Условия осуществления депозитарной деятельности (клиентский регламент) закрытого акционерного общества «Октан-Брокер» (стр. 4 )

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

АНКЕТА КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) - физического лица

Номер счета		Дата открытия счета
Вид счета
¨ - счет владельца ¨ - междепозитарный счет ¨ - счет доверительного управляющего ¨ - залоговый счет ¨ - счет залогодержателя

Тип	Физическое лицо
Фамилия, имя, отчество
Гражданство
Паспорт	№
Выдан
Дата выдачи
ИНН
Персонифицированный номер
Дата рождения
Адрес регистрации
Код субъекта РФ
Адрес пребывания (указывается в случае несовпадения с адресом регистрации) Код субъекта РФ
Код города
Телефон
e-mail
Для ПБОЮЛ Регистрационный номер Наименование регистрирующего органа Дата регистрации
Статус физического лица	¨ нерезидент ¨ резидент РФ
Наличие налоговых льгот:	Копии документов о налоговых льготах прилагаются на ______________ листах
Банковские реквизиты Депонента
Форма доставки выписки из Депозитария:	¨ письмом ¨ заказным письмом ¨ лично ¨ иное

Подпись

ФИО специалиста, заполнившего анкету __________________________________________________________________ Дата заполнения анкеты ________________________ Телефон ______210404_________________________________________________

Приложение

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

Поручение на совершение депозитарной операции

№ от «______» ____________ 200__ года.

Способ приема:

Счет депо хранилища:	Раздел:
Счет депо Депонента:	Раздел:

Инициатор:

Основание:

Эмитент:

Вид ценных бумаг:

Государственный регистрационный номер:

Количество ценных бумаг: ( ) шт.

Цена: ( ) рублей 00 копеек.

Сумма: ( ) рублей 00 копеек.

Тип операции:

Тип документа:

Основание операции:

Инициатор операции:

___________________

М. П.

Дата и время приема поручения: 00.00.00г. 00 часов 00 минут Депозитарий: ____________________ Дата и время исполнения поручения: 00.00.00г. 00 часов 00 минут Исполнитель: ___________________

Приложение

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

Сводное поручение на совершение депозитарных операций

№ от «______» ____________ 200__ года.

Способ приема:

Счет депо хранилища:	Раздел:
Счет депо Депонента:	Раздел:

Инициатор:

Основание:

Прошу провести операции по счету депо Депонента по итогам торговой сессии на фондовой бирже _______________.

№№ п/п	Эмитент	Тип ценной бумаги	Государственный регистрационный номер эмиссионных ценных бумаг	Операция	Количество ценных бумаг, шт.

Инициатор операции (или его уполномоченный представитель):

___________________

М. П.

Дата и время приема поручения: 00.00.00г. 00 часов 00 минут Депозитарий: ____________________ Дата и время исполнения поручения: 00.00.00г. 00 часов 00 минут Исполнитель: ___________________

Приложение

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

Отчет о совершенной депозитарной операции

№ от «______» ____________ 200__ года.

Операция:

Депонент:

Номер счета:

Эмитент:

Вид ценных бумаг:

Государственный регистрационный номер:

Количество ценных бумаг: ( ) шт.

Основание:

Дата исполнения операции: 00.00.00г.

Депозитарий: ___________________________________________

М. П.

Приложение

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

Выписка о состоянии счета депо

на « » 200_____ года.

Номер документа	Дата
	00.00.0000г.

Аналитический счет депо №
Наименование счета депо
Раздел счета депо №
Наименование раздела счета депо

Наименование владельца счета депо
Документ, удостоверяющий личность	Паспорт№ , выдан УВД административного округа города Омска 00.00.2000г.
ИНН

Наименование эмитента	Вид, государственный регистрационный номер ценной бумаги	Количество ценных бумаг, шт.	Раздел счета депо
1	2	3	4

Депозитарий	Закрытое акционерное общество «Октан-Брокер»
Место нахождения	город Омск, улица Красный Путь, дом 109, офис 510
Телефон/факс	(38
Лицензия	На осуществление депозитарной деятельности № 000, выдана ФКЦБ РФ 17.01.2001г. без ограничения срока действия

Дата выдачи выписки
Ответственный сотрудник Депозитария
Подпись

Приложение

к Клиентскому регламенту

Депозитарий -Брокер»

Отчет об операциях по счету депо №

за период с «_____» ____________ 200__ года по «______» ____________ 200__ года

Номер документа	Дата
	00.00.00г.

Наименование счета депо
Наименование владельца счета депо
Раздел счета депо №
Наименование раздела счета депо

Наименование ценной бумаги	Вид и государственный регистрационный	Входящий остаток, шт.	Оборот, шт.	Исходящий остаток, шт.	Корреспондирующий счет (наименование	Дата операции	Основание операции
	номер ценной бумаги		По дебету	По кредиту		владельца)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата выдачи выписки
Ответственный сотрудник Депозитария
Подпись

Приложение