Методические рекомендации (стр. 3 )

2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание рентгеноангиохирурга.

3. Возможные отклонения; отсутствие результата (из-за невозможности получения снимка), осложнения вмешательства (ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения во время исследования, кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).

4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов (интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая операция при развитии местных осложнений).

5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая медсестра, врач - рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный материал.

6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис. 1.

Рис. 1. Потоки работ процесса "Рентгеноконтрастное

исследование артерий"

┌──────────────────────┐

│Определение показаний │

│ и заявка на │

│ исследование │

│ (лечащий врач) │

└─────────┬────────────┘

│

│ ┌───────────────────────┐

│ │ Выборка, транспорт │

│ │ заявки и истории │

└────>│ болезни в ├─────────┐

│ ангиографический │ │

│ кабинет │ │

│ (постовая медсестра) │ │

└───────────────────────┘ │

\/

┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

│ Оценка результатов: │ │ Осмотр больного и │

│ наблюдение, терапия │ │ определение возможности │

│ и уход за больным │ │ для выполнения │

│ после исследования │ │ требуемого исследования │

│ (лечащий врач, │ └─────────────┬──────────────┘

│ дежурный врач, │ │

│постовые и процедурные│ │

│ медсестры) │ \/

└──────────────────────┘ ┌────────────────────────────┐

/\ │ Подготовка больного к │

│ │ исследованию, доставка │

│ │больного в ангиографический │

┌─────────┴────────────┐ │ кабинет │

│ Доставка больного, │ │ (постовая медсестра) │

│ истории болезни и │ └─────────────┬──────────────┘

│ снимков в отделение │ │

│ (постовая медсестра) │ │

└──────────────────────┘ \/

/\ ┌────────────────────────────┐

│ │ Проведение иследования и │

│ │ получение │

┌─────────┴────────────┐ │ рентгеноконтрастных │

│ Оценка и регистрация │ │ ангиограмм │

│ результатов в │ │ (ангиографический кабинет, │

│ специальном журнале │<───────────┤ больной, врач - │

│ и истории болезни │ │ рентгеноангиохирург, │

│ (врач - │ │ медсестра кабинета, │

│ рентгеноангиохирург) │ │ рентгенолаборант, │

└──────────────────────┘ │ ангиографическая установка │

│ и расходный материал) │

└────────────────────────────┘

7. Контрольные пределы для подпроцессов (время транспортировки, заявки в ангиографический кабинет, время и характер осмотра больного врачом - рентгеноангиохирургом, критерии возможностей выполнения ангиографического исследования, время подготовки больного к исследованию, критерии готовности, время транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования, время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода после исследования, критерии оценки состояния пациента после выполнения процедуры и т. д.)

Анализ отклонений от заданной технологии работ следует проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с поведением пациента, ситуационно - зависимые и системные дефекты. Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта - Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов -> внедрение и коррекция изменений.

Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного лечебно - профилактического учреждения и получения результатов, близких к максимально возможным, необходимо рациональное и эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:

1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых концентрируются структурные проекты диагностических подразделений и параклинических служб.

2. Определить последовательность взаимодействия процессов (согласование всех входов и выходов с четким разделением "поставщиков" и "внутренних потребителей" для каждого из подпроцессов).

3. Разработать матричную структуру взаимодействия между подразделениями ЛПУ (из расчета на месяц работы) с учетом количества пролеченных больных, количества операций, потребностей в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных исследований и т. д. В табл. 6 представлен пример матричной карты взаимодействия стационарного отделения сосудистой хирургии с другими подразделениями и параклиническими службами.

Таблица 6

Матричная структура ежемесячной работы отделения

сосудистой хирургии из расчета на 70 пролеченных

больных при хирургической активности в 57%

(40 операций)

Подразделение

Лаб. ана- лиз

УЗИ

ЭКГ

ФВД

РкА

МРТ

R-гра- фия легких обзор- ная

ФГДС

Тера- певт

Эндо- кри - нолог

Невро- пато - лог

Оку- лист

ЛОР

Эффе- рент. мето- ды

ИТАР

Ауто- псия

Физио- проце- дуры

Терапия

20

Микрохирургия глаза

5

Неврология

5

ЛОР

5

ИТАР

Эндокринология

5

Физиотерапев - тическое отдел.

500

ИТАР

15 к/д

Рентгенологи - ческое отделение

10

5

20

Лучевая хирургия

15

Функциональная диагностика

15

70

20

Клиническая лаборатория

320

Гравитационная хирургия

15

Клиническая иммунология

55

Патологическая анатомия

1

4. Определить критические индикаторы качества работы учреждения (ключевые факторы успеха). В большинстве случаев для стационара это: госпитальная летальность, частота положительных исходов, частота отрицательных не смертельных исходов, средний койко - день. В критические показатели желательно не включать частоту осложнений (о ней косвенно можно судить по среднему койко - дню и частоте положительных исходов).

5. Определить рейтинг каждого из процессов (значимость его результата для всего учреждения, для лечебных отделений и зависимость результатов лечения больных от результатов исследований и манипуляций для лечебно - диагностических отделений и параклинических служб).

Рейтинговую оценку рекомендуется проводить специально созданной для этой цели рабочей командой, включающей заведующих отделениями, заместителей главного врача по клинико - экспертной, лечебной и хирургической работе. Для оценки процессов предлагается использовать три критерия, каждый из которых измеряется в баллах. Используется 10-балльная шкала и следующие критерии:

a. Значимость для других стационарных отделений (число заинтересованных в процессе подразделений и значимость эффекта).

b. Значимость для пациента.

c. Значимость для состояния критических индикаторов качества работы учреждения.

В результате рассчитывается средний балл для каждого из процессов (сначала из суммы трех критериев, затем из общей суммы средних баллов всех членов рабочей команды), а затем для каждого из отделений (из суммы средних баллов за процессы).

6. После измерения ключевых процессов, ежемесячного, ежеквартального и ежегодного анализа индикаторов качества подразделений и всего учреждения в целом, а также внутреннего и внешнего бенчмаркинга (сопоставление результатов с наилучшими в этой области среди других подразделений данного ЛПУ, а также с аналогичными показателями ведущих клиник страны) с учетом рейтинговых характеристик определяются приоритетные направления в управлении качеством.

Важным в обеспечении координации процессов является четкое распределение управленческих обязанностей каждого из руководителей процесса. Поскольку центральным процессом в учреждении определен протокол каждого дня, а в его осуществлении заинтересованы несколько подразделений, то на конечный результат влияет эффективность работы любого из них. Для обеспечения успешной координации у каждого из руководителей подразделений должна быть технологическая карта процесса и матричная структура работы отделений, с помощью которых он мог бы планировать деятельность вверенной ему службы.

Внедрение системы непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) в Ставропольской краевой клинической больнице позволило на фоне постоянного снижения государственного финансирования достоверно увеличить клиническую результативность и продуктивность лечебно - диагностического процесса.

Повышение клинической результативности и продуктивности лечебно - диагностического процесса заключалось в увеличении числа пролеченных больных и более интенсивном использовании коечного фонда, увеличении числа положительных исходов лечения (до 94,5%), сокращении госпитальной летальности (до 1,0%), снижении частоты отрицательных не смертельных исходов (до 4,2%), уменьшении продолжительности лечения (до 11,8 койко - дней), в повышении эффективности использования ресурсов и т. д.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения клинической результативности и эффективности диагностики после внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской помощи достигнуто снижение общей стоимости лечения в среднем на 5% каждый год. Этому существенно способствовали оптимизация использования диагностического и лабораторного оборудования, увеличение объемов догоспитального обследования, повышение образовательного уровня и изменение мотивации у персонала, его активное участие в управлении качеством, сокращение в 3,8 частоты полипрагмазии и в 7,1 раза - частоты необоснованных назначений лекарственных препаратов и т. д.

Следует отметить, что с момента внедрения индустриальных методов управления качеством лечебно - диагностического процесса получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью удовлетворенных лечением (80,2%) и желающих повторно обратиться за медицинской помощью в Ставропольскую краевую клиническую больницу (93,6%).

Таким образом, высокая эффективность индустриальных методов управления качеством медицинской помощи обусловлена следующими инновационными преобразованиями:

- процессным подходом, позволяющим формализовать и стандартизировать ключевые этапы лечебно - диагностического процесса в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении;

- активной ролью всего персонала в управлении качеством, которая заключается в личном участии в проектировании, усовершенствовании и самоконтроле лечебно - диагностического процесса;

- отказом от массового инспекционного контроля, что позволяет освободить большое количество ресурсов на управление процессами в лечебно - профилактическом учреждении и поднять общий уровень мотивации персонала.

В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больнице, внедрившей модель непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальную модель), присуждена премия Правительства Российской Федерации "в области качества продукции (услуг), а также за внедрение высокоэффективных методов управления качеством".

Приложение N 1

ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ Догоспитальное │ 1-2 сутки │ 3 сутки │ 4-6 сутки │ 7 сутки │ 8 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│1. Общие анализы │1. Глюкоза крови, │1. Коррекция анти-│1. Антибиотикоте - │1. Контрольная │1. Выписка│

│крови и мочи │белок и фракции, │биотикотерапии в │рапия │рентгенография │ │

│2. Рентгенография│мочевина, креати- │случае клинической│2. Муколитики │легких. │ │

│легких в 2-х │нин │неэффективности │3. Ингаляции, ды - │2. Общий анализ │ │

│проекциях │2. Посев мокроты │после результатов │хательная гимнас - │крови │ │

│3. ЭКГ │на чувствитель - │посева на чувстви-│тика │3. Конец антибио- │ │

│4. Анализ мокроты│ность │тельность │4. Симптоматичес - │тикотерапии │ │

│ │3. Консультация │2. Муколитики │кая терапия │4. Муколитики при │ │

│ │оториноларинголога│3. Симптоматичес - │5. Контроль АД, │сохранении кашля │ │

│ │4. Эмпирическая │кая терапия │Ps, ЧДД, хрипов в │5. Ингаляции и ды-│ │

│ │антибиотикотерапия│4. Контроль АД, │легких, характера │хательная гимнас - │ │

│ │(цефалоспорины 1 │Ps, ЧДД, хрипов в │и кол-ва мокроты, │тика │ │

│ │поколения, макро- │легких, характера │t тела каждые 12 │6. Контроль АД, │ │

│ │лиды, фторхиноло- │и кол-ва мокроты, │часов │Ps, ЧДД, хрипов в │ │

│ │ны) │t тела каждые 12 │6. Стол 15 │легких, характера │ │

│ │5. Муколитики │часов │7. Режим свободный│и кол-ва мокроты, │ │

│ │(амбробене, му - │5. Стол 15 │ │t тела каждые 12 │ │

│ │калтин, бромгек - │6. Режим свободный│ │часов │ │

│ │син) │7. Общий анализ │ │7. Стол 15 │ │

│ │6. Ингаляции, ды- │крови │ │8. Режим свободный│ │

│ │хательная гимнас- │8. Иммунограмма, │ │ │ │

│ │тика │фибробронхоскопия,│ │ │ │

│ │7. Симптоматичес- │компьютерная то - │ │ │ │

│ │кая терапия (по │мография (по стро-│ │ │ │

│ │показаниям) │гим показаниям в │ │ │ │

│ │8. Контроль АД, │случае неэффектив-│ │ │ │

│ │Ps, ЧДД, хрипов в │ности лечения) │ │ │ │

│ │легких, характера │ │ │ │ │

│ │и кол-ва мокроты, │ │ │ │ │

│ │t тела каждые 12 │ │ │ │ │

│ │часов │ │ │ │ │

│ │9. Стол 15 │ │ │ │ │

│ │10. Режим полупос-│ │ │ │ │

│ │тельный │ │ │ │ │

└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────┘

Приложение N 2

ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ

1. Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная рентгенологическая динамика.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в течение 5 суток при субфебрильной температуре.

3. Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения (абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы).

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения);

a. 3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации, признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение хрипов в легких.

b. 8-е сутки лечения - см. критерии выписки

Приложение N 3

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дни пребывания │

├───────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────┤

│Догоспитальное │ 1 сутки │ 2 сутки │ 3-4 сутки │ 5 сутки │ 6 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│1. ЭКГ │1. Рентгенография │1. Операция: эндо-│1. Режим свободный│1. Удаление тампо-│1. Осмотр │

│2. Общий анализ│придаточных пазух │скопическая конхо-│2. Стол 15 охлаж - │нов │слизистой │

│крови │носа │томия │денный │2. Анемизация сли-│носа. │

│3. Общий анализ│2. Функция внешне-│2. После операции │3. Гемостатики │зистой носа │2. Ринома-│

│мочи │го дыхания │- больной остает - │4. Контроль состо-│3. Контроль отде- │нометрия │

│4. HbsAg │3. Риноманометрия │ся в ЛОР - отделе-│яния тампонов и t │ляемого из полости│3. Выписка│

│ │4. Стол 15 охлаж- │нии │тела (каждые 12 │носа - каждые 4 │ │

│ │денный │3. Контроль состо-│часов) │часа │ │

│ │5. Режим - свобод-│яния тампонов и │ │4. Режим свободный│ │

│ │ный │состояния дыхания │ │5. Стол 15 охлаж- │ │

│ │ │каждые 4 часа │ │денный │ │

│ │ │4. Стол 15 охлаж - │ │6. Гемостатики │ │

│ │ │денный │ │ │ │

│ │ │5. Режим свободный│ │ │ │

│ │ │6. Ненаркотические│ │ │ │

│ │ │анальгетики │ │ │ │

│ │ │7. Гемостатики │ │ │ │

└───────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────┘

Приложение N 4

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ

1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечение, восстановление нормального носового дыхания.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная гимнастика.

3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.

4. Мониторирование на контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия, осложнений лечения):

с. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного носового кровотечения.

d. 3-4 сутки после операции - отсутствие носового кровотечения после удаления тампонов.

е. 5 сутки после операции - улучшение носового дыхания по субъективным ощущениям и данным риноманометрии.