Абдоминальная гипертензия при непроходимости кишечника: значение предоперационной подготовки

Абдоминальная гипертензия при непроходимости кишечника:

значение предоперационной подготовки

,

Российский университет дружбы народов, ГКБ №64

У больных с кишечной непроходимостью внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) определяется переполненным газом и жидкостью кишечником, т. е. несоответствием объема абдоминального компартмента его содержимому. ВБГ чаще сопровождает низкую тонкокишечную и толстокишечную непроходимость. Длительность заболевания имеет значение при определении выраженности и обусловленности органных нарушений вследствие ВБГ: вторичные органные расстройства усугубляют синдром кишечной недостаточности, приводя к еще большей ВБГ.

Уровень ВБГ при кишечной непроходимости коррелирует с данными, полученными при измерении напряжения углекислого газа в желудке (P(g-a)CO2) [3]. Учитывая, что спланхнический кровоток имеет низкий приоритет в системной гемодинамике, P(g-a)CO2 является важным параметром адекватности терапии. P(g-a)CO2 и внутрибрюшное давление (ВБД) имеют прогностическое значение в оценке исходов заболевания. Общие критерии тканевой перфузии, такие как АД, ЧСС, рН артериальной крови и лактат могут не отражать недостаточность регионарной перфузии. В 75% случаях ВБГ, pH слизистой желудка улучшается после абдоминальной декомпрессии [4].

Во время операции по поводу кишечной непроходимости брюшная полость непосредственно после лапаротомии и до сшивания краев раны не замкнута. Следовательно, лапаротомия в этом случае обеспечивает выравнивание ВБД с атмосферным. В настоящее время существует дифференцированный подход к профилактике и лечению осложнений, связанных с ВБГ (см табл.). Самым эффективным способом снижения ВБД в условиях ургентной хирургии является зондовая декомпрессия кишечника, особенно, в сочетании с продлённой послеоперационной перидуральной анестезией. Энтеральная нутритивная поддержка также может способствовать быстрейшему разрешению отека кишечника [4].

Следует обратить внимание на то, что описан ряд осложнений хирургической декомпрессии брюшной полости. Среди них наиболее часто встречаются: артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма и асистолия. – Внезапное снижение общего периферического сопротивления сосудов после абдоминальной декомпрессии может сопровождаться сердечно-сосудистым коллапсом. Восстановление перфузии ранее неадекватно перфузированных тканей сопровождается высвобождением в общую циркуляцию большого количества токсических продуктов (лактат, аденозин, калий), что сопровождается развитием аритмии, депрессии миокарда, вазодилятации. Артериальная гипотония чаще всего бывает обусловлена исходно некорригированной гиповолемией. Асистолия – реперфузией и попаданием в системный кровоток большого количества промежуточных продуктов метаболизма (в частности, аденозина) [2].

Дыхательная недостаточность, развивающаяся при ВБГ III и IV степеней, клинически похожа на таковую при синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) с ранней необходимостью искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ВБД выше 15 мм Hg вызывает рост пикового и среднего альвеолярного давления во время объемной ИВЛ [1]. Современная тактика ИВЛ у больных с осложненной ВБГ требует нормализации газового состава крови при выборе возможно щадящего режима респираторной поддержки. Газообменную зону легких предпочтительнее повышать за счет увеличения положительного давления в конце выдоха, а не дыхательного объема. Этим достигается снижение пикового давления и минимизация баротравмы легких. Необходимо учитывать, что при первичном СОПЛ прежде всего уменьшается податливость самой легочной ткани, а при ВБГ - растяжимость грудной клетки и диафрагмы. Последнее обуславливает возможность ИВЛ, контролируемой по объему.

Таким образом, исходя из патогенеза, степени ВБГ у больных с кишечной непроходимостью определяется тактика ведения данной категории больных. Первичным является оценка ВБД и нормализация внутрисосудистого объема инфузионной терапией. Далее определяется длительность ВБГ, выраженность органных расстройств с проведением соответствующей терапии. Параллельно решается вопрос о сроках хирургической декомпрессии. При диагностике ВБГ IV степени необходимость скорейшего оперативного лечения безусловна.

Общая тактика при ВБГ различных степеней.

Степень	ВБД	Предпринимаемые действия
1	10-15 см водн. ст.	Инфузионная терапия, мониторинг ВБД
2	16-25 см водн. ст.	Достижение гиперволемии, мониторинг ВБД, оценка органных расстройств
3	26-35 см водн. ст.	Коррекция органных нарушений. Решение вопроса о хирургической декомпрессии
4	> 35 см водн. ст.	Хирургическая декомпрессия. Интенсивное наблюдение и терапия