Программа «Физкультурно-оздоровительный центр»

Под крылом сильной компании

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ

Программа «физкультурно-оздоровительный центр»

в городах Черемушки, Майна, Саяногорск.

I.  Предусмотрена для следующих категорий застрахованных:

№	Категория лиц	Форма оздоровления, вид компенсаций	Территория	Ограничение стоимости[1], руб.	Периодичность
1	Пострадавшие	Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов	Черемушки, Майна, Саяногорск	5 000	Ежегодно, до конца срока страхования
2	Члены семей погибшего:
2.1	Дети погибшего до 14 лет	Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов	Черемушки, Майна, Саяногорск	5 000	Ежегодно, до конца срока страхования
2.2.	Супруги погибшего, дети погибшего старше 14 лет	Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов	Черемушки, Майна, Саяногорск	5 000	Ежегодно, до конца срока страхования
2.3.	Родители погибшего	Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов	Черемушки, Майна, Саяногорск	5 000	Ежегодно, до конца срока страхования

II. Реализуется на базе Физкультурно-оздоровительного комплекса «Черемушки» (г. Саяногорск, пгт Черемушки, 27).

ПОРЯДОК ОБСЛУЖИВАНИЯ по программе

Застрахованный подает заявку на приобретение абонемента в Физкультурно-оздоровительный центр «Черемушки» не позднее 45 дней до даты начала обслуживания по Форме №2. При превышении стоимости абонемента суммы 5 000 руб., застрахованный информирует представителя о согласии/несогласии доплаты. В случае, если застрахованный согласен доплатить разницу стоимости абонемента, оформляется индивидуальный договор страхования на сумму доплаты. Индивидуальный договор и квитанцию на доплату застрахованный получает от представителя . Копию оплаченной квитанции застрахованный передает представителю . Абонемент застрахованный получает от представителя . В случае своевременного досрочного информирования о невозможности воспользоваться абонементом в срок за 30 дней до начала его срока действия, абонемент аннулируется, его стоимость восстанавливается в резервном фонде страхователя. При самостоятельном приобретении абонементов в физкультурно-оздоровительные центры в г. г. Черемушки, Майна, Саяногорск, застрахованный передает представителю Заявление на компенсацию личных средств по Форме №3 (раздел Г) с приложением всех указанных в Форме №3 документов.

Представитель :

эл. почта: *****@***RU

Прием в пгт Черёмушки в офисе Общественной приемной по адресу:

г. Саяногорск, пгт. Черемушки, дом 15,  , телефон (390

График работы:

Понедельник с 14.00 ч. до 19.00 ч.

Пятница с 14.00 ч. до 19.00 ч.

Офис в г. Саяногорске:

г. Саяногорск, Советский м-н,33

График работы:

Вторник – четверг с 8.00 ч. до 17.00 ч. (перерыв с 12.00 ч. до 13.00 ч.)

,

моб. тел. 8 960 

Дополнительно информируем, что по вопросам, касающимся программы страхования, Вы можете обратиться по телефону круглосуточного медико-диспетчерского пульта 8 11 (звонок по России бесплатный) к дежурному сотруднику или к администратору договора Хайретдиновой Наталии по электронной почте *****@ или по телефону 8 11, добавочный (в рабочее время).

www.rgs.ru

Форма № 2.

ЗАЯВКА НА АБОНЕМЕНТ НА ПОСЕЩЕНИЕ ФИЗКУЛЬТУРНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ в г. г. Черёмушки, Майна, Саяногорск

В Филиал по г. Москве и Московской области

ФИО
Дата рождения
Паспортные данные (клиента/ответственного за ребенка)
Данные св-ва о рождении (для ребенка)
Адрес прописки
Контактный телефон/ адрес эл. почты
Название физкультурно-оздоровительного объекта
Адрес местонахождения физкультурно-оздоровительного объекта
Дата начала занятий

С противопоказаниями для посещения физкультурно-оздоровительных учреждений, необходимостью предъявления медицинских документов установленного образца при начале занятий ознакомлен/а

«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________

(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО

Форма № 3.

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Филиал по г. Москве и Московской области

на компенсацию личных средств на получение медицинских услуг и покупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения

Я ____________________________________________________________________________

ФИО полностью

Дата рождения ___________________ года

Номер полиса ____________________________________________________,

срок действия с «___»__________20__ г. по «___» __________20__ г.

Компания ________________________________________________________

Прошу Вас оплатить мои расходы в размере __________ рублей _______ копеек, ______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Связанные с (нужное подчеркнуть):

А. Приобретением путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Б. Проездом к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

В. Приобретением лекарственных препаратов

Г. Приобретением абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных объектов

_____________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

А. Приобретение путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Копия лицензии на санаторно-курортное/ реабилитационно-восстановительное лечение или на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения
Справка ф. N 070/у-04 "Справка для получения путевки"
Медицинская справка по форме № 000/у или № 000/у для пребывания ребенка в детском оздоровительном учреждении
Обратный талон (корешок) путевки
Эпикриз
Платежные документы строгой отчетности (кассовый чек, квитанция), подтверждающие произведенные затраты

Б. Проезд к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Билеты на ж/д транспорт или авиабилеты (если билет электронный, обязательно предоставление посадочного талона)
Документ, подтверждающий оплату трансфера «ж/д станция (аэропорт) – санаторий» с указанием даты, маршрута, стоимости

В. Приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов или изделий медицинского назначения по рецепту врача.*

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Выписка из амб. карты (истории болезни) с назначением препарата, заверенная подписью врача и печатью ЛПУ
Чек и товарный чек с наименованием препарата, его количеством и ценой

*оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения стоимостью свыше 500 руб. (одно наименование, курсовое лечение).

Г. Приобретение абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных центров

Наименование документа	№ и количество предоставленных документов (листов)
Документ, подтверждающий приобретение абонемента в ФОЦ
Копия лицензии ФОЦ на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения

Услуги оплачивались наличными_______________________________________________

указать да или нет

Паспорт серия_______№____________выдан____________________________________________________________________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Телефоны (с указанием кода города/населенного пункта):______________________________________________________________________

E-mail:________________________________________________________________________

Выплату прошу произвести безналичным путем на

Р/с (банка)_____________________________________________________________________

БИК (банка)________________, к/с (банка)___________________________________________

Наименование и место расположения банка_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН (банка)__________________________КПП(банка)___________________ОКПО(банка)______________

Назначение платежа_________________________________________________________________

(УКАЗАТЬ свой лицевой счет, карточный счет, иное назначение платежа по требованию банка-ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!)

«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________

(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО

[1] С учетом налога на доходы физических лиц, в расчете на 1 чел. Для указанных размеров с 2011 года предусмотрена ежегодная индексация в соответствии с прогнозом Минэкономразвития РФ.