Эколого-эпидемиологические особенности госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора (стр. 2 )

Общим для всех многопрофильных ЛПУ было преобладание ГСИ над традиционными инфекциями и над паразитозами. В структуре ГСИ составили 51,7%, 52,76%, 83,28% в разных ЛПУ, заболеваемость - 16,3±2,10/00, 24,1±4,70/00, 170,0±23 0/00. Суммарные показатели заболеваемости традиционными инфекциями и паразитозами имели высокий уровень, не отличаясь достоверно от показателей ГСИ, кроме детского ЛПУ - 15,23 ± 1,140/00, 21,58 ± 2,70/00, 34,12 ± 1,410/00.

Если рассматривать традиционные инфекции и паразитозы раздельно, то уровень заболеваемости традиционными инфекциями был сопоставим во всех ЛПУ - 13,09±1,060/00, 19,64±2,60/00, 17,84±1,030/00, достоверно ниже заболеваемости ГСИ. Доля традиционных инфекций в структуре была 41,5% и 42,99% во взрослых ЛПУ и существенно ниже в детском ЛПУ - 8,74% как следствие высокой заболеваемости и доли ГСИ. Заболеваемость паразитозами была на низком уровне во взрослых ЛПУ (2,14±0,430/00, 1,94±0,790/00) и значительно выше в детском (16,28±0,980/00, p<0,01), доля паразитозов была сопоставима - 6,8%, 4,25% и 7,98% соответственно.

Выявлен широкий спектр и разнообразие нозологических форм традиционных инфекций, представленных всеми группами инфекций по эколого-эпидемиоло-гической классификации, 26 нозологическими формами, ВБИ и заносами. Во всех ЛПУ было достоверное лидирование группы инфекций наружных покровов – доля в структуре от 53,89 до 92,26%, заболеваемость от 9,61±0,760/00 до 14,53±2,250/00, причем как за счет ИППП (сифилис), так и парентеральных вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции. Заболеваемость инфекциями наружных покровов была достоверно выше во взрослых ЛПУ (p<0,05). Эта группа была представлена преимущественно заносами инфекций.

Следующей по значимости была группа инфекций дыхательных путей - 4,78 - 28,43%, 0,63±0,230/00 - 5,08±0,550/00, достоверно выше в детском ЛПУ (p<0,05). Во взрослых стационарах она включала преимущественно грипп и ОРВИ, также на незначительном уровне герпетическую, менингококковую инфекцию, скарлатину, туберкулез, в равной степени были представлены заносы и ВБИ (52,0 - 57,7%) с преобладанием последних. В детском стационаре группа инфекций дыхательных путей имела более высокий уровень и широкий спектр типичных для детского возраста неуправляемых и вакциноуправляемых инфекций – краснуха, ветряная оспа, туберкулез, скарлатина, менингококковая инфекция, грипп, инфекционный мононуклеоз, дифтерия, коклюш, эпидемический паротит, корь. Инфекции были преимущественно заносами (доля ВБИ 8,9%).

Кишечные инфекции составляли в структуре 2,8-17,60%, заболеваемость 37±0,180/00 - 3,15±0,410/00, выше в детском ЛПУ (p<0,05), включали преимущественно группу ОКИ, а также сальмонеллезы, вирусный гепатит А, лептоспирозы и подлежащие регистрации острые вялые параличи в детском ЛПУ. Кишечные инфекции были преимущественно заносами во взрослых ЛПУ (доля ВБИ 27,3%- 35,3%), и ВБИ в детском ЛПУ (66,7%). Кровяные инфекции имели низкую долю в структуре (0,08 - 0,45%) и заболеваемость (0,02±0,040/00 - 0,09±0,180/00) без достоверных различий по ЛПУ, были представлены только ГЛПС и являлись заносами.

Установлен относительно узкий спектр паразитозов: во взрослых многопрофильных ЛПУ только педикулез (1,59±0,750/00, 2,14±0,430/00) и чесотка (0,35±0,350/00), в детском ЛПУ было более широкое представительство, основное значение имели гельминтозы (9,67±0,760/00), выявлены протозоозы – лямблиоз (1,37±0,290/00), а педикулез и чесотка имели более высокую частоту (3,15±0,410/00 2,08±0,350/00 соответственно, p<0,05).

Типичными для всех ЛПУ были различия по условиям возникновения традиционных инфекций, паразитозов и ГСИ. Установлена высокая частота ВБИ и заносов при традиционных инфекциях с преобладанием последних: доля заносов - от 77,78±5,66% до 95,71±1,65%, тогда как доля ВБИ – от 4,29±1,65% до 22,22±5,66% (p<0,01), частота заносов составила 12,52±1,030/00 - 18,05±2,50/00, заболеваемость ВБИ - 0,57±0,220/00 - 4,77±1,15 0/00 (p<0,01). Среди заносов лидировали инфекции наружных покровов, среди ВБИ - инфекции дыхательных путей во взрослых ЛПУ (57,69 - 72,2%), кишечные инфекции в детском ЛПУ (75,0%). Паразитозы во всех оцениваемых многопрофильных ЛПУ были только заносами. При ГСИ отмечена высокая частота ВБИ и заносов с преобладанием ВБИ: заболеваемость ВБИ была 1,1±0,160/00 - 13,6±1,60/00 vs частоты заносов 0,52±0,110/00 - 3,4±0,310/00 (p<0,01), удельный вес ВБИ составил 62,7% - 80,0%. В целом, частота заносов традиционных инфекций была достоверно выше, чем ГСИ и паразитозов, заболеваемость внутрибольничными ГСИ выше, чем традиционными инфекциями.

Для всех ЛПУ было характерно наличие выраженных различий общестационарных показателей заболеваемости и структуры ГСИ и этих показателей по отделениям (табл.1). В отделениях хирургического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов существенно превосходила общестационарный уровень, соотношение заносов и ВБИ различалось, но преимущественно преобладали ВБИ. В отделениях терапевтического профиля заболеваемость ГСИ в целом, ВБИ и заносов была достоверно ниже общестационарного уровня и показателей в хирургических отделениях, без достоверных различий между частотой заносов и ВБИ. Исключение составляли высокоспециализированные отделения с высоким уровнем заболеваемости ГСИ (и ВБИ, и заносов), например, гематологическое.

Таблица 1

Заболеваемость ГСИ в различных многопрофильных ЛПУ

Стационары / отделения	Заболеваемость различными формами инфекции, на 100 пациентов (I ± 2m)	p, заносы vs ВБИ
ГИ	Заносы	ВБИ
Взрослый многопрофильный стационар 1
Стационар	1,63 ± 0,2	0,52 ± 0,11	1,1 ± 0,16	p<0,05
1-е хирургическое	11,5 ± 1,74	2,39 ± 0,83	9,11 ± 1,57	p<0,05
2-е хирургическое (гнойное)	38,28 ± 4,03*	21,87 ± 3,2*	16,41 ± 2,01*	p<0,05
Гинекологическое	13,16 ± 3,1	7,89 ± 2,6	5,26 ± 2,1	p>0,05
Травматологическое	14,3 ± 3,6	3,3 ± 1,8	11,0 ± 3,3	p<0,05
Терапевтические	0,27 ± 0,08	0,1± 0,05	0,17 ± 0,07	p>0,05
Взрослый многопрофильный стационар 2
Стационар	2,41 ± 0,47	0,9 ± 0,3	1,51 ± 0,38	p<0,05
Урологическое	6,67 ± 2,01*	2,74 ± 1,3*	3,93 ± 1,56*	p>0,05
Хирургическое	1,74 ± 0,61	0,51 ± 0,2	1,23 ± 0,4	P<0,05
Терапевтические	1,45 ± 0,6	0,66 ± 0,3	0,79 ± 0,45	p>0,05
Детский многопрофильный стационар 1
Стационар	17,0 ± 2,3	3,4 ± 0,31	13,6 ± 1,6	p<0,05
ОРИТ	13,8 ± 1,2	3,45 ± 0,35	10,35 ± 0,89	p<0,05
ОРН	13,6 ± 2,0	5,2 ± 1,2	8,4 ± 1,6	p<0,05
Урологическое	20,5 ± 1,3	4,1± 0,2	16,4 ± 0,75	p<0,05
Гематологическое	51,2 ± 2,08*	17,3 ± 0,17*	33,8 ± 1,86*	p<0,05
Нейрохирургическое	4,27 ± 1,3	0,45 ± 0,4	3,82 ±1,2	p<0,05

Примечание: * - показатель в данном отделении достоверно выше аналогичных показателей в других отделениях ЛПУ (p<0,05), ОРН - отделение реанимации новорожденных

Все многопрофильные ЛПУ характеризовались широким спектром возбудителей ГСИ (19 родов и 25 видов микроорганизмов), выраженным видовым и родовым разнообразием с преобладанием стафилококков (17,8%-37,5%), этиологической значимостью одних и тех же микроорганизмов - E. coli, S. aureus, S. epidermidis, Candida spp., P. aeruginosa, Proteus spp. с различными долями и рангами в разных ЛПУ.

Имелись существенные различия спектре микроорганизмов, этиологической структуре и лидирующих возбудителях при ВБИ и заносах как по стационару, так и по отделениям. Этиология заносов ГСИ отличалась более узким спектром возбудителей, разнообразием по отделениям, что многом определялось типичным микробным пейзажем биотопа, где локализовался патологический очаг. Этиология ВБИ характеризовалась большим спектром возбудителей, большим разнообразием по отделениям, выраженными отличиями от заносов в рамках одного отделения и в меньшей степени определялась микробным пейзажем биотопа.

Выявлено клиническое разнообразие ГСИ, ведущее значение имели 3 нозологические группы (ИОХВ, ИМП, ИОД), что, видимо, отражает высокий риск развития именно этих форм в условиях многопрофильного ЛПУ с отделениями хирургического и терапевтического профиля независимо от специализированного лечебно-диагностического процесса. Имелись различия в спектре и представленности клинических групп, а также преобладающей нозогруппе в оцениваемых ЛПУ.

В отделениях многопрофильного стационара выявлено отсутствие такого разнообразия клинических форм ГСИ. Одни и те же клинические формы по отделениям различались по доле в структуре и рангу, этиологии, соотношению заносов и ВБИ и их этиологической характеристике. Так, ИМП в урологическом отделении были представлены и заносами, и ВБИ с небольшим преобладанием последних, в терапевтических отделениях ИМП встречались преимущественно как заносы. В урологическом отделении при внутрибольничных ИМП ведущим микроорганизмом была P. aeruginosa, 2-й ранг имел Proteus spp., E. faecalis был также актуален, а вот E. coli имела очень низкую долю. В этиологической структуре заносов напротив, E. coli значительно преобладала над другими возбудителями. В терапевтических отделениях при заносах ведущая роль также принадлежала E. coli, большое значение имели Proteus spp. и Serratia spp., не встречавшаяся в урологии. ИМП при внутрибольничном инфицировании вызывались преимущественно P. aeruginosa и Serratia spp. при полном отсутствии Proteus spp. и E. coli

Таким образом, эпидемиологическая ситуация в различных многопрофильных ЛПУ имела сходные характеристики, что позволяет говорить о типовых эколого-эпидемиологических особенностях многопрофильных стационаров и ГИ в условиях данного типа ЛПУ:

-  напряженная общая эпидемиологическая обстановка как результат высокой заболеваемости ГИ и паразитозами, высокой частоты заносов и ВБИ;

-  широкий спектр болезней, представленность всех групп традиционных инфекций с достоверным лидированием инфекций наружных покровов и преобладанием заносов, более узкий спектр паразитозов, являвшихся заносами, преобладанием в структуре ГСИ преимущественно внутрибольничного характера;

-  относительно невысокий уровень ГСИ в целом по стационару с выраженными колебаниями по отделениям и наличием отделений высокого риска, этиологическое и клиническое разнообразие ГСИ с общими лидирующими возбудителями и нозологическими группами инфекций, меньшее разнообразие по отделениям, клинические и этиологические различия заносов и ВБИ;

- выраженные различия в интенсивности эпидемического процесса, структуре ГСИ по условию возникновения, этиологии и клинической характеристике ГСИ по отделениям, которые во многом нивелировались при оценке в целом по многопрофильному стационару. Общестационарные характеристики ГСИ во многом определялись структурой ЛПУ и лидирующей категорией пациентов.

Наряду с общими чертами выявлены и отличия эпидемиологической ситуации в разных многопрофильных стационарах, при сравнении взрослых и детского ЛПУ.

Указанные характеристики ГСИ была изучены для всей совокупности инфекций без учета этиологии, что не позволяет в полной мере выявить все особенности ГСИ, обусловленные различными возбудителями. В связи с этим был проведен анализ заболеваемости ГСИ определенной этиологии на модели синегнойной инфекции в детском многопрофильном ЛПУ. Установлена вовлеченность в эпидемический процесс практически всех отделений ЛПУ (16 из 18) с выраженной неравномерностью распределения заболеваемости (по ЛПУ в начале наблюдения - 0,9±0,170/00, по отделениям - от 0,09±0,10/00 до 15,0±3,40/00), отличиями по отделениям при наличии и общих черт эпидемического процесса ГСИ.

Общестационарными характеристиками синегнойной инфекции, сходными для разных отделений, были:

Ø  преимущественно внутрибольничный характер с экзогенным инфицированием: заболеваемость ВБИ 0,41 ± 0,04 vs 0,33 ±0,03 на 100 пациентов частоты заносов, доля 55,4% vs 44,6% (p<0,05);

Ø  значительная роль заносов: частота по отделениям от 0,3±0,2 до 5,2±1,20/00 (наибольшая в ОРН), доля заносов по стационару 33,9-70,5% в многолетней динамике;

Ø  сходная многолетняя динамика заболеваемости: единая тенденция к снижению и относительная синхронность динамики с двумя подъемами в 1996 г. и 2000 г.;

Ø  сходная годовая динамика заболеваемости: повторяющиеся из года в год два существенных подъема заболеваемости весной (апрель-май) и летом (июль-август с максимумом в июле);

Ø  ведущие клинические группы инфекции: ИОД (32,5%) и ИМП (30,1%);

Ø  ведущие возрастные группы риска: дети до 1 года, особенно до 1 месяца жизни;

Ø  общность механизмов и категорий факторов передачи инфекции: контактный механизм (факторы передачи - растворы, предметы ухода, руки медицинского персонала) и артифициальный механизм (аппаратура, медицинский инструментарий);

Ø  основные характеристики P. aeruginosa: полирезистентность к антибиотикам (98,1% культур) и наличие ведущего профиля (38,2% культур), большинство штаммов устойчивы к Анолиту, чувствительны к Клорсепту, Сульфохлорантину Д, бактериофагам (Интести и Синегнойному), ведущие серотипы - О6 (45,9%) и О1 (28,6%), штаммы по спектрам белков наружной мембраны – II (58,9%) и I (21,1%);

Ø  внутривидовое разнообразие возбудителя в стационаре в целом и в отделениях: по профилям резистентности к антибиотикам, дезинфектантам, чувствительности к бактериофагам, 8 серотипов, 7 ведущих штаммов по белкам наружной мембраны;

Ø  наличие 2 основных госпитальных штаммов, широко и длительно циркулировавших в ЛПУ.

Учитывая, что указанные характеристики эпидемического процесса синегнойной инфекции были общими для различных отделений, их можно рассматривать как видовые особенности синегнойной ГИ в условиях многопрофильного ЛПУ, относительно не зависящие от особенностей лечебно-диагностического процесса и контингента пациентов, а определяемые свойствами возбудителя P. aeruginosa.

ГСИ в различных отделениях отличались интенсивностью проявлений эпидемического процесса; нюансами многолетней и годовой динамики; клиническими характеристиками; факторами риска, связанными с пациентами; различными процедурами и территориями риска, а также путями и конкретными факторами передачи инфекции, которыми реализовались два основных механизма; выраженностью штаммового разнообразия; характеристиками штаммов и особенностями циркуляции. Таким образом, особенности лечебно-диагностического процесса и контингента пациентов в разных отделениях влияют на различные проявления эпидемического процесса и их интенсивность, не определяя основные закономерности ГСИ определенной этиологии.

Среди ГСИ различной этиологии особого внимания заслуживают полиэтиологичные инфекции, вызываемые микробными ассоциациями. Установлено, что полиэтиологичные инфекции имели существенную долю в этиологии ГСИ в многопрофильных ЛПУ - 15,1 - 34,7%. Микробные ассоциации со значительной частотой выделялись и из клинического материала при оценке микробного пейзажа детского многопрофильного ЛПУ – 27,3 на 100 исследований.

Были определены следующие эпидемиологические, микробиологические и клинические особенности полиэтиологичных ГСИ у хирургических пациентов как одной из основных групп риска развития инфекции на базе хирургического отделения многопрофильного взрослого стационара 4.

Ø  Высокая доля в структуре и частота среди хирургических пациентов: удельный вес среди всех ГСИ – 41±7,1%, среднемноголетняя заболеваемость - 1,6±0,35 на 100 пациентов, моноэтиологичные инфекции имели более высокий удельный вес 59±7,1% (p<0,05) и уровень заболеваемости – 2,3±0,4 на 100 пациентов (p>0,05).

Ø  Микробиологическая характеристика:

- этиологическое разнообразие, широкий спектр микроорганизмов-ассоциантов и их сочетаний: выделено 15 родов и 32 вида микроорганизмов, ведущее значение имели стафилококки (35,7±4,17%), включая S. aureus и коагулазонегативные стафилококки (КНС), а также P. aeruginosa, спектр и этиологическая структура схожа с моноинфекциями, по составу ассоциаций была высокая частота сочетаний микроорганизмов с ведущими возбудителями, стафилококки участвовали в ассоциациях с большинством микроорганизмов;

- преимущественно 2-компонентный состав ассоциаций (72,3±1,1%), но с возможным включением до 6 ассоциантов (1,3±1,5%);

- высокая ассоциативность микроорганизмов: был предложен коэффициент ассоциативности как критерий оценки степени участия вида микроорганизма в ассоциациях (КА - доля ассоциантов среди всех культур определенного вида). В среднем, КА составил 74,3±3,6%, большинство возбудителей имели КА выше 50%, за исключением P. aeruginosa (КА=48,7%) - преимущественно моновозбудитель;

- микробиологические отличия ассоциантов от возбудителей моноинфекций: более высокая встречаемость полирезистентных возбудителей - 64,8±4,2% vs 49,1±7,4%, p<0,05, включая актуальные виды (MRSE, полирезистентные Enterococcus spp.), выше концентрация в патологическом очаге - 105 и выше КОЕ/т у 60,3±4,3% ассоциантов vs 31,3±6,9 % моновозбудителей, p<0,05;

- наличие преобладающего фенотипа антибиотикорезистентности среди стафилококков-ассоциантов (30% S. aureus, 15,7% КНС) - метициллинрезистентные штаммы с устойчивостью ко всем β-лактамным антибиотикам, включая карбапенемы, к трем аминогликозидам (канамицин, тобрамицин, гентамицин) и макролидам, но чувствительные к другим группам антибиотиков - фторхинолонам, рифамицинам и линкозамидам

Ø  Клинико-эпидемиологические особенности: более старшая возрастная группа (50 лет и более, RR=1,6, RD=10,5%, AF=13,8%), ведущая патология - инфекции кожи и подкожной клетчатки, наличие сопутствующей патологии (RR=1,1, RD=7,5%, AF=9,1%), вид оперативных вмешательств - вскрытие абсцессов, флегмон, чаще подвергались ампутации конечностей и фрагментов (RR=2,8, RD=11,4%, AF=64,3%), более интенсивное действие агрессивных и инвазивных факторов лечебно-диагностического процесса - неоднократные операции (3 и более, RR=3,3, RD=38,5%, AF=69,7%), инвазивные манипуляции, курсы антибактериальной терапии (4 и более, RR=1,2, RD=6,8%, AF=16,7%), длительная госпитализация (более 60 дней, RR=1,98, RD=9,9%, AF=49,5%).

Ø  Наличие внутрибольничных полиэтиологичных инфекций, обладавших некоторыми микробиологическими и клинико-эпидемиологическими отличиями от полиэтиологичных инфекций с внебольничным инфицированием: более многокомпонентный состав ассоциаций при сохранении высокой концентрации ассоциантов, выше доля полирезистентных штаммов (71,7% vs 55,4%, р<0,05), более старший возраст пациентов (возраст пациентов 50 лет и старше - 88,7% vs 64,0%, р<0,05), более интенсивное действие факторов лечебно-диагностического процесса - выше число инвазивных манипуляций (1,4 vs 0,8 на 1 больного, р<0,05), операций (3,9 vs 1,9 на 1 больного, р<0,05), курсов антибактериальной терапии (4,8 vs 1,4 на 1 больного, р<0,05), более длительная госпитализация (54,6 vs 31,9 дней, р<0,05). Внутрибольничные полиэтиологичные инфекции возникали у пациентов после 30 дня пребывания в стационаре, чаше всего встречались ИОХВ глубокого разреза.