Опухоли с периневральной дифференцировкой (стр. 3 )

Результаты работы не позволяют решить вопрос об агрессивности поведения этой разновидности опухолей в сравнении с ЗООПН, поскольку катамнез не был известен ни в одном случае.

Данные собственного исследования позволяют считать, что периневральные ЗООПН целесообразно рассматривать как разновидность всех ЗООПН, а не как отдельный вариант (злокачественную периневриому) в рубрике периневриом, что имеет место в «Классификации ВОЗ опухолей ЦНС» 2007 года. Эта рекомендация определяется данными ультраструктурного исследования, при котором была отмечена гетерогенность клеточного состава периневральных ЗООПН, характерная для типичных ЗООПН. Помимо клеточной популяции с периневральной дифференцировкой, были выявлены клетки с признаками шванновской, фибробластической дифференцировки, имели место клетки, дифференцировка которых соответствовала «менинготелиоматозной».

Несмотря на морфологическое разнообразие, во всех опухолях с периневральной дифференцировкой был установлен одинаковый иммунный профиль, что в целом совпадает с данными литературы. В 100% случаев клетки экспрессировали виментин и EMA и не экспрессировали белок S100. При этом экспрессия ЕМА варьировала от слабой, различимой лишь под большим увеличением микроскопа, до выраженной. В большинстве случаев (59/64, 92% случаев) окрашивалось от 26% и более клеток, но в ряде опухолей (5/64, 8%) и меньшее количество клеток экспрессировало данный антиген.

В связи с важностью и нередкой сложностью диагностической оценки результатов ИГХ исследования, особое значение приобретает сравнительное изучение иммунофенотипов в опухолях с периневральной дифференцировкой и новообразованиях различного генеза, подлежащих дифференциальной диагностике. Комбинация ЕМА+/ S100- была выявлена только в 10 случаях из 206 опухолей других гистогенетических групп. Оценка этого критерия показала абсолютную чувствительность (SE=1) и высокую специфичность для периневральной дифференцировки (SP=0,951).

По данным настоящего исследования, 92% (46/50) периневриом экспрессировало клаудин 1, при этом в большинстве случаев (80%) окрашивалось более 26% клеток, что согласуется с результатами, полученными Folpe А. et al., 2002. Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при негативной реакции с белком S100 была выявлена в 59 из 72 наблюдений опухолей с периневральной дифференцировкой и только в 2 случаях из 185 новообразований других гистогенетических групп. Этот признак оказался менее чувствительным (SE=0,819), но более специфичным для периневральной дифференцировки (SP=0,99) и приближающимся к уровню патогномоничности.

Частота экспрессии антигена glut1 относительно невысокая и составила 38%. В 29% случаев периневримы экспрессировали CD34. В 5% была слабая фокальная (1-25% клеток) реакция с SMA. Полученные данные значительно ниже таковых в работе Hornick и Fletcher, 2005, установивших экспрессию CD34 в 64%, а SMA в 21% типичных периневриом. Фокальную экспрессию SMA клетками 2-х типичных периневриом сложно объяснить. Проведенное ультраструктурное исследование в этих случаях не выявило актиновых миофиламентов в цитоплазме клеток.

Факт экспрессии СК14 в 13% опухолей с периневральной дифференцировкой, выявленный в проведенной работе, свидетельствует о присутствии в структуре цитоплазмы клеток эпидермального кератина с молекулярным весом 50 кD. Экспрессия СК14 также возможна в небольшом проценте случаев монофазной синовиальной саркомы, при этом чаще имеет место фокальное окрашивание СК7 и СК19. Предыдущие работы [Fetch J. F. et al., 1997; Graadt van Roggen J. F. et al., 2001] и настоящее исследование показали отсутствие экспрессии данных антигенов клетками опухолей с периневральной дифференцировкой, что в ряде случаев может иметь диагностическое значение. Кроме вышесказанного, экспрессия СК14 не характерна для других новообразований, требующих дифференциальной диагностики с периневриомами, таких как доброкачественные и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности, миксофибросаркома низкой степени злокачественности.

Фокальное окрашивание АЕ1/АЕ3 и САМ5.2 в 8% и 3% периневриом согласуется с данными других авторов [Fetch J. F. et al., 1997; Graadt van Roggen J. F. et al., 2001]. Антитело САМ5.2 реагирует с кератинами 8 и 18, которые нередко экспрессируются в некоторых мезенхимальных тканях в норме и мезенхимальных опухолях, таких как синовиальная саркома, эпителиоидная саркома, опухоли из оболочек периферических нервов, лейомиосаркома.

Периневриомы негативны в отношении десмина, MSA, CEA, CK 5/6, 7, 8, 10, 13, 18, 19 и 20.

В сомнительных случаях необходимо дополнительное применение трансмиссионной электронной микроскопии, а для диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой она является обязательным методом. Обнаружение клеток с длинными тонкими би-, мультиполярными отростками, контактирующих при помощи плотных соединений и/или десмосом; наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и многочисленных пиноцитозных пузырьков вдоль цитолеммы; выявление прерывистой наружной пластинки позволят достоверно подтвердить периневральную дифференцировку.

Молекулярно-генетическое исследование гена NF2 в различных морфологических вариантах периневриом позволило впервые выявить нарушения его структуры в интраневральной периневриоме, гибридах с периневральной дифференцировкой, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме), а также подтвердить наличие мутаций в типичной периневриоме. Результатом альтераций этого гена является аномалия синтеза мерлина (шванномина), что считается одним из ключевых звеньев туморогенеза ряда спорадических ООПН.

Гистологическая классификация опухолей с периневральной дифференцировкой.

На основании проведенного исследования морфологического спектра новообразований с периневральной дифференцировкой предлагается следующая классификационная схема, составленная с учетом биологического поведения опухолей, локализации и тканевой архитектуры. Данная классификация отражает основные направления дифференцировки «клетки-предшественника» соответственно анатомо-эмбриологическому спектру нормальных аналогов, в частности, периневральной клетке и арахноидэндотелию, что позволяет объяснить морфологическое разнообразие этих новообразований.

Доброкачественные
Интраневральная периневриома	Смешанные опухоли (гибриды):
Периневриома мягких тканей	шваннома-периневриома:
(экстраневральная):	- дигитальная
- типичная		- экстрадигитальная
- склерозирующая	нейрофиброма-периневриома:
- ретикулярная	- биморфная
- другие		- мономорфная
Менинготелиоматозная периневриома	другие
(экстракраниальная менингиома)
С неопределенным биологическим потенциалом
Клеточная периневриома		Смешанные опухоли с атипией
Атипичная периневриома		(атипичные гибриды)
Злокачественные
ЗООПН с периневральной дифференцировкой

Дифференциальная диагностика. В связи с морфологическим разнообразием опухолей с периневральной дифференцировкой и их сходством с образованиями других гистогенетических групп было предпринято определение диагностически значимых признаков, помогающих установлению корректного диагноза, из множества второстепенных. Был выполнен расчет чувствительности (SE), специфичности (SP) и прогностической ценности (PV+/-) признаков опухолей с периневральной дифференцировкой в дифференциальной диагностике с другими новообразованиями кожи и мягких тканей. Для этого проанализировано 7 интраневральных шванном, 6 интраневральных нейрофибром, 4 травматические невромы, 20 фиброматозов, 9 солитарных фиброзных опухолей, 18 выбухающих дерматофибросарком, 10 лейомиом кожи/мягких тканей и высокодифференцированных лейомиосарком, 12 миксофибросарком низкой степени злокачественности (G1), 6 фибромиксоидных сарком низкой степени злокачественности, 17 нейрофибром, 19 фибром влагалища сухожилия, 4 склерозирующие фибромы кожи, 10 теносиновиальных гигантоклеточных опухолей, 12 гломусных опухолей, 5 склерозирующих эпителиоидных фибросарком, 6 миоэпителиом мягких тканей, имеющих ретикулярный гистологический рисунок, 7 оссифицирующих фибромиксоидных опухолей, 4 миксоидные синовиальные саркомы, 9 межмышечных миксом, 4 миксоидные солитарные фиброзные опухоли, 7 клеточных шванном, 8 случаев эпителиоидной гемангиоэндотелиомой, 16 меланом, 1 параганглиома, 15 типичных ЗООПН, 3 злокачественные солитарные фиброзные опухоли, 10 лейомиосарком, 15 злокачественных фиброзных гистиоцитом, 5 фибросарком, 1 саркома из фолликулярных дендритических клеток экстранодальной локализации, 1 веретеноклеточная карцином, 6 миксоидных липосарком и 2 миксоидные монофазные синовиальные саркомы. Высокочувствительные (≥0,8) и высокоспецифичные (≥0,8) диагностические признаки сведены в схемы диагностики (схемы 1-7). Сравнительный анализ показал, что в дифференциальной диагностике ЗООПН с периневральной дифференцировкой важное место принадлежит иммуногистохимии (табл. 3) и ультраструктурной микроскопии.

Схема 1

Дифференциальная диагностика интраневральной периневриомы

	Фокальное утолщение нерва
	Концентрические структуры, вид «луковицы»
Интраневральная периневриома	-пролиферация популяции клеток с периневральной дифференцировкой, - выраженные диффузные завитки, -отсутствие инфильтрации, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-
Локализованная гипертрофическая нейропатия	-шванновская дифференцировка доминирующей популяции клеток, -наличие хронической воспалительной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги), - иммунофенотип: S100+/ЕМА-
Интраневральная шваннома	-пролиферация популяции клеток со шванновской дифференцировкой, -фокальные завитки, - наличие зон Антони А, Антони В, -иммунофенотип: S100+ (выраженное, диффузное окрашивание)/ЕМА-.
Интраневральная нейрофиброма	-сочетание шванновских, периневральных клеток, фибробластов, пучков коллагена, мукоида, - фокальные завитки, -присутствие тучных клеток, -S100+(шван. клетки)/CD34+(фибробл.).
Травматическая неврома	-нет капсулы/псевдокапсулы, - сохранена структура нерва, -фокальные завитки, - S100+(шван. клетки)/ЕМА+(периневрий)/NFP+

Схема 2

Дифференциальная диагностика типичной периневриомы мягких тканей

	Фасцикулярный, муаровый рисунок
Типичная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -отсутствие вторичных изменений, инфильтрации, -равномерная клеточность в большинстве случаев, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-, -признаки периневральной дифференцировки клеток.
Фиброматозы	-инфильтративный рост, -признаки (мио)фибробластической дифференцировки клеток, - келоидоподобная строма, - иммунофенотип: S100-/ЕМА - / SMA+/клаудин 1-
Солитарная фиброзная опухоль	-пучки грубого коллагена между клетками, -сосуды с гиалинизированными стенками, -м/б вторичные изменения (геморрагии, кисты), -иммунофенотип: CD34+/ЕМА - / клаудин 1-.
Выбухающая дер-матофибросаркома	-инфильтрирующий рост – «медовые соты», -равномерный муар, - S100-/EMA-/CD34+
Фибромиксоидная саркома низкой степени злокачественности	-нет капсулы/псевдокапсулы, - участки инфильтрации тканей, -сочетание гипо-, гиперклеточных участков, -чередование миксоидных и коллагенизированных зон, -криволинейные сосуды, - S100-/ЕМА-/+/ клаудин 1-/+
Миксофибросаркома, G1	-инфильтративный рост, - нодулярность, - полиморфизм, гиперхромазия ядер клеток, -псевдолипобласты, - выраженный миксоматоз стромы, - S100-/ЕМА-/ клаудин 1-
Нейрофиброма	-сочетание клеток, коллагена, муцина, -тучные клетки, лимфоциты в строме, -более плотная центральная зона, -S100+(шван. кл)/EMA+(периневр)/CD34+(фибробл.).

Схема 3

Дифференциальная диагностика ретикулярной периневриомы мягких тканей

	Опухоли кожи и мягких тканей с ретикулярной гистологической архитектурой
Ретикулярная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -м/б фокальный инфильтративный рост, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -равномерный ретикулярный рисунок, -мономорфный клеточный состав (клетки с отчетливыми би-, мультиполярными отростками), -периваскулярные «гиалиновые муфты», - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин1+/S100-, -периневральная дифференцировка клеток.
Миоэпителиома мягких тканей	-смешанная гистологическая архитектура, -полиморфный клеточный состав (эпителиоидные +веретеновидные+плазмацитоподобные), -ацинарный/дуктальный компонент, - иммунофенотип: S100+/ЕМА+/цитокератины+.
Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль	-округлые клетки с эозинофильной цитоплазмой, -фокусы оссификации, -иммунофенотип: S100+/ЕМА-.
Миксоидная синовиальная саркома	-выраженный инвазивный рост, -сочетание гипо-, гиперклеточных зон, -ядерная атипия и полиморфизм, -патологические митозы, -S100-/+/EMA+/цитокератины+, -t(X;18).
Межмышечная миксома	-выраженный миксоматоз, -гипоклеточность, -гиповаскулярность, -клетки лишены длинных отростков, - S100-/+/клаудин 1-/S100-/SMA+/-.
Миксоидная солитарная фиброзная опухоль	фибробластическая дифференцировка клеток, -пучки грубого коллагена, -периваскулярный гиалиноз, - иммунофенотип: S100-/ЕМА-/CD34+.

Схема 4

Дифференциальная диагностика склерозирующей периневриомы мягких тканей

	Эпителиоидноклеточные опухоли со значительным гиалинозом/склерозом стромы и дистальной локализацией
Склерозирующая периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -цепочки, трабекулы клеток, -завитки, периваскулярные концентрические структуры, -отсутствие вторичных изменений, инфильтрации, -периваскулярные «гиалиновые муфты», - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-, -признаки периневральной дифференцировки клеток.
Фиброма влагалища сухожилия	-связь с сухожилием, -щелевидные длинные сосуды, -признаки (мио)фибробластической дифференцировки клеток, - иммунофенотип: S100-/ЕМА-/SMA+.
Склерозирующая фиброма	-малоклеточная, -веретеновидные и отростчатые клетки, -иммунофенотип: S100-/ЕМА-/фактор XIII+.
Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль	-связь с сухожилием, -нодулярность, -остеокластоподобные клетки, -гемосидероз, -ксантомные клетки, -S100-/EMA-
Гломусная опухоль	-округлые крупные клетки с обширной цитоплазмой, -периваскулярные концентрические структуры, - S100-/ЕМА-/SMA +.
Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома	-размер более 5 см, -инфильтративный рост, -цепочки эпителиоидных клеток в гиалинизированной строме, - S100-/+/ЕМА-/+/ bcl2+

Схема 5

Дифференциальная диагностика экстракраниальной менингиомы

(менинготелиоматозной периневриомы)

	Эпителиоидноклеточные опухоли с альвеолярно-солидной гистологической архитектурой
Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозная периневриома)	-четкая граница с окружающими тканями, -завитки, периваскулярные концентрические структуры -клетки с менинготелиоматозной/периневральной дифференцировкой, - иммунофенотип: ЕМА+/S100-/клаудин 1+/-.
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома	-часто вовлечен сосуд, -сосудистые каналы, -клетки с интрацитоплазматическими вакуолями, - иммунофенотип: S100+/ЕМА+/цитокератины+.
Гломусная опухоль	-округлые крупные клетки с обширной цитоплазмой, -периваскулярные концентрические структуры, -иммунофенотип: CD31+/CD34+/S100-/ЕМА-/+.
Меланома	-инвазивный рост, -часто присутствует эпидермальный компонент, -ядерная атипия и полиморфизм, митозы, -отложение меланина, -S100+/EMA-/НМВ45+.
Параганглиома	-кубоидные или округлые клетки с обширной гранулярной эозинофильной цитоплазмой, -поддерживающие клетки (S100+) вокруг гнезд опухолевых клеток, -сосудистая сеть хорошо развита, -клетки лишены длинных отростков, - NSE+/синаптофизин+/хромогранин+.

Схема 6

Дифференциальная диагностика клеточной и атипичной периневриомы

	Опухоли кожи и мягких тканей с фасцикулярной клеточной гистологической архитектурой
Клеточная периневриома	-четкая граница с окружающими тканями, -равномерная клеточность, -«пухлые» веретеновидные клетки с равномерно распределенным хроматином и ядрышками, -периневральная дифференцировка клеток, -завитки, периваскулярные концентрические структуры -отсутствие полиморфизма, атипических митозов, - иммунофенотип: ЕМА+/клаудин 1+/S100-.
Атипическая периневриома	-четкая граница с окружающими тканями (на большей площади), -гипо-, гиперклеточные участки, -завитки, -фокальный слабый/умеренный полиморфизм, -митотический индекс <20%, - иммунофенотип: S100+/ЕМА-.
Клеточная шваннома	четкая граница с окружающими тканями, -шванновская дифференцировка клеток, -фокусы кровоизлияний, -толстостенные сосуды, -иммунофенотип: S100+ (выраженное диффузное окрашивание)/ЕМА-.
Выбухающая дерматофибро-саркома	-выраженный инвазивный рост «медовые соты», -равномерный «муар», -иммунофенотип: S100-/EMA-/CD34+.

Схема 7

Дифференциальная диагностика смешанных опухолей с периневральной дифференцировкой

	Опухоли кожи и мягких тканей с бифазной гистологической архитектурой
Дигитальная шваннома-периневриома	-дистальная (дигитальная) локализация, -дольчатая структура, -миксоматоз стромы, кистозные изменения, -фокусы ретикулярной или типичной периневриомы + фокусы шванномы, - S100+/ЕМА - в зонах шванномы, - ЕМА+/клаудин 1+/S100- в участках периневриомы, -ультраструктурные признаки периневральной и шванновской дифференцировки клеток.
Экстрадигитальная шваннома-периневриома	-четко отграничена от окружающих тканей, -сочетание участков шванномы с периневриомой, - S100+/ЕМА - в зонах шванномы, - ЕМА+/клаудин 1+/S100- в участках периневриомы, -ультраструктурные признаки периневральной и шванновской дифференцировки клеток.
Биморфная нейрофиброма-периневриома	- четко отграничена от окружающих тканей, -сочетание участков нейрофибромы с периневриомой, -ЕМА+/ S100- - в зонах периневриомы, -S100+/ЕМА-/CD34+ - в зонах нейрофибромы, -клетки со шванновской, фибробластической, периневральной дифференцировкой.
Шваннома с периневриомопо-добным компонентом	- интраневральная локализация (часто), -наличие капсулы/псевдокапсулы, -сочетание участков типичной шванномы с миксоидными периневриомоподобными фокусами, -S100+/EMA-/клаудин 1- , -ультраструктурные признаки шванновской дифференцировки клеток.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой по результатам иммуногистохимического исследования

Нозология\ Антитело	S 100	CD57	EMA	CEA	LCA	CK	Des-min	SMA	MSA	CD21	CD35	CD34	Clau- din 1	Vim	СК 19
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
ЗООПН с периневральной дифференцировкой	- 0	- 0	+ 3,4+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 2,3+	+/- 3+	+ 4+	- 0
ЗООПН со шванновской дифференцировкой	+/-	-/+	- (железистая+)	- (железистая+)	- 0	- (железистая+)	- (Тритон +)	- (Тритон +)	- (Тритон +)	- 0	- 0	- (ангиосаркомат. диф-ка +)	- 0	+	- (железистая+)
Солитарная фиброзная опухоль	-	-	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 2+	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0	+ 4+	- 0
Лейомиосаркома	-/+ 1-3+	-/+ 1-2+	- 0	- 0	- 0	-/+ 1+	+ 3,4+	+ 3,4+	+ 3,4+	- 0	- 0	-/+ 1-3+	- 0	+ 4+	- 0
Злокачественная фиброзная гистиоцитома	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0
Примечание: (+) позитивны ≥90% случаев, (+/-) – 50-89% случаев, (-/+) – 11-49%, (-) - ≤10%. 0 – нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - 5-25% клеток, 3+ - 26-50% клеток, 4+ - >50% клеток.

Продолжение таблицы 3

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Фибросаркома	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+ 4+	- 0
Веретеноклеточная карцинома	- 0	- 0	+ 1-4+	+/- 1-3+	- 0	+ 1-4+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	+/- 1-3+	+/- 1-3+
Миксоидная липосаркома	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 1-3+	- 0	+ 4+	- 0
Саркома из фолликулярных дендритических клеток	-/+ 1-3+	- 0	+/- 1-3+	- 0	+ 1-3+	+/- 1-3+	- 0	- 0	-/+ 1-3+	+ 2-4+	+ 2-4+	- 0	- 0	+ 3-4+	- 0
Монофазная синовиальная саркома	-/+ 1-3+	-/+ 1,2+	+ 1-3+	- 0	- 0	+/- 1-3+	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	- 0	-/+ 3,4+	+ 4+	-/+
Примечание: (+) позитивны ≥90% случаев, (+/-) – 50-89% случаев, (-/+) – 11-49%, (-) - ≤10%. 0 – нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - 5-25% клеток, 3+ - 26-50% клеток, 4+ - >50% клеток.

ВЫВОДЫ

1.  Периневриомы – опухоли из клеток с периневральной дифференцировкой, – составляют 1,1% опухолей мягких тканей и 2% опухолей из оболочек периферических нервов. Они характеризуются морфологическим разнообразием при сходном иммунофенотипе и ультраструктурных признаках.

2.  Интраневральная периневриома составляет 4,3% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% интраневральных опухолей из оболочек периферических нервов; сопровождается двигательными и/или чувствительными нарушениями, характеризуется интраневральной локализацией, формированием концентрических структур клетками с периневральной дифференцировкой вокруг аксона и шванновских клеток.

3.  Экстраневральные периневриомы (мягких тканей) составляют 2% от опухолей из оболочек периферических нервов, 1% от опухолей мягких тканей и 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой. Основными морфологическими вариантами являются типичная, склерозирующая и ретикулярная периневриомы. Фокальный инфильтративный рост не имеет самостоятельного прогностического значения.

4.  Спектр образований с менинготелиальным фенотипом, локализующихся в коже и мягких тканях, неоднороден и включает нозологические единицы с различной морфологией и патогенезом. Экстракраниальная менингиома (менинготелиоматозная периневриома) является редким клинико-морфологическим вариантом периневриом, состоит из клеток с менинготелиоматозной и/или периневриоматозной дифференцировкой. Ее диагностика требует исключения пороков развития, включающих менинготелиоциты, - рудиментарного менингоцеле и гамартомы с менингеальными элементами.

5.  Смешанные опухоли из оболочек периферических нервов, сочетающие участки шванномы или нейрофибромы с типичной или ретикулярной периневриомой расширяют спектр как доброкачественных ООПН в целом, так и опухолей с периневральной дифференцировкой, в частности, и составляют 0,4% и 18 %, соответственно. На основании особенностей морфологии и дифференциальной диагностики целесообразно различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы.

6.  Клеточная, атипическая периневриомы и атипические гибриды с периневральной дифференцировкой – клинико-морфологические формы с неопределенным биологическим поведением. Диагностическими морфологическими признаками клеточной периневриомы являются повышенная, но равномерная клеточность, отсутствие полиморфизма, гиперхромазии, низкий индекс митотической активности.

Атипические периневриомы и гибриды с периневральной дифференцировкой диагностируют при сочетании гипо-, гиперклеточных участков, слабого/умеренного полиморфизма, единичных клеток с гиперхромными ядрами, низкой митотической активности.

7.  Злокачественные аналоги характеризуются смешанным (гетерогенным) клеточным составом (с периневральной, фибробластической, шванновской, менинготелиоматозной дифференцировкой). Диагностическими признаками злокачественной опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой являются сочетание диффузной и выраженной гиперхромазии и полиморфизма, увеличение размера ядер в 3 и более раза, гипо - гиперклеточности, опухолевых некрозов и периневральной дифференцировки клеток, подтвержденной иммуногистохимически и ультраструктурно.

8.  В спорадических новообразованиях с периневральной дифференцировкой происходят повреждения гена-супрессора NF2, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в туморогенезе.

9.  Предложенная классификация опухолей с периневральной диффе-ренцировкой отражает гистологическое многообразие спектра этих новообразований, определяет их биологическое поведение и раскрывает групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

10.  Дифференциальная диагностика опухолей с периневральной дифференцировкой основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и анализа ультраструктуры. Иммунопрофиль ЕМА+, S100- является характерным (чувствительность 1), но не абсолютно специфичным (специфичность 0,95). Коэкспрессия ЕМА и клаудина 1 при отрицательной реакции с белком S100 является для периневральной дифференцировки более специфичной (0,99), но менее чувствительной (0,82). Периневриомы экспрессируют glut-1 в 38%, CD34 в 29%, CK14 в 13%, AE1/AE3 в 8%, CAM5.2 в 3%, SMA в 5% случаев. В сомнительных случаях необходимо применение электронной микроскопии для достоверного подтверждения периневральной дифференцировки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отвечающая требованиям клинико-морфологического диагноза, может быть использована в работе патологоанатомов и онкологов.

2.  Рекомендуется использовать способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов в патологоанатомической практике.

3.  Рекомендуется использовать диагностические схемы для дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей.

4.  Фокальный инфильтративный рост в периневриомах как самостоятельный признак не следует расценивать в качестве проявления злокачественности.

5.  Минимальный объем панели иммунологических маркеров для диагностики опухолей с периневральной дифференцировкой включает ЕМА, клаудин 1 и S100.

6.  Трансмиссионная электронная микроскопия является обязательным методом для достоверной диагностики ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shelekhova, K. V. Infiltrating retiform perineurioma: a case report / K. V. Shelekhova, D. V. Kazakov, M. Michal // Annals of Diagnostic Pathology. – 2005. – Vol. 9, N. 5. – P. 293-294.

2. Kazakov, D. V. Hybrid peripheral nerve sheath tumors: schwannoma-perineurioma and neurofibroma-perineurioma. A report of three cases in extradigital locations / D. V. Kazakov, J. Pitha, R. Sima, T. Vanecek, K. V. Shelekhova, P. Mukensnabl, M. Michal // Annals of Diagnostic Pathology. – 2005. – Vol. 9. – P. 16-23.

3. Шелехова, яичка с менинготелиальными элементами / , , М. Михал // Архив патологии. – 2005. - № 5. – С. 37-38.

4. Шелехова, к диагностике опухолей из оболочек периферических нервов / , // Сборник научных трудов, посвященный памяти . – 2005. – С.

5. Kazakov, D.V. Benign schwannoma with perineurioma-like areas: a clinicopathologic study of 11 cases / D. V. Kazakov, G. Magro, A. Ju. Orlov, K. V. Shelekhova, D. E. Matsko, D. V. Spagnolo, M. Michal // Intern J Surg Pathol. – 2006. - Vol. 14, N 4. – P. 320-325.

6. Шелехова, и другие опухоли с периневральной дифференцировкой / , , М. Михал // Архив Патологии. – 2006. – №6. – С. 49-54.

7. Шелехова, периферических нервов с истинной периневральной и периневральноподобной дифференцировкой / , , M. Michal // Современные проблемы патологии. Сборник научных трудов. – 2007. – С. 177-184.

8. Мацко, методы в практической морфологии / , // Практическая онкология. – 2007. – Т.8, №1. – С. 182-187.

9. Шелехова, диагноз типичной периневриомы / // «Современные проблемы клинической цитоморфологии» Сборник научных трудов, посвященный памяти . – 2007. – С. 128-129.

10. Shelekhova, K. V. Hybrid neurofibroma-perineurioma: an additional example of an extradigital tumor / K. V. Shelekhova, A. B. Danilova, M. Michal, D. V. Kazakov // Ann Diagn Pathol. – 2008. – Vol. 12, N 3. – P. 233-234.

11. Шелехова, периневриома: клинико-морфологическая характеристика и молекулярно-генетическое исследование гена нейрофиброматоза типа 2 / , Р. Шима, , М. Михал // Архив Патологии. – 2008. - № 4. – С. 20-22.

12. Shelekhova, K. V. Biphasic peripheral nerve sheath tumors with perineurial and perineurial-like differentiation as a component / K. V. Shelekhova, D. V. Kazakov, M. Michal // Am J Dermatopathol. – 2008. – Vol.30, N5. – P. 529.

13. Shelekhova, K. V. Hybrid tumors with closely intermingled neurofibroma-perineurioma morphology / K. V. Shelekhova, D. V. Kazakov, M. Michal // Histopathology. – 2008. – Vol.53, Suppl. 1. – P. 419.

14. Шелехова, морфологии ретикулярной периневриомы / // Вопросы онкологии. – 2009 – №1 – C. 79-82.

15. Шелехова, и дифференциальный диагноз склерозирующей периневриомы / , , М. Михал // Вопросы онкологии. – 2009 – N2. – С. 210-214.

16. Шелехова, гетеротопии и связанные с ними опухоли: вопросы классификации и патогенеза / , , М. Михал // Архив Патологии. – 2009. - №3. – С. 52-56.

17. Шелехова, и дифференциальный диагноз менингеальных гетеротопий и эктопических менингиом / , , М. Михал // Архив Патологии. – 2009. - №3. – С. 56-59.

18. Шелехова, цитокератинов в опухолях с периневральной дифференцировкой / , // Архив Патологии. – 2009. - №6. – С. 12-15.

19. Шелехова, спектр опухолей с периневральной дифференцировкой / // «100-летие Российского общества патологоанатомов» Материалы Всероссийской конференции с международным участием. – 2009. – С 350-351.

20. Шелехова, опухоли из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой / // «100-летие Российского общества патологоанатомов» Материалы Всероссийской конференции с международным участием. – 2009. – С. 351-352.

21. Шелехова, спектр и молекулярно-генетическое исследование менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом / // «Актуальные вопросы патологической анатомии» Материалы III Съезда Российского общества патологоанатомов. – 2009. – С. 573-575.

22. Шелехова, злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов: клинико-морфологические особенности / // Конференция памяти Перова Юрия Ливерьевича: Сборник научных трудов / Под ред. акад. РАН и РАМН . – М.: Изд-во МГУ, 2009.- С. 81-83.

23. Шелехова, : морфологические аспекты / , , M. Mихал, // Российский нейрохирургический журнал имени профессора . – 2009. – № 3. – С. 24-33.

24. Пат. 2371099 РФ, МПК А 61 В 10/00, А 61 В 10/02, G 01 № 1/28 Способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов / ; ФГУ «НИИ онкологии им. Росмедтехнологий». - № /14; заявл. 14.07.2008; опубл. 27.10.2009, Бюл. № 30. – 11 с.

25. Шелехова, диагностика опухолей мягких тканей с ретикулярной гистологической архитектурой / // «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов» Материалы Российско-Белорусской конференции. – 2009. – С. 202-207.