Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода (стр. 2 )

Таблица 3. Степень выраженности гестоза у пациенток основной и контрольных групп.

Проявление гестоза в III триместре	Основная группа n =%)	Контрольная группа n =%)
абс.	%	абс.	%
Отеки, вызванные беременностью	46	49**	42	60**
Протеинурия, вызванная беременностью	18	19**	8	11**
Гипертензия беременных	20	21**	9	13**
Преэклампсия легкой степени	8	7*	4	6*
Преэклампсия средней степени	4	4*	3	3*

Примечание:*р>0,05 разность показателей не достоверна;**р<0,05 разность достоверна.

В контрольной группе достоверно реже выявлялись протеинурия (11%) и гипертензия (13%) беременных. Задержка внутриутробного роста плода по данным УЗ скринингового обследования была выявлена у %) пациенток из 370, хотя средняя частота проводимого УЗИ составляла 3-4 раза за беременность (таблица 4).

Таблица 4. Распределение плодов по форме и степени выраженности ЗВРП

Форма ЗВРП	Степень выраженности ЗВРП
n=170	I	II	III
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Симметричная	22	13	14	64	8	37	0	-
Асимметричная	102	60	58	57	39	39	5	5
Смешанная	46	27	23	50	20	44	3	7

У плодов преобладала асимметричная форма ЗВРП, причем преобладала I степень задержки, 3 степень диагностирована только в 8 наблюдениях. Роды произошли в срок у 100% пациенток, средний срок беременности составил 38,9+/-1,2 недели. Роды путем операции кесарево сечение закончились у%) человек, из них у%) по поводу рубца на матке, у%) в связи со смешанным ягодичным предлежанием плода, у 4 (5%) при тяжелом течении гестоза и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути, у%) в связи с миопией высокой степени и у%) по показаниям со стороны плода. Масса новорожденных составила в среднем 2560 +/- 230г (от 1700 до 2750 г), рост 46 +/-1,5 см (от 41 до 49 см). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар была 7/8 баллов (от 6/8 до 8/9 баллов). В таблице 5 представлена характеристика состояния новорожденных.

Среди новорожденных преобладали дети с гипотрофией I и II степени (35 и 31% соответственно), гипотрофия III степени встречалась у каждого 6-го ребенка. Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких была проведена 9 детям с ВУИ и РДС. 74 новорожденных были переведены на второй этап лечения и выхаживания, из них 18 с реализацией инфекционного процесса, 24 с затяжным течением конъюгационной желтухи, 14 с нарастающей в динамике неврологической симптоматики и 18 с РДС.

Таблица 5. Состояние новорожденных у пациенток основной группы

Перинатальные исходы	n = 370
абс.	%
Гипотрофия I степени I-II степени II степени II-III степени III степени	107 37 95 12 58	35 10 31 4 19
Хроническая внутриутробная гипоксия	89	29
Аспирация околоплодными водами	15	5
РДС I типа	18	6
Конъюгационная желтуха	37	12
Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС	28	9
Внутриутробное инфицирование плода	18	6
Морфофункциональная незрелость	28	9
Интубация	9	3
Перевод во вспомогательные учреждения	74	24

На втором этапе было проведено проспективное когортное исследование, охватившее 200 человек. Целью было изучение роли нарушения МПК в развитии ЗВРП и других осложнений беременности, а также разработка его прогностической значимости. Второй этап проводился на базе центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 (заведующая д. м.н., профессор ). Критериями отбора пациенток явились срок беременности 20-24 недели, нарушение МПК по данным допплерометрии, одноплодная беременность и отсутствие значимой соматической и акушерско-гинекологической патологии. Возраст беременных находился в пределах от 18 до 35 лет (27,1+/-1,6 лет). В структуре экстрагенитальных заболеваний существенное место занимала патология сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения (37% и 38%), однако общая заболеваемость в группе была ниже популяционной по описанным нозологиям. Нарушение менструального цикла отмечалось в 19% случаев, нерегулярный менструальный цикл встречался у 12 (6%) пациенток. %) беременных в анамнезе имели различные гинекологические заболевания (хронический сальпингоофорит (34%), эктопия шейки матки (53%), кандидозный кольпит (48%)). Большинство пациенток были первобеременными - %). Акушерский анамнез у повторнобеременных был отягощен за счет искусственных абортов, самопроизвольного прерывания беременности в I триместре (4 (5%) женщины). Физиологическими родами закончились предыдущие беременности у%) обследованных, оперативное родоразрешение проводилось у 7 (8%) женщин: по поводу миопии высокой степени (n=5) и отсутствия биологической готовности организма к родам (n=2).

Третий этап исследования. По результатам 1 этапа исследования нами было показано, что у 10% пациенток с диагностированной ЗВРП, беременность протекала без видимых осложнений. В мировой литературе такие ситуации объединены в группу идиопатической ЗВРП. Мы предприняли попытку изучить некоторые аспекты ее развития на основании изучения особенности морфогенеза плаценты и васкулогенеза в ней. Исследование проводилось методом случай-контроль и охватило период с 2003 по 2006 годы. Выборочная совокупность составила 30 человек. Критериями отбора пациенток служили: удовлетворительные социально-бытовые условия, ранняя постановка на учет в ж/к, регулярное посещение ж/к, одноплодная беременность, отсутствие значимой соматической и акушерско-гинекологической патологии, неосложненное течение беременности (отсутствие гестоза, нарушения МПК) и диагностированная задержка внутриутробного роста плода.

Возраст беременных находился от 18 до 35 лет (25,1 +/-1,3 года). У беременных был выявлен высокий уровень респираторных и детских инфекционных заболеваний, хронических заболеваний органов дыхательной системы (17%) и патология органов желудочно-кишечного тракта (22%). 93% обследованных имели регулярный менструальный цикл, дисменорея выявлялась в 17% случаев. Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями были эктопия шейки матки (43%) и кандидозный кольпит (53%). Большинство пациенток были первобеременными (63%). Предыдущие беременности закончились искусственным абортом у троих, самопроизвольное прерывание беременности в I триместре регистрировалось в 2 случаях, а родами закончилась предыдущая беременность у 6 обследованных, причем у 2 из них путем операции кесарево сечение по поводу миопии высокой степени. Течение настоящей беременности у 70% пациенток в I триместре осложнялось развитием раннего токсикоза и в 2% ОРВИ с повышением температуры до 37,5 градусов. Во II и III триместрах был поставлен диагноз ЗВРП без нарушения МПК. Кроме того, у%) обследованных отмечалось преждевременное созревание плаценты (у 30% с конца II триместра, у 50% в III триместре). У 11 пациенток диагноз ЗВРП был поставлен в сроке 27-28 недель, у 19-ти в 30-32 недели. В таблице 6 представлено распределение плодов по форме и выраженности ЗВРП. При выявлении ЗВРП в сроки 27-28 недель беременности всем пациенткам было предложено кариотипирование плода с целью исключения хромосомной патологии. Из 11 беременных 8 данная манипуляция была произведена.

Таблица 6. Распределение плодов по форме и степени выраженности ЗВРП

Форма ЗВРП	Степень выраженности ЗВРП
n=30	I	II	III
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Симметричная	4	13	2	50	2	50	-	-
Асимметричная	14	47	8	57	6	43	-	-
Смешанная	12	40	5	42	7	58	-	-

Врожденной хромосомной патологии выявлено не было. Все беременные после постановки диагноза ЗВРП были госпитализированы в лечебные учреждения для проведения медикаментозной терапии (табл. 7).