Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода (стр. 1 )

На правах рукописи

Ведущие факторы риска и дифференциальная диагностика задержки внутриутробного роста плода.

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская Академия им.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «___» _________________ 2006 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской научной библиотеке г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан «___» _________________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность изучения проблемы задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) объясняется высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности гипотрофичных детей, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного осложнения беременности. Опубликованная статистика свидетельствует, что от 5 до 17 % детей, рожденных живыми, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при этом составляет от 19 до 287‰ в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [ 2000г., 2003 г., , 2003 г.].

Показано, что у новорожденных с гипотрофией чаще встречаются аномалии развития, внутриутробная гипоксия, аспирация, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии они требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии в связи с высокой вероятностью нарушения неврологического развития [ 2002 г.; 2001 г.; Bang A. T., Baitule S. B. 2005 г]. По данным Ashworth A. [2001] риск неонатальной смертности у новорожденных с массой 2г в 4 раза выше, чем у детей с массой 2г и в 10 раз выше, чем у детей с массой 3г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низкой массой выше в 2 и 4 раза соответственно. У трети гипотрофичных детей, в течение первого года жизни сохраняется отставание физического развития, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста – от 2 до 7 см.

Предложены многочисленные факторы риска развития ЗВРП, однако целостной научной картины, удовлетворяющей исследователей и практиков пока нет. Не находит объяснения тот факт, что у 8-10% пациенток ЗВРП развивается на фоне видимого благополучия, при физиологическом течении беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов [Bassan H., 2005г.; De Farias Aragao V. M., 2005г.;  Ergaz Z., Avgil M., 2005 г.; Grandi C., Tapia J. L. 2005г.; Gezer A., Simsek Y. O., 2005г.].

В связи с этим целью настоящего исследования явилась оптимизация исходов беременности и родов у женщин с ЗВРП путем уточнения факторов риска и определения роли нарушений ангио - и васкулогенеза в развитии ее идиопатической формы.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1.  Осуществить сравнительно-сопоставительную оценку факторов риска развития ЗВРП с позиций доказательной медицины.

2.  Определить возможности прогнозирования развития осложнений беременности по данным скринингового допплерометрического исследования.

3.  Определить частоту встречаемости идиопатической формой ЗВРП.

4.  Выявить особенности плацентации и васкулогенеза у пациенток с идиопатической формой ЗВРП.

5.  Разработать алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с идиопатической формой ЗВРП.

Научная новизна:

1.  С позиций доказательной медицины определены значимые факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода.

2.  Впервые в отечественном акушерстве определена доля идиопатической формы ЗВРП в общей структуре данной патологии.

3.  Оценена прогностическая значимость нарушений маточно-плацентарного кровотока в формировании групп риска по осложненному течению беременности в третьем триместре.

4.  Впервые изучены процессы васкулогенеза в плацентарном ложе, с оценкой продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста-альфа при идиопатической форме ЗВРП и в норме.

5.  Впервые разработан алгоритм ведения беременных с идиопатической формой ЗВРП.

Практическая значимость:

1.  Обоснована целесообразность выделения групп риска по развитию ЗВРП из пациенток со значимыми факторами риска (гестоз, ФПН).

2.  Доказана необходимость проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20-24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности.

3.  При выявлении идиопатической формы ЗВРП пациентки не нуждаются в специальной терапии и пересмотра тактики родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Развитие задержки внутриутробного роста плода можно прогнозировать на основании выделения значимых факторов риска.

2.  Гестоз и ФПН в 2,5 - 3 раза повышают риск развития ЗВРП, в то время как анемия и угроза прерывания беременности не влияют на частоту развития данного осложнения.

3.  Допплерографическая оценка маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования позволяет прогнозировать развитие неблагоприятное течение беременности.

4.  Для беременных с идиопатической формой ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста, приводящий к нарушению процессов васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.

5.  Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении корригирующей терапии и пересмотра тактики ведения родов.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения доложены на научно-практических конференциях кафедры, материалы диссертации используются на сертификационных циклах, в обучении клинических ординаторов и интернов, а также применяются на практике врачами родильного дома №27. Структура и объем диссертации. Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 65 отечественных и 230 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 39 таблицами, 25 диаграммами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведение исследования было разделено на три этапа. Первый этап работы включал ретроспективный анализ историй беременности и родов пациенток, родивших детей с гипотрофией (n=370) и женщин, родивших здоровых детей массой от 3000 г (n=370). На втором этапе была сформирована группа для проспективного исследования, состоящая из 200 пациенток с нарушением МПК в сроки 20-24 недели беременности. На третьем этапе методом случай-контроль были отобраны пациентки с идиопатической формой ЗВРП.

Первый этап исследования: отобраны истории беременности и родов за гг. Критериями включения историй в основную (n=370) группу были: рождение ребенка с гипотрофией, доношенная и одноплодная беременность, отсутствие у матери значимой соматической патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, системные заболевания). Для формирования контрольной группы были отобраны 370 историй беременности и родов, завершившихся рождением доношенных детей массой от 3000 г. Анализ историй включал изучение возраста беременных, анамнестических данных, особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных. Возраст родильниц основной группы находился в пределах от 18 до 40 лет и составлял в среднем 26,6 +/-1,3 лет. Возраст беременных контрольной группы был от 18 до 37 лет (27,1+/-2,4 лет). В структуре экстрагенитальных заболеваний у родильниц обеих групп существенное место занимала сердечно-сосудистая патология (56% и 51%) в основном представленная вегето-сосудистой дистонией. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта встречались с большей частотой у пациенток основной группы (46% против 36%), хронические инфекционные заболевания дыхательной (21% и 22%) и мочевыделительной систем (17% и 20%) по частоте встречаемости в группах отличий не имели.

Менструальный цикл у 70-75% пациенток обеих групп был регулярный и нормопонирующий. Гиперменструальный синдром отмечался у 9 и 11 женщин соответственно группам, нерегулярный менструальный цикл имели 18 и 21 человек. Дисменорея, гипо - и гиперменструальный синдром встречались в 8 и 9% соответственно. %) обследованных в анамнезе имели различные гинекологические заболевания. Наиболее распространенными среди них были кандидозный кольпит (73% и 65%), эктопия шейки матки (40% и 38%) и хронический сальпингоофорит (22% и 25%). Большинство женщин из основной группы были первобеременными (48%). Акушерский анамнез был отягощен за счет искусственных и самопроизвольных абортов, у%) родильниц отмечено более 2-х искусственных абортов. Большинство пациенток контрольной группы были первобеременными (68%). Акушерский анамнез был отягощен за счет искусственных абортов (18%) и самопроизвольного прерывания беременности (7%). Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у%) пациентки, путем операции кесарево сечение у 5 (5%) в связи с миопией высокой степени Д). Преждевременные роды в анамнезе имели 8 пациенток, роды у них произошли на 37-й неделе и закончились рождением здоровых недоношенных детей массой г с оценкой по шкале Апгар 7/8-8/8 баллов. Особенности течения данной беременности у родильниц основной и контрольной групп отражены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Осложнения беременности у пациенток основной группы

I триместр	n=370	II триместр	n=370	III триместр	n=370
абс	%	абс	%	абс.	%
Ранний токсикоз	118	32	Раннее начало гестоза	7	2	Гестоз	93	25
Анемия	11	3	Анемия	61	16	Анемия	57	15
Угроза прерывания беременности	93	25	Угроза прерывания беременности	63	17	Угроза преждевр. родов	44	12
НЦД по гипертонич. типу	4	1	Нарушение МПК	50	14	Нарушение МПК	36	10
НЦД по гипотонич. типу	12	3	Преждеврем. созревание плаценты	2	0,5	ЗВРП	170	46
ОРВИ	15	4	ОРВИ	30	8	ОРВИ	30	8
			Низкая плацентация	7	2	Маловодие	33	9

В I триместре у всех пациенток среди осложнений преобладали ранний токсикоз (32% и 35%) и угроза прерывания беременности (25% и 27%). Наиболее распространенным осложнением во II триместре была анемия, которая регистрировалась в каждом 6 наблюдении (16%) и угроза прерывания беременности (17% и 23%). Критериями постановки диагноза анемии беременных было: уровень Нв < 110 г/л, уровень цветового показателя < 0,85, содержание свободного железа в сыворотке крови < 12,5 ммоль/л. Ни в одном случае уровень гемоглобина не достигал 70 г/л и составил в среднем 98 г/л (от 90 до 108 г/л). Раннее развитие гестоза имело место у 7 и 4 пациенток, а нарушение МПК в сроки до 28 недель выявлено у%) и 29 (8%) обследованных соответственно группам. По мере прогрессирования беременности частота нарушений МПК снижалась. В III триместре нарушение МПК встречалось у%) и 26 (7%) женщин, а наиболее распространенным осложнением беременности были гестоз (25% и 19%) и анемия (18% и 14%).

Таблица 2. Осложнения течения беременности у пациенток контрольной группы

I триместр	n=370	II триместр	n=370	III триместр	n=370
абс.	%	абс	%	абс.	%
Ранний токсикоз	130	35	Гестоз	4	1	Гестоз	70	19
Анемия	16	4	Анемия	72	19	Анемия	62	17
Угроза прерывания беременности	100	27	Угроза прерывания беременности	84	23	Угроза преждевре-менных родов	79	21
НЦД по гипертонич. типу	6	1	Нарушение МПК	29	8	Нарушение МПК	26	7
НЦД по гипотонич. типу	12	3	Преждеврем. созревание плаценты	8	2	ОРВИ	23	6
ОРВИ	25	7	ОРВИ	42	11	Маловодие	25	7
			Низкая плацентация	12	3	Многоводие	6	2

Среди проявлений гестоза у пациенток, родивших детей с гипотрофией в третьем триместре преобладали отеки голеней и кистей рук (49%), у каждой 5 женщины регистрировалось повышение АД до 140-150/90-100 мм рт ст. Протеинурия беременных выявлялась у 18 пациенток (от 0,033 до 0,66 г/л).