммобилизации на 14 сутки после операции, лечебная физкультура с момента прекращения иммобилизации, ходьба на костылях с 14 суток после операции в течение 4 мес., контрольный осмотр травматологом через 4 мес.

3. Возможные осложнения: раневое кровотечение, раневые гнойные осложнения, преходящие неврологические расстройства, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии.

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

a. 1-е сутки лечения - АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40 мл/час.

b. 5-7 сутки лечения - отсутствие лихорадки, интенсивного болевого синдрома и признаков раневого гнойного воспаления на 5-7 сутки.

с. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40 мл/час., геморрагическое отделяемое из раны в количестве не более 200 мл за 3 часа.

d. 5-7 сутки после операции: болевой синдром контролируется ненаркотическими анальгетиками, отсутствие отделяемого из раны, отсутствие лихорадки, стабильный объем оперированной конечности.

e. 21 сутки - см. критерии выписки.

Приложение N 9

ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,

КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ

┌───────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────┐

│ Догоспитал. │ 1-3 сутки │ 4-5 сутки │ 6-7 сутки │ 8-9 сутки │ 10 сутки │11-14 сутки │15-16 сутки │17 сутки│

│ обследов. │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────┤

│1. УЗДГ артерий│1. РкА, ДС, │1. Оперция │1. В/в инфу-│1. В/в инфу-│1. Отмена │1. Пентокси-│1. Аспирин -│Выписка │

│н/к с ЛПИ │МРА │(аортобед - │зия до 2 л. │зия до 1 л. │в/в инфузии │филлин │125 мг │ │

│2. ЭКГ │2. Группа │ренное или │2. Препараты│2. Пентокси-│жидкостей │2. Актовегин│2. Физиоле - │ │

│3. Общий анализ│крови │двухэтажное │калия │филлин │2. Пентокси-│3. Физиоле - │чение │ │

│крови │3. УЗИ брюш-│шунтирова - │3. Пентокси-│3. Никотино-│филлин │чение │3. Стол 10 │ │

│4. Общий анализ│ной полости │ние) │филлин │вая кислота │3. Актовегин│4. Контроль:│4. Режим │ │

│мочи │и почек │2. Ультрако-│4. Никотино-│или ницерго-│4. Физиоле - │Ps, АД, ЧДД,│свободный │ │

│5. Липидограмма│4. R-графия │роткая анти-│вая кислота │лин │чение │диурез, ки - │5. Снятие │ │

│6. HbsAg │легких │биотикопро- │или ницерго-│4. Актовегин│5. Плазмафе-│шечная функ-│швов │ │

│ │5. ФВД │филактика │лин │5. Ненарко - │рез │ция, t тела,│6. Контроль │ │

│ │6. ФГДС │цефазолином │5. Актовегин│тические │6. Можно │функция шун-│ЛПИ │ │

│ │7. Альбумин │3. После │6. Наркоти - │анальгетики │вставать │та (каждые │7. Липидо - │ │

│ │8. Гемато - │операции - │ческие │6. Физиоле - │7. Контроль:│12 часов) │грамма │ │

│ │крит │перевод в │анальгетики │чение │Ps, АД, ЧДД │5. Стол 10 │ │ │

│ │9. Глюкоза │отделение │7. Прозерин │7. Повороты │диурез, t │6. Режим │ │ │

│ │10. Коагу - │реанимации │8. Физиоле - │и положение │тела, кишеч-│свободный │ │ │

│ │лограмма │ Сразу после│чение │сидя в пос - │ная функция,│ │ │ │

│ │11. Агрега- │операции: │9. ЭКГ-конт-│тели │функция шун-│ │ │ │

│ │ция тромбо - │1. Контроль:│роль │8. Контроль:│та (каждые │ │ │ │

│ │цитов │Ps, АД, ЧДД,│10. Контроль│Ps, АД, ЧДД,│12 часов) │ │ │ │

│ │12. Мочеви- │сатурация, │ЛПИ │диурез, ки - │8. Контроль │ │ │ │

│ │на, креати - │диурез - │11. R-графия│шечная функ-│раны. │ │ │ │

│ │нин │каждый час, │легких │ция, темпера-│9. Гемогло- │ │ │ │

│ │13. Билиру- │кишечная │12. Повороты│тура, │бин, лейко- │ │ │ │

│ │бин, АЛТ, │функция │в постели │9. функция │циты, коагу-│ │ │ │

│ │ACT, ЛДГ, │(каждые 12 │13. Конт - │шунта (каж - │лограмма │ │ │ │

│ │ГГТ, ЩФ │часов), │роль: Ps, │дые 12 ча - │10. Стол 10 │ │ │ │

│ │14. Лактат, │функция шун-│АД, ЧДД │сов) │ │ │ │ │

│ │пируват │та и отделя-│(каждые 4 │10. Контроль│ │ │ │ │

│ │15. Осмотр │емое по дре-│часа), диу - │раны │ │ │ │ │

│ │терапевта │нажу (каждые│рез (каждые │11. Гемогло-│ │ │ │ │

│ │16. Пенток - │2 часа) │6 часов), │бин, альбу - │ │ │ │ │

│ │сифиллин │2. Лаб. ана-│кишечная │мин │ │ │ │ │

│ │17. Стол │лизы: гемог-│функция, │12. Стол 1б │ │ │ │ │

│ │N 10 │лобин, аль - │температура │ │ │ │ │ │

│ │ │бумин, глю - │(каждые 12 │ │ │ │ │ │

│ │ │коза, моче - │часов), │ │ │ │ │ │

│ │ │вина, креа - │функция шун-│ │ │ │ │ │

│ │ │тинин, гема-│та (каждые 2│ │ │ │ │ │

│ │ │токрит, АЛТ,│часа). │ │ │ │ │ │

│ │ │ACT, ЛДГ │14. Контроль│ │ │ │ │ │

│ │ │3. В/в инфу-│раны, удале-│ │ │ │ │ │

│ │ │зия до 2 │ние дренажей│ │ │ │ │ │

│ │ │литров │15. Лаб. │ │ │ │ │ │

│ │ │4. Наркоти - │анализы: ге-│ │ │ │ │ │

│ │ │ческие │моглобин, │ │ │ │ │ │

│ │ │анальгетики │лейкоци - │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ты, альбумин,│ │ │ │ │ │

│ │ │ │глюкоза, мо-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │чевина, кре-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │атинин, ге - │ │ │ │ │ │

│ │ │ │матокрит, │ │ │ │ │ │

│ │ │ │коагулограм-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ма │ │ │ │ │ │

│ │ │ │16. Стол 1а │ │ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────┘

Приложение N 10

ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ, КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ

НА БРЮШНОЙ АОРТЕ

ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ

1. Сокращения: РкА - рентгеноконтрастная артериография; ДС - дуплексное сканирование; УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЛПИ - лодыжечно - плечевой индекс; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; ФВД - функция внешнего дыхания.

2. Критерии выписки: исчезновение болей в покое; заживление раны без признаков инфекции; полное восстановление кишечной функции; отсутствие лихорадки и флебитов; гемоглобин выше 90 г/л, альбумин выше 35 г/л.

3. Постстационарное лечение и реабилитация: пентоксифиллин - ретард (1200 мг/сут.), аспирин (125 мг/сут.); исключение курения; гиполипидемическая диета; дозированная ходьба; санаторно - курортное лечение.

4. Возможные осложнения: кровотечение из места операции, кишечная непроходимость, эвентерация, инфекция протеза, тромбозы артерий и протеза, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония, острое желудочное кровотечение, венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, респираторный дистресс - синдром, полиорганная недостаточность.

5. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):

a. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст. без инфузии вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; восстановление сознания через 2 часа после операции; восстановление спонтанной легочной вентиляции в течение 6 часов после операции; сатурация крови выше 92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная функция шунта; восстановление периферического кровообращения через 2 часа после операции; серозно - геморрагическое отделяемое по дренажам не более 300 мл в течение первых 2 часов; гемоглобин выше 80 г/л через 6 часов после операции.

b. 1-е сутки после операции: АД > 90 мм рт. ст. без инфузии вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; ясное сознание; сатурация крови выше 92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная функция шунта; отсутствие болей в покое; увеличение ЛПИ более чем на 0,1; отсутствие признаков кишечной непроходимости; гемоглобин выше 80 г/л; отсутствие загрудинных болей, одышки, цианоза и признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, отсутствие хрипов и инфильтративных изменений в легких.

c. 3-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и лейкоцитоза; гемоглобин выше 80 г/л, АД выше 90 мм рт. ст.; восстановление кишечной функции и возможности принимать жидкую пищу; отсутствие мелены и гематемезиса; отсутствие раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов.

d. 8-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и лейкоцитоза; отсутствие одышки и хрипов в легких; отсутствие раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов; отсутствие флебитов; гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л; удовлетворительная функция шунта.