Опухоли с периневральной дифференцировкой (стр. 1 )

На правах рукописи

ШЕЛЕХОВА

Ксения Владимировна

ОПУХОЛИ С ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКОЙ

14.03.02 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Росмедтехнологий».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация – ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »________ _____2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ( г. Санкт-Петербург, /8, зал Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика .

Автореферат разослан « »________ _____2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Длительное время группу опухолей из оболочек периферических нервов (ООПН) составляли шванномы, нейрофибромы и злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (ЗООПН) (злокачественные шванномы, нейрофибросаркомы). Эта классификация основывалась на преобладающей дифференцировке опухолевых клеток соответственно нормальным аналогам – компонентам оболочек нерва.

В 1978 году S. S. Lazarus и L. D. Trombetta опубликовали наблюдение опухоли, полностью состоящей из клеток с периневральной дифференцировкой. Этот год официально считается «годом рождения» новой нозологической формы, расширившей спектр ООПН. С 2000 года периневриома была введена в классификацию ВОЗ опухолей нервной системы.

Следует отметить, что, по данным «Классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы» 2007 года, периневриома составляет менее 1% как ООПН, так и новообразований мягких тканей в целом. На настоящий период времени это редкая, «молодая» и сравнительно малоизученная опухоль, благодаря чему проявляется повышенный интерес к исследованию ее характеристик. Однако подавляющее большинство статей представляют собой сообщения типа «описание случая» (case report) или анализ небольшого количества случаев с акцентом на описании и детализации тех или иных морфологических особенностей новообразования [Algros M. P. et al., 2002; Balarezo F. S. et al., 2003; Burgues O. et al., 2001; Emory T. S. et al, 1995; Fagerli J. C. et al, 1999; Fetsch J. F. et al, 1997; Graadt van Roggen J. F. et al, 2001; Hornick J. L. et al, 2005; Huguet P. Et al, 2004; Kahn D. G. et al, 1993; Karaki S. Et al, 1999; Lopez J. I. et al, 1992; Mentzel T. Et al, 1994; Mentzel T. Et al, 2005; Rank J. P. et al, 1998; Robson A. M. et al, 2000; Tsang W. Y. et al, 1992; Zamecnik M. 2003; Zamecnik M. et al, 2003]. При этом систематизирующие работы – единичны. К настоящему времени в зарубежной литературе имеется лишь одна работа, обобщающая 81 наблюдение периневриом мягких тканей [Hornick J. L., Fletcher C. D., 2005]. В отечественной литературе не встретилось статей, посвященных опухолям с периневральной дифференцировкой. Создается впечатление, что при обычном диагностическом изучении биопсийного и операционного материала указанные опухоли не подвергаются более углубленному исследованию и в целом ряде случаев ошибочно диагностируются морфологами в качестве других нозологических форм.

Гетерогенность клеточного состава ряда ООПН давно отмечена исследователями, в частности нейрофибромы могут состоять не только из шванновских клеток и фибробластов, но и включать периневральные клетки, клетки, имеющие признаки шванновских и фибробластов, клетки с признаками периневральных и шванновских [Dickersin G. R., 1987; Erlandson R. A., Woodruff J. M., 1982; Erlandson R. A., 1991; Hirose T. et al, 2003; Zamecnik M., Michal M., 2001; Ushigome S. et al, 1986]. В последние десятилетия появляются единичные описания смешанных ООПН, еще не включенных в классификацию ВОЗ [Emanuel P. et al, 2006; Feany M. B. et al, 1998; Michal M. et al, 2004; Zamecnik M., Michal M., 2001; Zarineh A. et al, 2008]. Практика показывает, что морфологический спектр опухолей-гибридов, в частности с периневральной дифференцировкой, шире и разнообразнее представленного в литературе. Таким образом, вопросы морфологии, диагностики и особенностей поведения таких опухолей еще недостаточно изучены.

Если морфология и биологическое поведение периневриом представлены достаточно подробно, то в отношении диагностических критериев и биологического потенциала атипических/злокачественных аналогов однозначного мнения нет. Одни исследователи считают атипические периневриомы доброкачественными новообразованиями, а проявления атипии расценивают как дегенеративные изменения [Hornick J. L., Fletcher C. D., 2005]. Другие авторы относят такие формы к промежуточным (местно агрессивным) опухолям [Zamecnik M. et al, 2002]. Также спорным является положение о критериях злокачественности периневральных ЗООПН [Fukunaga M., 2001; Hirose T. et al, 1989; Hirose T. et al, 1998; Rosenberg A. S. et al, 2002].

В свете анатомической, фенотипической и эмбриологической общности периневральной и менинготелиальной клеток (периневральная клетка – аналог арахноидэндотелия на периферии) научный и практический интерес представляют образования с менинготелиальным фенотипом, локализующиеся за пределами ЦНС, описанные в литературе как рудиментарное менингоцеле (РМЦ), гамартома с эктопическими менинготелиальными элементами (ГМЭ), эктопические менингеальные узелки и экстракраниальные (эктопические) менингиомы (ЭМ) [, , 1974; Argenyi Z. B., 1996; Bale P. M. et al, 1990; Gelli M. C. et al, 1993; Gottschalk J. et al, 1992; Lopez D. A. et al, 1974; Mori S. et al, 1993 ; Shabrawi-Caelen L. E. et al, 2001]. Спорными, требующими изучения и обсуждения, остаются вопросы, касающиеся природы, морфологического спектра этих образований.

Данные литературы содержат недостаточную информацию о нюансах дифференциальной диагностики разновидностей периневриом с фенотипически схожими опухолями и опухолеподобными процессами других гистогенетических групп, что важно как для выбора оптимального объема оперативного вмешательства, так и для прогноза.

Морфологическое разнообразие периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой должно найти отражение в классификации, а отсутствие единого взгляда выводит эту проблему в разряд актуальных и свидетельствует о необходимости комплексной, сравнительной работы в этом направлении.

Такое направление определяет необходимость проведения молекулярно-генетического исследования для понимания патогенеза периневриом, принимая во внимание данные о вовлеченности опухолевого гена-супрессора NF2 в инициацию туморогенеза в спорадических менингиомах и их общность с периневриомами [ с соавт., 2007; Lasota J. et al., 2001].

Целью исследования является комплексная клинико-морфологическая характеристика и классификация новообразований с периневральной дифференцировкой для объективизации их диагностики.

Задачи исследования:

1.  Исследовать спектр опухолей, преимущественно состоящих из клеток с периневральной дифференцировкой, - периневриом (интраневральной, разновидностей экстраневральной) путем анализа их клинико-морфологических, иммуногистохимических и ультраструктурных особенностей.

2.  Изучить морфологию и выяснить природу (клональность путем анализа гена HUMARA) образований, локализующихся в коже и мягких тканях, имеющих менинготелиальный фенотип, в контексте эмбриологической и фенотипической общности периневральной клетки и арахноидэндотелия.

3.  Провести клинико-морфологический, иммуногистохимический и ультраструктурный анализ смешанных опухолей из оболочек периферических нервов с периневральной дифференцировкой (гибридов).

4.  Изучить клинико-морфологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности атипических и злокачественных опухолей с периневральной дифференцировкой.

5.  Проанализировать нуклеотидную последовательность гена NF2 для выявления мутаций в различных вариантах периневриом и других опухолях с периневральной дифференцировкой.

6.  Разработать гистологическую классификацию опухолей с периневральной дифференцировкой в соответствии с полученными данными об особенностях их морфологии и биологического поведения.

7.  Разработать дифференциальную диагностику периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой с фенотипически схожими новообразованиями и опухолеподобными процессами кожи и мягких тканей.

Научная новизна исследования

На основании комплексного исследования большого архивного материала изменена и дополнена классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, отражающая гистологическое многообразие изученного спектра новообразований, позволяющая обосновать групповое и вариантное значение возможных направлений дифференцировки опухолевых клеток.

Расширено представление о смешанных опухолях с периневральной дифференцировкой, впервые описаны экстрадигитальные периневриомы-шванномы. Дана их подробная клинико-морфологическая, иммуногисхимическая и ультраструктурная характеристика.

Впервые описана разновидность шванном с периневральноподобным компонентом, требующая дифференциальной диагностики с истинными гибридами периневриомы-шванномы.

Дана подробная клинико-морфологическая, иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика биморфных и мономорфных гибридов периневриомы-нейрофибромы, последние описаны впервые.

По результатам анализа образований кожи и мягких тканей, содержащих менинготелиальные элементы, показано, что спектр их неоднороден и включает несколько нозологических единиц с различной морфологией и патогенезом – ЭМ, РМЦ и ГМЭ.

Обосновано, что ЭМ (менинготелиоматозная периневриома) может рассматриваться как морфологическая разновидность в категории периневриом, а генез ее скорее связан с «менинготелиальной» дифференцировкой периневральной клетки или клетки-предшественника, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

Выявлены мутации в структуре гена NF2 новообразований с периневральной дифференцировкой (в интраневральной периневриоме, ЭМ (менинготелиоматозной периневриоме) и опухолях-гибридах они обнаружены впервые), вероятно, представляющие собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в формировании опухолей с периневральной дифференцировкой.

Практическая значимость

Измененная и дополненная классификация опухолей с периневральной дифференцировкой, основанная на клинико-морфологическом принципе, может быть адаптирована к использованию, как в патологической анатомии, так и в онкологии.

Предложен новый способ дифференциальной диагностики опухолей из оболочек периферических нервов (патент № 000 от 01.01.2001г.)

Разработанные диагностические схемы для периневральных новообразований могут быть использованы в практической патологической анатомии для адекватной дифференциальной диагностики с внешне похожими доброкачественными и злокачественными процессами с целью выбора оптимального объема оперативного вмешательства.

Личное участие автора в получении результатов

Настоящее диссертационное исследование лично проводилось автором в полном объеме с просмотром архивного материала, формированием базы данных, обработкой клинико-морфологического материала и последующим обобщением полученных результатов. Автором сформулированы цель, задачи и рабочие гипотезы, разработана методика, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные исследования выполнены лично автором. Молекулярно-генетический анализ гена NF2 и гена HUMARA выполнен в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Опухоли с периневральной дифференцировкой характеризуются морфологическим разнообразием. Диагностика каждой из разновидностей данного спектра основывается на комплексной оценке клинических, гистологических данных, результатов иммунофенотипирования и ультраструктурного анализа.

2.  Общность ЭМ и периневриом, выявленная на гистологическом, иммуногистохимическом, ультраструктурном и молекулярно-генетическом уровнях, позволяет предположить, что ЭМ представляет собой разновидность периневриом, а генез ее скорее связан с менинготелиоматозной трансформацией клетки-предшественника/периневральной клетки, а не с эктопическим арахноидэндотелием.

3.  Морфологический спектр доброкачественных ООПН расширяют смешанные опухоли с периневральной дифференцировкой, среди которых следует различать дигитальные и экстрадигитальные шванномы-периневриомы и биморфные и мономорфные нейрофибромы-периневриомы, что обосновано особенностями их морфологии и дифференциальной диагностики.

4.  Мутации в гене-супрессоре NF2 представляют собой раннюю генетическую альтерацию, участвующую в туморогенезе опухолей с периневральной дифференцировкой.

Реализация и внедрение результатов исследования

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в преподавании вопросов патологии опухолей кожи и мягких тканей на кафедре кожных и венерических болезней ГOУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения ФГУ «НИИ онкологии имени Росмедтехнологий», лаборатории отдела патологии Медицинского факультетского госпиталя при Пражском Университете (г. Пльзень, Чешская Республика), Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора .

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы и основные положения исследования доложены на XXVII Интернациональном Конгрессе Международной Академии Патологии, Афины (Греция, 2008 г.), на XXIX Симпозиуме Интернационального общества по дерматопатологии (Грац, Австрия, 2008 г.), на III Съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009 г.), на конференциях, посвященных памяти (Санкт-Петербург 2005 г., 2007 г), на конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009 г.), на конференции памяти член-корр. РАМН (Москва, 2009 г.), на Российско-Белорусской научно-практической конференции «Роль коммуникационных систем в развитии опухолевых процессов» (Смоленск, 2009 г.), на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов ().

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 1 патент на изобретение (№ 000 от 01.01.2001г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений), обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 7 схемами и 60 рисунками. Библиографический указатель включает 225 литературных источника, из которых 15 отечественных и 210 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на архивном материале НИИ онкологии имени профессора , кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета, г. Пильзен, Чешская Республика, а также лаборатории патологической анатомии РНХИ им. за период с 1975 по 2008 гг. Проанализировано 67 опухолей и образований, классифицированных как периневриомы и опухоли с периневральной дифференцировкой из архива кафедры патологии медицинского факультета Пражского Университета; пересмотрено 3000 опухолей кожи и мягких тканей из архива НИИ онкологии с отбором 1370 новообразований периферической нервной системы. Было выявлено 38 образований, имеющих периневральную дифференцировку. Из архива лаборатории патологической анатомии РНХИ имени пересмотрено 60 интраневральных опухолей, выявлена 1 интраневральная периневриома.

Ретроспективно отобрано 106 случаев периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой, которые распределены по морфологическим формам и вариантным группам (табл. 1).

Кроме того, было выявлено 11 наблюдений ранее неописанного морфологического варианта шванномы с периневриомоподобным компонентом, требующего дифференциальной диагностики с истинными гибридами шванномы-периневриомы.

Также в исследование включено 24 образования (23 случая из архива кафедры патологии Пражского Университета и 1 случай из архива НИИ онкологии) с морфологическими признаками менинготелия. Во всех случаях клинически исключены дефекты костей черепа и позвонков, а также опухоли ЦНС. По соотношению количества менинготелиоцитов и наличия полости выделены 3 группы наблюдений (табл. 2).

Таким образом, всего группа исследования составила 141 наблюдение. Изучение историй болезни и катамнеза пациентов было доступно в 55 случаях.

Исследованию морфологии менингеальных гетеротопий и ЭМ предшествовало изучение гистологических особенностей пахионовых грануляций и зон перехода менинготелиальной оболочки в периневральную на материале, полученном от 10 трупов.

При разработке дифференциальной диагностики было просмотрено 1370 опухолей периферических нервов (шванномы, нейрофибромы, злокачественные ООПН), а также более 1000 опухолей и опухолеподобных процессов кожи и мягких тканей различных гистогенетических групп, имевших фенотипическое сходство с периневриомами.

Для морфологического исследования срезы (627) толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике.

Таблица 1

Распределение периневриом и других опухолей с периневральной дифференцировкой в зависимости от возраста и морфологических особенностей

Воз-раст	ИП	Экстраневральная П (мягких тканей)	Гибриды с периневральной дифференцировкой	П и гибри-ды с атипией	ЗООПН с периневральной диффе-ренци-ровкой
Типичная	Склеро-зирую-щая	Ретику-лярная	П-Ш	П-Н
0-20л	2	4	3	0	1	0	2	1
21-40л	3	15	8	6	6	2	1	0
41-60л	0	16	5	1	2	4	1	4
61-80л	0	7	0	0	4	2	2	1
н/д	0	1	0	2	0	0	0	0
Все-го	5	43	16	9	13	8	6	6

Примечание: ИП – интраневральная периневриома, ЗООПН – злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, П – периневриома, Ш –шван-нома, Н – нейрофиброма, н/д – нет данных.

Таблица 2

Распределение случаев менингеальных гетеротопий и экстракраниальных менингиом с учетом возраста

Возраст	Рудиментарное менингоцеле	Гамартома с менингеальными элементами	Экстракраниальная менингиома
0-20 лет	8	1	0
21-40 лет	0	4	1
41-60 лет	0	0	5
61-90 лет	0	0	4
Всего	8	5	11

Для иммуногистохимического исследования было использовано 27 коммерческих антител. Интенсивность иммунного окрашивания оценивали зрительно и характеризовали как отсутствие реакции, слабая, умеренно выраженная и выраженная экспрессия. Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 – нет окрашивания, 1+ - окрашивание <5% клеток, 2+ - окрашивание 5-25% клеток, 3+ - окрашивание 26-50% клеток, 4+ - окрашивание >50% клеток.

Для изучения ультраструктуры 41 опухоли применялась трансмиссионная электронная микроскопия.

Для анализа гена NF2 ДНК 25 образований выделялись из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) согласно стандартному протоколу. Экзоны 1-15 гена NF2 были амплифицированы путем ПЦР с использованием соответствующих праймеров и температур отжига [Lasota, Fetsch, 2001]. Условия проведения ПЦР были следующие: 12,5 μl of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol каждого праймера, 100 ng исходного количества ДНК и 25 μl дистиллированной воды. Амплифицированные фрагменты были очищены с помощью QIAquick PCR Purification Kit (QIAgen) и секвенированы, используя Big Dye Terminator Sequencing Kit (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA), на автоматическом секвенаторе ABI Prism 310 Avant (PE/Applied Biosystems) при постоянном напряжении 11,3 kV в течение 20 мин.

Для выяснения клональности 6 образований, состоящих из клеток с морфологией менинготелия, позволяющей определить опухолевую или неопухолевую природу, был выполнен анализ локуса человеческого андрогенного рецептора (HUMARA), локализующегося в X-хромосоме. ДНК выделялась из парафиновых срезов с помощью Dneasy Tissue Kit (QIAgen, Hilden, Germany) и расщеплялась рестриктазой HhaI. 10 U рестриктазы HhaI (New England BioLabs, Beverly, MA) расщепляли 0,5 μg исследуемой ДНК. Нерасщепленная ДНК использовалась как негативный контроль. Все реакции рестрикции (лат. проводились при температуре 37˚С в течение 12 часов в реакционном объеме 20 μL. После рестрикции ДНК было очищено и концентрировано с Microcon 100 (Millipore, Billerica, MA) согласно стандартному протоколу. Условия ПЦР были следующие: 12,5 μl of HotStart Taq PCR Master Mix (QIAgen), 10 pmol ранее указанных праймеров: 2A(5’-TCC AGA ATC TGT TCC AGA GCG TGC-3’) и 2B(5’-ATG GGC TTG GGG AGA ACC ATC CTC-3’), 8 μL очищенной ДНК и 25 μl дистиллированной воды. Программа амплификации состояла из денатурации в течение 14 минут при t 95˚С, затем 5 раундов по 2,5 мин при t 95˚С, 1 мин при t 60˚С, 1,5 мин при t 72˚С, затем 30 циклов по 1 мин при t 95˚С, 1 мин при t 60˚С, 1,5 мин при t 72˚С. Процесс заканчивался завершительной элонгацией при t 72˚С 10 мин. Все продукты ПЦР были исследованы путем фрагментного анализа на автоматическом секвенаторе ABI PRISM 310 (PE/Applied Biosystems, Foster City, USA).

Статистическую обработку проводили с использованием блока программ Microsoft Excel – 2002. Для выявления диагностически значимых признаков определяли чувствительность (SE), специфичность (SP) и прогностическую ценность результата (PV+/-) теста. Для оценки достоверности различий вычисляли t-критерий Стъюдента и критерий χ2. Различие считали достоверным при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенной работы новообразования с периневральной дифференцировкой составили 1,3% от опухолей мягких тканей и 2,8% от ООПН. В целом эти показатели согласуются с данными «Классификации ВОЗ опухолей нервной системы», 2007, по периневриомам.

Опухоли с периневральной дифференцировкой являются групповым понятием, среди них следует выделять следующие: опухоли, состоящие из клеток, периневральная дифференцировка которых преобладает, и опухоли, в состав которых наряду с периневральной входят популяции клеток со шванновской и/или фибробластической дифференцировкой. Представителями первых можно считать интраневральную периневриому, разновидности экстраневральной, менинготелиоматозную (экстракраниальную менингиому), клеточную и атипическую периневриомы; вторых – шванномы-периневриомы, нейрофибромы-периневриомы, атипические гибриды и ЗООПН с периневральной дифференцировкой.

По принципу локализации (внутри периферического нерва или вне связи с ним) периневриомы были разделены на 2 группы.

Интраневральная периневриома составила 4,3% в структуре всех опухолей с периневральной дифференцировкой и 1,7% от ООПН, имеющих интраневральную локализацию. Средний возраст больных этой группы – 21,2±3,9 года. Средний размер новообразований – 2,04±0,7 см. Опухоли локализовались в крупных и средних периферических нервах молодых людей и сопровождались двигательными и/или чувствительными нарушениями. Для морфологии этой формы характерны концентрические структуры из веретеновидных клеток с признаками периневральной дифференцировки вокруг аксона и шванновских клеток.

Oпухолевые клетки экспрессировали EMA, клаудин 1, виментин в 100% случаев. Белок S100, SMA, MSA, десмин, AE1-AE3, СК5/6, 7, 19, 20, CEA и CAM5.2 не были выявлены ни в одном из исследованных случаев. В 3 образцах часть опухолевых клеток экспрессировала glut 1 и СD34 (60%) и в 2 наблюдениях имело место фокальное (5-25% клеток) цитоплазматическое окрашивание CK14.

В 1 опухоли ген NF2 был исследован на наличие мутации. Экзоны 2-15 были проанализированы, за исключением экзона 1, который невозможно было амплифицировать. Последовательный анализ выявил гетерозиготную сплайс-сайт (splice-site) мутацию в акцепторе сайта сплайсинга между 12 и 13 экзонами (agGG → aaGG).

В случаях с известным катамнезом (3) в течение 7-15 лет не было отмечено ни местных рецидивов, ни метастазов новообразований.

Экстраневральные периневриомы или периневриомы мягких тканей (ПМТ) составили 58% в структуре опухолей с периневральной дифференцировкой, 1% от опухолей мягких тканей и 2% от ООПН.

Выделены 3 разновидности ПМТ с учетом различий тканевой и клеточной архитектуры: типичная, склерозирующая и ретикулярная.

Типичная периневриома локализовалась, как правило, в поверхностных, реже глубоких мягких тканях верхних конечностей (38%), нижних конечностей (27%), туловища (14%), головы и шеи (5%), 2% новообразований имели висцеральную локализацию. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст пациентов варьировал от 5 до 80 лет. Средний возраст – 42±19,1 лет. Средний размер новообразований варьировал от 0,3 до 20 см (среднее значение - 3,3±3,3 см). Типичную периневриому от других вариантов отличало: преобладание популяции веретеновидных клеток с вытянутым ядром и равномерно распределенным хроматином, длинными узкими биполярными или мультиполярными цитоплазматическими отростками и бледно-эозинофильной цитоплазмой; формирование фасцикулярного или муарового рисунка, реже завитков или периваскулярных концентрических структур; коллагенизированно-гиалинизированная строма; отсутствие вторичных изменений. В 14 случаях (33%), наряду с тонкими веретеновидными клетками, встречались фокусы более «пухлых» клеток с ядром овоидной формы, равномерно распределенным хроматином и ядрышком и неотчетливой бледно-эозинофильной цитоплазмой. Эти клетки напоминали менингеальные.

Все опухоли экспрессировали EMA и виментин. В большинстве случаев мембранное окрашивание было отчетливо различимо лишь при увеличении 400. В 89% (33 из 37) имела место реакция с клаудином 1. Тридцать пять процентов опухолей (13 из 37) экспрессировали glut 1, 32% (7 из 22) – CD34. Редко отдельные клетки или группы клеток экспрессировали SMA (2 опухоли из 15), АЕ1/АЕ3 (3 из 20), CAMиз 20) и CKиз 20). Реакция с белком S100, MSA, десмином, СК 5/6, 7, 19, 20 и СЕА была негативная во всех опухолях.

В тех наблюдениях, где имела место экспрессия CD34, SMA и цитокератинов (14 случаев), было проведено ультраструктурное исследование и подтверждена периневральная дифференцировка опухолевых клеток. Был выявлен комплекс признаков, характеризующих профиль периневральной клетки: длинные тонкие биполярные отростки, наличие в цитоплазме промежуточных филаментов и пиноцитозных пузырьков, расположенных вдоль цитолеммы, фрагменты наружной пластинки. Клетки располагались в основном упорядоченно, параллельно друг другу в миксоматозно-коллагеновом матриксе, контактируя при помощи плотных соединений.

В шести опухолях был проведен анализ гена NF2 на наличие мутаций. Экзоны 1-15 были проанализированы во всех случаях. Были выявлены 3 точковые мутации: C→G мутация в нуклеотидной позиции 65734 (экзон 8) – замена Leu на Val в кодоне 241; А→Т мутация в нуклеотидной позиции 60,108 (экзон 6) – замена Glu на Asp в кодоне 182; G→A мутация в нуклеотидной позиции 43,583 (экзон 3) - замена Asp на Asn в кодоне 83.

В 2 случаях опухоль рецидивировала через 11 месяцев и 3 года, что можно было объяснить нерадикальным удалением новообразований.

Отличительной особенностью склерозирующей периневриомы явилась дистальная локализация, как правило, на пальцах кистей рук и кистях (63%). Из 16 пациентов, включенных в данную группу, 12 были мужчины, 4 женщины в возрастной категории от 18 до 50 лет (средний возраст составил 33±11,9 лет). Размер варьировал от 0,8 до 5,5 см (средний – 2,1± 1,5 см). Эта разновидность периневриом характеризуется преобладанием популяции пухлых и эпителиоидных клеток с овоидным ядром и ядрышком и эозинофильной неотчетливой цитоплазмой; формированием цепочек, трабекул, завитков в гиалинизированной или миксоидно-гиалинизированной строме; отсутствием вторичных изменений.