ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОИ ФОРМЫ СИНДРОМА «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
М. Д. ДИБИРОВ, Д. Г. КИРТАДЗЕ, А. А. ДИБИРОВ, С. А. ТЕРЕЩЕНКО, Ю. И. РАМАЗАНОВА, СР. СОБОЛЕВА
Введение
Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической ангиопатии представляет одну из сложных проблем хирургии. Средний показатель ампутаций на бедре при осложненном течении синдрома «диабетическая стопа» составляет 25-30% (1, 2).
Спасти конечность при окклюзии магистральной артерии и недостаточности магистрального кровотока можно путем восстановления или улучшения кровообращения в стопе, локализации воспалительно-некротического процесса «эффективной детоксикации» (3, 4).
Однако выполнение реконструктивной операции у больных пожилого и старческого возраста сопряжено с большим риском из-за тяжести сопутствующей патологии, общего тяжелого состояния, резкого нарушения микроциркуляции, опасности развития сепсиса и полиорганной недостаточности, а также «многоэтажного» поражения артерий и плохих дистальных путей оттока.
Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у этой категории больных ранее считались малоэффективными или не показанными. Отсутствие единой хирургической тактики часто приводило либо к выполнению операций, превышающих компенсаторные возможности организма у пациентов пожилого и старческого возраста, либо к минимальным хирургическим вмешательствам, не достаточным для достижения лечебного эффекта в каждом конкретном случае. Однако проведение только консервативного лечения у каких больных не приносило хороших результатов. Только выполнение реконструктивных операций при критической ишемии приводит спасению конечности или снижению уровня ампутаций и предотвращению глубокой инвалидизации больных (5, 6, 7).
Целью настоящей работы является анализ 10-летнего опыта лечения ишемической формы синдрома «диабетической стопы».
Материал и методы исследования
За последние 10 лет в отделениях гнойной и чистой хирургии сосудов ГВВ № 1 г. Москвы находилось на лечении 1200 больных с ишемической формой диабетической стопы в возрасте 70-96 лет. Средний возраст составил 76 лет. Мужчин было %), женщин — %). У всех больных сахарный диабет II типа (СД2). Средний срок длительности диабета составил 15 лет. По тяжести течения легкая форма была у 480, среднетяжелая форма у 503 и 217 - тяжелая форма. У 92% больных имелись от 2 до 7 сопутствующих заболеваний. При этом ИБс выявлен у 82%, инфаркт миокарда в анамнезе у 28%, гипертоническая болезнь у 26%, язва и эрозии желудка у 25%, нарушения мозгового кровотока у 24%.
Для оценки стадии ишемии, локализации и протяженности окклюзии, состояния путей оттока, нарушений микроциркуляции наряду с клиническими данными использовались специальные методы: ультразвуковая допплерография и ангиосканирование, ангиография, лазерная флоуметрия с помощью аппарата (ЛАКК). Кроме этих специальных методов у всех больных исследовали степень эндотоксикоза (по количеству средних молекул, молочной и пировиноградной кислот в крови), состояние иммунного статуса (клеточного и гуморального).
Из 1200 больных с синдромом «диабетическая стопа» выполнить реконструктивную операцию удалось у %) больных. Из них реконструктивные операции в аорто-подвздошном сегменте выполнены у%) больных, дистальные реконструкции — у %), экстраанатомические реконструкции — у 22 (6%).
Среди оперированных больных у %) имелись трофические нарушения, т. е. IV стадия ишемии, у%) — III и у%) - II б стадия. Из 184 больных с влажной гангреной поступил 67, сухои ограниченной гангреной пальцев — 56, трофическими язвами 47, воспалительно-некротическим процессом пальцев с переходом на стопу - 14 больных.
До операции в качестве предоперационной подготовки проводилась инсулинотерапия, мощная антибактериальная, детоксикационная, иммунокоррегирующая терапия. Инфузионная терапия проводилась с учетом центральной гемодинамики и диуреза. При фракции выброса (ФВ) до 40-50% от нормы суточное количество вводимых растворов не превышало 1000 мл, при ФВ 50-55% - мл и ФВ > 55% - 2000 и более.
При тяжелом эндотоксикозе наряду с форсированным диурезом для детоксикации применяли гемосорбцию или дискретный плазмаферез. Для оценки тяжести эндотоксикоза определяли в крови количество молекул средней массы, пировиноградной и молочной кислот.
У 122 больных с дистальными окклюзиями и тяжелыми трофическими нарушениями антибиотики и гемодилютанты вводились внутриартериально, для чего проводилась пункционная катетеризация бедренной артерии или катетеризация глубокой артерии, окружающей подвздошную кость. В зависимости от тяжести состояния внутриартериальное введение проводилось фракционно 3-4 раза в сутки или длительно с помощью микродозатора.
Параллельно проводилась терапия по нормализации функции дыхания, сердечной деятельности, функции печени, почек.
Предоперационная подготовка в зависимости от конкретного случая длилась в течение 10-13 суток. Большинство операций (248) выполнено под эпидуральной анестезией. У остальных 68 операции выполнены под эндотрахеальным наркозом. Для доступа к аорте и подвздошным артериям применяли люмботомию по Робу без пересечения мышц.
При аорто-бедренных и экстраанатомических реконструкциях применялись протезы фирмы Gore — у 48, Vascutek — у 38, экофлон у 8 больных. При дистальных реконструкциях протезы применены — у%), реверсированная аутовена — у%) и аутовена в положении in situ у%) больных.
Следует отметить, наш опыт показывает, что при выполнении экстраанатомических реконструктивных операций оптимальным диаметром протеза является 8 мм, а при бедренно-подколенных реконструкциях не меньше 6 мм. При использовании протезов меньшего диаметра в течение 6 месяцев после операции в большинстве случаев наступает тромбоз, несмотря на адекватно проводимую антикоагулянтную и дезагрегантную терапию.
Инфекционные осложнения ран имелись у 14 (4,1%) больных, а гноение ран в паховой области было у 9, живота — 2, нижней трети бедра - 1; верхней трети голени у 2 больных. Поверхностное нагноение у 8, глубокое с переходом на протез у 6. В связи с угрозой развития аррозионного кровотечения удаление протеза при глубоком нагноении произведено у 5, у одного больного с глубоким нагноением и у всех 8 больных с поверхностным нагноением раны удалось консервативными мероприятиями очистить и заживить раны вторичным натяжением.
Таблица 1
Характер выполненных операций и результаты
Вид операции | Результаты | ||||
Хоро-ший | Удов-лет. | Ранний тромбоз | Ампутация бедра | Леталь-ность | |
1. Аортобедренное бифуркационное шун-тирование n — 24 | 16 | 4 | 4 | 2 | 1 |
2. Подвздошно-бед-ренное шунтирование n - 46 | 34 | 5 | 7 | 5 | 2 |
3. Бедренно-прокси-мально-подколенное шунтирование n - 148 | 104 | 28 | 16 | 12 | 2 |
4. Бедренно-дистально-подколенное шун-тирование n - 80 | 58 | 12 | 10 | 8 | 0 |
5. Бедренно-тибиаль-ное шунтирование n - 18 | 8 | 4 | 6 | 6 | 0 |
6. Подключично-бед-ренное шунтирование n - 14 | 10 | 2 | 2 | 2 | 0 |
7. Бедренно-бедренное перекрестное шунти-рование n — 8 | 5 | 2 | 1 | 1 | 0 _______ 5 (1,4%) |
ВСЕГО n - 338 | %) | 57 (17%) | 46 (14%) | 36 (10,6%) |
Отдаленные результаты в течение 5 лет прослежены у %) больных после операции. Кумулятивная проходимость шунтунтов при аорто-подвздошно-бедренных реконструкциях составила 76%, бедренно-проксимально-подколенном шунтировании протезом из ПТФЭА 62%, реверсированной аутовеной - 64%, аутовеной in situ 66%, при бедренно-дистально-подколенном шунтировании реверсированной аутовеной — 57%, аутовеной in situ - 62%, протезом из ПТФЭА — 52%. При бедренно-тибиальном и подключично-бедренном шунтировании в течение 5 лет у всех произошел тромбоз, но при этом необходимо отметить, что, несмотря на тромбоз шунта, ампутация на бедре в течение 5 лет выполнена только у 8 (50%) из 16 пролеченных больных.
Из остальных 96 больных в отдаленном периоде ампутация на бедре выполнена у%), хорошими признаны результаты у%), удовлетворительными у%).
Обсуждение полученных данных
Наши наблюдения за 1200 геронтологическими больными с ишемической формой синдрома «диабетическая стопа» показали, что, несмотря на возраст, сопутствующую патологию, тяжесть ишемии реконструктивную операцию можно выполнить у 28-30% от общего количества больных. Реконструктивные операции после тщательной предоперационной подготовки выполнено у 338 больных. Из них критическая ишемия имелась у %). Ампутация на бедре в ближайшее время выполнена у%) больных. Хорошие результаты получены у 69%, удовлетворительные у 17%. Умерло после операций 5 (1,5%) больных. Причиной смерти у 3 был острый инфаркт миокарда и почечная недостаточность на фоне диабетической нефропатии у 2.
Остальным 862 больным проводились различные методы комплексного лечения: антибактериальная, внутривенная инфузионная терапия, внутриартериальные инфузии [86], местное лечение, поясничная симпатэктомия по лапароскопической или миниинвазивной технологии [116], профундопластика [62], гемосорбция [56], плазмаферез [44], иммуностимуляция. Несмотря на комплекс проводимой терапии, из 368 больных с критической ишемией в ближайшее время ампутация выполнена у%), умерло после ампутации%). Причиной смерти у 10 был острый инфаркт миокарда и у 4 полиорганная недостаточность.
Таким образом, реконструктивные операции при ишемической форме синдром «диабетическая стопа» позволяет сохранить опороспособную конечность или снизить уровень ампутации с бедра на голень и стопу у 86% больных, уменьшить число высоких ампутаций с 23 до 11% и летальность.
Группы, которым применялся разработанный лечебно-диагностический комплекс. Все больные основной группы и группы сравнения, %) человек, были оперированы и всем произведена назоинтестинальная интубация.
В основной группе больных, наряду с традиционными, были применены следующие дополнительные методы диагностики и лечения.
1. Определение особенностей нарушений микроциркуляции в кишечной стенке в зависимости от тяжести кишечной непроходимости.
2. Определение степени морфологических изменений в висцеральной и париетальной брюшине при спаечной кишечной непроходмости
3. Изучение степени микробной контаминации брюшины в зависимости от тяжести непроходимости.
4. Определение эффективности клея «Биолаб» для профилактики недостаточности анастомозов при выполнении резекции кишки.
5. Оценка эффективности серотонина-адипината в восстановлении моторики кишечника и уменьшении сроков назоинтестинальной интубации.
Тяжесть послеоперационного пареза кишечника у больных со спаечной кишечной непроходимостью непосредственно зависела от сроков госпитализации больных и от тяжести кишечной непроходимости.
Анализ полученных результатов показывает, что значительная часть больных поступила в стационар в поздние сроки заболевания, обусловленные поздним обращением за медицинской помощью.
Как в основной так и в контрольной группах, острая спаечная тонкокишечная непроходимость, осложненная перитонитом, являлась основной причиной развития послеоперационной паралитической кишечной непроходимости.
На основании полученных результатов разработанный и примененный комплекс лечебных мероприятий в основной группе больных, направленный на улучшение хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости, послеоперационной паралитической непроходимости с использованием назоинтестинальной интубации. Последний, включающий в себя: назоинтестинальную интубацию, чреззондовую селективную тонкокишечную деконтаминацию энтеросорбцию, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную терапию, обезболивание, проведение стимуляции кишечника серотонином-адипинатом в первые и последующие сутки послеоперационного периода, позволил свести к минимуму все отрицательные аспекты назоинтестинального дренирования. Были сокращены
1,75 раз (в среднем 3-4 сутки), уменьшилось количество релапаротомий с 16,3% до 7,5%, снизилась летальность с 31,9% до 12,5%, что является доказательством эффективности предлагаемой схемы послеоперационного ведения больных со спаечной кишечной непроходимостью.
