Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

ЯБЛОКОВА Екатерина Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАРУШЕНИЕ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

14.00.09 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии

имени Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

доктор медицинских наук Ольга Васильевна Чумакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Хавкин

доктор медицинских наук Ольга Борисовна Безлепкина

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им.

Защита состоится «____»______________ 2006г. в «____» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава Москва,

ул. Трубецкая, 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. Росздрава

( Москва, Нахимовский проспект)

Автореферат разослан «___»__________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика Работы

Актуальность темы.

Актуальность изучения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей обусловлена тяжестью их течения, высокой частотой инвалидизации и опасных для жизни осложнений, а также ростом заболеваемости ВЗК во всем мире и их «омоложением». Их частота достигает 2,2-6,8 на 100 тыс. детей (Simon H. et al., 2004). Течение ВЗК в детском возрасте имеет определенные особенности, включая стертость многих симптомов (Behrens R., 2003), частую диссоциацию клинической и гистологической активности болезни ( и соавт., 1998; и соавт., 2000; , 2003; , 2004; , 2005), оказывает влияние на рост и физическое развитие детей (Behrens R.,2003; Hildebrand H. et al., 1994). Данные о состоянии щитовидной железы при ВЗК исчерпываются единичными сообщениями у взрослых (Messina G. et al., 1999). На фоне высокой частоты задержки физического и полового развития при ВЗК у детей, нарушение минерализации костной ткани становится важным компонентом поражения опорно-двигательного аппарата. Особенно учитывая возрастно-половые особенности минерализации костной ткани и их нарушения даже у практически здоровых детей ( и соавт., 2002, 2003). Несмотря на рост интереса к проблеме остеопороза при ВЗК у взрослого контингента больных как в зарубежной (Ardizzone S. et al., 2002; Frei P. et al., 2006), так и в отечественной литературе ( и соавт., 2005), данные о нарушениях минерализации костной ткани у детей при ВЗК остаются крайне скудными. Определенные трудности составляет вопрос медикаментозной коррекции сниженной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у детей, поскольку многие группы антиостеопоротических препаратов недопустимы для применения в педиатрии или имеют строгие ограничения (, , 2004). Это явилось основанием для исследования клинических особенностей течения ВЗК у детей, включая нарушение минерализации костной ткани, и выяснение возможностей антиостеопоротической коррекции выявленных нарушений.




Цель исследования:

Выявить клинические особенности дебюта и течения воспалительных заболеваний кишечника у детей, включая нарушение минерализации костной ткани.

Задачи исследования:

1.  Изучить клинические, эндоскопические и морфологические проявления болезни в дебюте и активность воспалительных заболеваний кишечника у детей на момент исследования.

2.  Оценить состояние щитовидной железы у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.

3.  Изучить состояние физического и полового развития у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.

4.  Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и особенности костного метаболизма у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими колитами, хроническими гастритами и у практически здоровых детей.

5.  Исследовать динамику минеральной плотности костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами в условиях антиостеопоротической терапии.

Научная новизна

Впервые проанализировано соответствие клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей. Показано, что клинико-эндоскопические изменения часто не отражают степень активности воспаления в стенке кишки.

Впервые изучены строение и функция щитовидной железы при ВЗК у детей, выявлено увеличение частоты развития изменений щитовидной железы (33%) по сравнению с московским регионом (10-29%), в том числе аутоиммунного тиреоидита (у 36% детей из группы с патологией щитовидной железы).




Впервые в отечественной практике исследованы частота и особенности нарушений минеральной плотности кости у детей с ВЗК, в сравнении с таковыми у практически здоровых детей и детей с нетяжелым хроническим воспалением верхних и нижних отделов ЖКТ. Выявлены группы (девочки пубертатного возраста, дети с низкими показателями физического развития) и факторы (активность воспаления в кишке, длительность течения заболевания, величина кумулятивной дозы глюкокортикостероидов) риска развития нарушений минерализации кости. Впервые проведено сравнение оценки минеральной плотности костной ткани при ВЗК у детей по ВОЗ (1994г.) и ISCD-рекомендациям (2003г.). Показана целесообразность использования как ВОЗ-критериев, так и ISCD-рекомендаций.

Впервые проведено комплексное лечение ВЗК у детей с применением антиостеопоротической терапии, оценена его эффективность, показано положительное влияние на показатели МПКТ и темпы роста ребенка.

Практическая значимость

1. Показана необходимость регулярного эндоскопического и морфологического контроля за течением ВЗК у ребенка, несмотря на кажущуюся клиническую ремиссию заболевания.

2. Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с ВЗК исследования структуры и функции щитовидной железы с обязательным определением уровня аутоантител к структурам щитовидной железы, определение физического развития по центильным шкалам, полового развития по Таннеру, а также диспансерного наблюдения эндокринологом, гинекологом детей с ВЗК.

3. Установлена необходимость обязательного исследования состояния минеральной плотности костной ткани всем детям с ВЗК. Выделены группы и факторы повышенного риска развития нарушений МПКТ при ВЗК у детей.




4. Обоснована эффективность комплексной терапии с применением антиостеопоротических препаратов (карбоната кальция, альфакальцидола, этидроната) у детей с ВЗК и снижением МПКТ. Показано положительное влияние такого лечения на минерализацию костной ткани и темпы роста детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дебют воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста, включая грудной, проявляется патологическими примесями в разжиженном стуле и потерей массы тела. Обострение ВЗК может протекать без клинических проявлений при выраженных морфологических изменениях слизистой оболочки кишечника.

2. Течение ВЗК у детей сопровождается нарушениями физического и полового развития и снижением минеральной плотности костной ткани. Нарушение минерализации костной ткани у детей с ВЗК более выражена по сравнению с практически здоровыми детьми и детьми с хроническими колитами и гастритами. Частота поражения щитовидной железы у детей с ВЗК выше, чем в популяции.

3. Определение показателей кальциево-фосфорного обмена, маркеров костного ремоделирования позволяет судить о нарушении минерализации костной ткани у детей с ВЗК, и необходимо для выбора схемы антиостеопоротической терапии. Включение в комплексное лечение детей с ВЗК антиостеопоротической терапии (карбоната кальция, альфакальцидола и этидроната) приводит к нарастанию МПКТ и положительно влияет на темпы роста ребенка.

Апробация и внедрение результатов работы:

Материалы работы доложены и обсуждены на Десятой Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2004г.; на симпозиуме «Воспалительные заболевания кишечника – системные проявления (вопросы диагностики и лечения)», Москва, 2004г.; на российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», Орел, 2005г.; на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005г.; на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2005г.; на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на Falk Symposium 154 “Inflammatory bowel disease – diagnostic and therapeutic strategies”, Москва, 2006г.




Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники детских болезней и используются в педагогическом процессе кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

Работа иллюстрирована 38 таблицами, 46 рисунками, в том числе 9 фотографиями, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 293 источника, в том числе 100 отечественных и 193 зарубежных.

Содержание работы

Пациенты и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. Росздрава (заведующая кафедрой – проф. ).

Объектом исследования были 116 детей -%) мальчиков и%) девочек в возрасте от 5 до 17,5 лет (11,88±3,40 г.). Обследованные дети составили 4 клинические группы. 33 ребенка с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (27 с язвенным колитом (ЯК) и 6 детей с болезнью Крона (БК)) - основная группа; в группу сравнения 1 включены 26 детей с хроническими колитами (ХК), в группу сравнения 2 – 29 детей с хроническими воспалительными изменениями верхних отделов ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит и дуоденит (ХГД)); группу сравнения практически здоровых детей.




Клинические особенности течения ВЗК анализировали в сравнении с особенностями течения хронического колита (59 человек), дети обследованы в гастроэнтерологическом отделении (зав. к. м.н. ). Состояние минеральной плотности костной ткани оценивали в группах детей с ВЗК и хроническим колитом, а также в группах детей, страдающих хроническим воспалением верхних отделов ЖКТ и у практически здоровых детей. Практически здоровые дети и дети с хроническим воспалением верхних отделов ЖКТ (57 человек) обследованы на базе ГУ НЦЗД РАМН (директор – акад. РАМН, проф. ): в отделении метаболических болезней и остеопороза (зав. д. м.н. ) и КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (главный врач - проф., д. м.н. ).

Группы обследованных детей были сопоставимы по возрасту и полу, хотя дети с ВЗК были несколько старше (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту

Основная группа

Группа

сравнения 1

сравнения 2

сравнения 3

Диагноз

Воспалительные

заболевания

кишечника(ВЗК:ЯК+БК)

Хронический колит (ХК)

Хронический гастрит, дуоденит (ХГД)

Практически здоровые

Число больных

n=33 (27+6)

n=26

n=29

n=28

мальчики

19 (58%)

17 (65%)

15 (52%)

19 (68%)

девочки

14 (42%)

9 (35%)

14 (48%)

9 (32%)

Возраст, M±m

Ме, г.

13,07±3,68

14,7

11,51±2,54

12

11,40±3,52

11

11,31±3,46

12

Диагноз ВЗК устанавливали на основании данных клинического, эндоскопического обследований, во всех случаях подтверждали морфологически. Активность заболевания оценивали клинически и эндоскопически: для ЯК по Rachmilewitz (1989), для БК по PCDAI (по H. K. Harms et al., 1994) и SES-CD (Daperno M. et al., 2004); для хронического колита по визуально-аналоговой шкале при эндоскопическом исследовании. Морфологическую активность оценивали по трем степеням в зависимости от воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и характерных изменений эпителия.




Всем детям с ВЗК и ХК проводили детальный клинико-анамнестический анализ, антропометрическое обследование с оценкой массы тела и роста по центильным шкалам, а также индекса массы тела (Кетле) у детей старше 12 лет, оценку стадии полового развития по Таннеру (I-V).

Общий и биохимический анализ крови, мочи, с расчетом соотношения кальций-креатинин проводили на базе педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. ) ГОУ ВПО ММА им. Росздрава.

Определение гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 своб.), ТТГ, АТ ТПО проводили в межклинической гормональной лаборатории ГОУ ВПО ММА им. Росздрава (зав. ), паратгормона (ПТГ) - в лаборатории ВНИИФК.

Оценка маркеров костного ремоделирования: уровни 25 (ОН)D3, остеокальцина (маркеры формирования кости) крови, С-концевых телопептидов мочи (маркер резорбции кости) проводили на базе ГУ НЦЗД РАМН.

Ректороманоскопию, колоноскопию с взятием биопсийного материала слизистой оболочки из всех отделов толстой кишки (лестничная биопсия) (к. м.н. ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили сотрудники отделения эндоскопии с группой анестезиологии и реанимации клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. Росздрава (зав. к. м.н. ).

Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки толстой и тонкой кишки проводили с использованием гистологических методов исследования (д. м.н. и к. м.н. ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы проводили сотрудники кабинета ультразвуковой диагностики (зав. – к. м.н. ) клиники детских болезней ГОУВПО ММА им. Росздрава. Степень увеличения объема щитовидной железы оценивали в процентах от возрастной нормы (норма по площади поверхности тела).




Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA) позвоночника (L2-L4) c определением BMC (bone mineral content, g), BMD (bone mineral density, g/cm2), Area (площадь сканируемой поверхности, cm2) проводили на денситометре Lunar DPX-MD+ в отделении метаболических болезней и остеопороза ГУ НЦЗД РАМН (зав. д. м.н. ), в клинико-диагностическом центре ГУ НЦЗД РАМН (гл. врач проф., д. м.н. ). Для оценки степени нарушения МПКТ использовали критерии ВОЗ (1994) (Z-score менее -2,5SD как остеопороз и от -1 до -2,5SD как остеопения) и ISCD-рекомендации для детей (2003) («низкая костная плотность по хронологическому возрасту» при Z-score -2SD и ниже).

Коррекцию нарушений МПКТ проводили у 22 обследованных детей с помощью препаратов карбоната кальция (витрум-кальциум), альфакальцидола (альфа-D3 Тева), бифосфоната 1 поколения – этидроната (ксидифон). Препараты карбоната кальция и альфакальцидола назначались по схеме: 2 мес. прием – 1 мес. перерыв – в течение не менее 6 мес. (от 7 до 13 мес.). Оценка результатов с помощью контрольной денситометрии проводилось не ранее чем через 6 мес. (0,75±0,41г.).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 7.0», StatSoft Inc. (США). Если переменная признавалась нормально распределенной по закону нормального распределения (критерий W Шапиро-Уилка), такие количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение ± стандартное отклонение (M±m). При распределении переменной, отличном от нормального, данные представлялись в виде: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных. Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп по Т-критерию Вилкоксона, трех независимых групп с помощью непараметрического ANOVA Краскел-Уоллиса (Н). Для сравнения качественных данных использовали непараметрический критерий χ-квадрат. Для выявления зависимостей применяли регрессионный анализ по методу Спирмена с определением коэффициента корреляции. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Расчет чувствительности и специфичности клинических, эндоскопических и морфологических характеристик болезни проводили по D. G. Altman и J. M. Bland (1994).




Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст появления первых симптомов ВЗК у детей составил 7,65±4,62 года (от 0,3 до 15,5 лет; Мо, Ме 10 лет), при болезни Крона (БК: 9,8±3,4 года) больше, чем при язвенном колите (ЯК: 7,1±4,8 года), р=0,21. Начало заболевания в возрасте до 1 года отмечено у 3 (9,1%), а до 10 лет - у%) детей с ВЗК.

Срок установления диагноза ВЗК от дебюта заболевания составлял от 0,1 до 9,5 лет (1 (0,3; 3) лет). В более ранние сроки диагностировали ЯК 0,9 (0,2; 2,5), чем БК 2 (1; 4) лет; р=0,145. Ранняя диагностика ВЗК (до 1 года) отмечалась в,5%) случаях, поздняя (более 3 лет) в 8 (24,2%) случаях. Средняя длительность заболевания составила 5,37±4,1 лет.

Выявить возможные триггерные факторы дебюта заболевания удалось в,5%) случаях ВЗК и%) случаев хронического колита. При ВЗК триггерами служили: острые кишечные инфекции (43,8%), другие тяжелые инфекции (12,5%), физические факторы (инсоляция, переохлаждение, радиоактивное излучение - 18,7%), прививки (18,7%), ОРВИ (6,3%). При хроническом колите триггерами заболевания служили только инфекции: острые кишечные (69,2%) и другие тяжелые инфекции (30,8%).

Среди первых клинических симптомов высокоспецифичными для ВЗК (не встречались при хроническом колите) оказались: диарея с патологическими примесями - у,7%) детей, снижение массы тела - у,8%) детей, лихорадка - у 5 (15,2%) детей, аменорея у 2 (6,1%) девочек пубертатного возраста. Дебют с сочетания кишечных и внекишечных проявлений болезни отмечали у 4 (12,1%) детей.




При первичном исследовании диагноз ВЗК был подтвержден у,9%) детей благодаря особенностям и специфичности эндоскопической картины. Эндоскопическая картина в дебюте ВЗК чаще всего проявлялась гиперемией и отеком в,9%) случае; контактной кровоточивостью в,7%) случаях; эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки у,8%) детей, в том числе с налетом фибрина и гноя в,4%) случаях; потерей сосудистого рисунка в,9%) случаях и изменением тонуса кишки в,7%) случаях. Гиперемия и отек слизистой оболочки одинаково часто встречались при ВЗК и хроническом колите (низкоспецифичный (4,1%) признак для ВЗК). У всех 9 больных (27,3% ВЗК) с тотальным ЯК и всех 6 детей с БК (18,2% ВЗК) выявлен баугинит. При БК уже в дебюте заболевания во всех случаях отмечен стеноз баугиниевой заслонки.

При морфологическом исследовании в дебюте ВЗК во всех случаях выявлены различные изменения эпителия, в том числе изменения крипт (в,7%) биоптатах - крипт-абсцессы, специфичность для ВЗК 100%). Дистрофия эпителия отмечалась у всех детей с ВЗК и у,3%) с хроническим колитом (низкая специфичность для ВЗК - 16,7%). Высокоспецифичным (100%) проявлением ВЗК являлось снижение количества МЭЛ (в,9%) случаях) и бокаловидных клеток (в,7%) случаях). Появление эпителиоидной гранулемы слизистой оболочки отмечено у 2 (33%) детей с БК в дебюте заболевания. Диффузная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазмоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами была выявлена во всех случаях ВЗК и хронического колита (неспецифичность признака для ВЗК).

Клиническая характеристика больных ВЗК приведена в табл.2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ВЗК (n=33)

Тяжесть течения

легкое

среднее

тяжелое

n (%)

5 (15,2%)

24 (72,7%)

4 (12,1%)

Распространенность поражения

язвенный колит (ЯК), n=27

тотальный

левосторонний

дистальный

n (%)

9 (33,3%)

16 (59,3%)

2 (7,4%)

болезнь Крона (БК), n=6

правосторонняя

илеоцекальная

n (%)

2 (33,3%)

4 (66,7%)

Активность болезни

Клиническая

низкая

средняя

высокая

ЯК: Rachmilewitz, 0-31 балла

0-10 б.

11-20 б.

21-31 б.

БК: PCDAI, Harms, 0->220 баллов

<150 б.

150-220 б.

>220 б.

n (%)

27 (81,8%)

6 (18,2%)

0

Эндоскопическая

низкая

средняя

высокая

ЯК: Rachmilewitz, 0-12 баллов

0-4 б.

5-8 б.

9-12 б.

БК: SES-CD, 0-15 баллов

0-5 б.

6-10 б.

11-15 б.

n (%)

18 (54,6%)

10 (30,3%)

5 (15,1%)

Гистологическая

низкая

средняя

высокая

ЯК+ БК

4 (12,1%)

18 (54,6%)

11 (33,3%)

Внекишечные проявления, n (%)

16 (48,5%)

Прием ГКС (кумулятивная доза, г)min-max,Mе(н. кв;в. кв)1

0,3-4,2; 0,78 (0,3; 1,98)

1 – непараметрическое распределение, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Болезни

Заболевания

Кишечник

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.