Прогнозирование повторных сердечнососудистых катастроф по главным и дополнительным факторам кардиоваскулярного риска у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда. Возможности вторичной профилактики (стр. 1 )

На правах рукописи

БОЛОГОВ

Сергей Генрихович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОВТОРНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ КАТАСТРОФ ПО ГЛАВНЫМ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ФАКТОРАМ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРВИЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА. ВОЗМОЖНОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009 год

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущее учреждение:

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени Росздрава».

Защита диссертации состоится «___» мая 2009 года в ____часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002.06 в Военно-медицинской академии ( Санкт-Петербург, ).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.

Автореферат диссертации разослан «___»_______2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор

Актуальность исследования.

1.  Изучение прогноза кардиологического больного относится к глобальным проблемам современной кардиологии, определяя стратегию и тактику его дальнейшего лечения (Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, 2007; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). Особенно актуальна данная проблема в отношении больных, перенесших первичный инфаркт миокарда (ИМ), поскольку именно эта группа пациентов характеризуется наиболее высоким риском развития повторных кардиоваскулярных событий (КВС) и смерти не только в ближайшем, но и в отдаленном периоде наблюдения (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004; , , и соавт., 2001).

У больных, перенесших ИМ, оценка долгосрочного прогноза проводится по анализу клинической картины и результатам инвазивных и/или неинвазивных исследований, выполненных перед выпиской из стационара ( Н, 1990; , 2001; Mueller L . et al.,, Myers J., Kottman W., 2007; Wierzbowska-Drabik K. et al., 2007). Систематизация рекомендаций по информативности рутинных неинвазивных тестов в оценке прогноза ишемической болезни сердца (ИБС) свидетельствует об их информативности с уровнем доказательности I B, II B и С (The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology, 2006). Тем не менее, как отмечают эксперты Европейского Общества Кардиологов, проблема долгосрочного прогноза для больных ИБС остается открытой. Многие из методов, обладая высокой чувствительностью, не обеспечивают достаточной специфичности, которая варьирует в пределах от 0,38 до 0,68 (Braunwald E. et al., 2004; Fox K. M., 2003; McClennan J. R. et al., 2002; Nissen S. E. et al., 2004; Poole-Wilsen P. A. et al., 2004; Yusif S. et al., 2000) (Perers E. et al., 2007; Thompson P. D. et al., 2003). В этом случае группа высокого риска становится весьма многочисленной и включает много больных с благополучным исходом.

Наибольшие трудности оценка долгосрочной выживаемости вызывает в случае неосложненного течения ИМ (Piccalò G. et al., Pirelli S., Massa D., 1992; Mehta R. H. et al., 2002). Отмеченная категория больных перед выпиской из стационара не имеет ярко очерченных признаков коронарной недостаточности, электрической нестабильности или механической несостоятельности миокарда (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004). В данной ситуации распознать, какой из трех компонентов в наибольшей степени определяет судьбу больного на основе анализа рутинных неинвазивных тестов, достаточно сложно, что требует поиска новых прогностических критериев (, 1998; LaBresh K. A. et al., 2004; Thompson P. D. et al., 2003; Petrina M. et al., 2006; Mueller L. et al., 2007).

К числу последних относится эндотелиальная дисфункция (ЭД) – ключевое звено сердечно-сосудистого континуума, которую в широком смысле можно определить как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ (, 1997; Gibbons G. H., 1997; Quyyumi A. A., 1998; и соавт., 2000; Kuvin J. T. et al., 2001; и соавт., 2003; Mallika V. et al., 2007). В основе прогрессирования атеросклероза и его осложнений лежит, в первую очередь, нарушение NO-синтетической, противовоспалительной и антитромботической функций эндотелия, которые могут быть оценены при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования (, 2003). Работы последнего десятилетия, выполненные у нас в стране и за рубежом, свидетельствуют, что ЭД может являться независимым предиктором коронарных катастроф ( и соавт., 2001; , 2005; , 2006; Karatzis E. N. et al., 2006; Shechter M. et al., 2007). Данный факт позволяет думать, что включение некоторых маркеров ЭД в риск-стратификацию может оказаться полезным для прогнозирования повторных КВС у больных данной категории.

Нельзя считать окончательно решенной и проблему контроля симптомов болезни на амбулаторном этапе лечения (Keltai M. et al., 2004; Bavry A. A. et al., 2007; Ishii H. et al., 2007). Согласно данным Европейского Регистра за 2006 г через 3 – 5 лет после перенесенного ИМ бета-блокаторы продолжали получать 61%, ингибиторы АПФ -76%, статины – 80% больных (Gislason G. H., Rasmussen J. N., Abildstrøm S. Z., 2006). Предписанные дозы препаратов были на 50% ниже используемых в многоцентровых исследованиях и не повышались за весь период наблюдения. Значительная часть этих больных (35% – 50% и более случаев) не достигает целевых уровней артериального давления (АД) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), и не в полном объеме соблюдает мероприятия по модификации образа жизни ( и соавт., 2004; Casella G. et al., 2006; Gislason G. H. et al., 2006; Ishii H. et al., 2007). Тем не менее, такой важнейший компонент, во многом определяющий прогноз пациента, как оценка вклада недостаточно контролируемых модифицируемых факторов риска (ФР) в конечный результат (повторное КВС или его отсутствие) и комплаентность больного, в современных моделях риск-стратификации больных, перенесших ИМ, не учитывается.

Цель исследования:

Изучить возможность прогнозирования повторных сердечно-сосудистых катастроф по главным и дополнительным (маркеры ЭД) факторам риска атеросклероза и ИБС у офицеров кадра и пенсионеров МО, перенесших первичный инфаркт миокарда, оценить роль приверженности к гиполипидемической терапии как фактора, влияющего на отдаленные исходы заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных факторов риска ИБС, клиническое течение и исходы первичного крупноочагового ИМ на госпитальном этапе лечения в социально однородной группе офицеров кадра и пенсионеров МО, проживающих в Северо-Западном регионе России.

2. По результатам комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больных в остром периоде ИМ и перед их переводом в реабилитационный центр определить наиболее значимые показатели, повлиявшие на течение и исходы болезни на госпитальном этапе лечения.

3. Выделить прогностически неблагоприятные признаки, повлиявшие на течение ИМ в остром и подостром периоде болезни, и на их основе провести риск-стратификацию больных на неоднородные по долгосрочному прогнозу группы.

4. Провести анализ частоты развития КВС у больных, перенесших первичный ИМ, по твердым (общая и сердечно-сосудистая смертность) и промежуточным (прогрессирующая стенокардия, не фатальный повторный ИМ, инсульт, нарушения сердечного ритма (НРС), прогрессирующая недостаточность кровообращения (НК), операции коронарной реваскуляризации) конечным точкам исследования на основе 3-летнего проспективного наблюдения.

5. Выявить ведущие факторы, определяющие отдаленные исходы осложненного в госпитальном периоде течения первичного ИМ и апостериорную вероятность развития повторных кардиоваскулярных катастроф.

6. Оценить вклад дополнительных факторов, характеризующих атерогенную, тромбогенную и провоспалительную функции эндотелия, в развитие повторных сердечно-сосудистых катастроф у больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ.

7. Изучить диагностическую значимость оценки атерогенной, тромбогенной и провоспалительной функции эндотелия и построить комплексную модель долгосрочного прогноза риска развития повторных КВС для больных, перенесших неосложненный ИМ, с учетом вклада главных и дополнительных факторов.

8. Проанализировать роль недостаточно контролируемых на амбулаторном этапе лечения модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП) на течение и исходы ИБС в отдаленном периоде наблюдения и установить степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие).

9. Оценить влияние фактора приверженности лечению и его вклад в структуру определившихся за трехлетний период амбулаторного наблюдения исходов заболевания у больных, перенесших не осложненный в госпитальном периоде первичный ИМ.

Научная новизна.

Проведено проспективное 3-летнее наблюдение за социально однородной группой больных, перенесших первичный ИМ, устанавливающее взаимосвязь нарушений антиатерогенной, антитромботической и противовоспалительной функции эндотелия с клиническим течением, главными и дополнительными факторами риска атеросклероза и ИБС.

Проведен всесторонний анализ взаимосвязи маркеров ЭД с повторными КВС по твердым (общая и сердечно-сосудистая смертность) и промежуточным конечным точкам исследования (нестабильная стенокардия, не фатальный ИМ, инсульт, развитие жизнеугрожающих НРС и проводимости, операции коронарной реваскуляризации). Исследована прогностическая значимость определения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭДЗВ), уровня свободных эндотелиоцитов, фактора Виллебранда (фВ) и провоспалительных цитокинов в крови для комплексной оценки вероятности развития повторных КВС у отмеченной категории пациентов. Показано, что относительная частота выявления различных механизмов ЭД зависит от клинического течения ИБС и возрастает по мере увеличения числа факторов сердечно-сосудистого риска. Доказано, у больных, перенесших первичный неосложненный ИМ, дисфункция эндотелия является значимым фактором, вносящим достоверный вклад в развитие повторных КВС в отдаленном периоде наблюдения.

Проведена оценка вклада модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП) и комплаентности больного в прогноз последующего течения ИБС и степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие). Разработана статистически значимая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска с учетом показателей ЭД и комплаентости больного на долгосрочный (3-летний) прогноз больного, перенесшего первичный неосложненный ИМ.

Практическая значимость работы.

Исследована информативность различных методов диагностики ЭД (оценка ЭДЗВ, определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фВ и провоспалительных цитокинов), а также функциональной активности тромбоцитов в оценке риска развития повторных КВС у больных ИБС, перенесших первичный неосложненный ИМ.

Показано, что у больных с сохраненными после перенесенного ИМ систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) и его коронарным резервом, низкой проаритмической активностью миокарда, наряду с «большими», прежде всего, модифицируемыми ФР (артериальная гипертензия (АГ), гиперлипопротеинемия, статус курильщика) важное прогностическое значение имеют и дополнительные ФР, характеризующие тромбогенную активность эндотелия (фВ) и функциональную активность тромбоцитарного звена (индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов). Каждый из них имеет собственный независимый вклад в структуре повторных КВС в отдаленном периоде наблюдения. К числу прогностически значимых факторов относится и приверженность больного базисной терапии ИБС. Учет этих составляющих позволяет разделить больных на неоднородные по трехлетнему прогнозу группы с чувствительностью и специфичностью 75,0% и 90,0% соответственно.

Показано влияние низкой комплаентности к гиполипидемической терапии, а также недостаточности контроля модифицируемых «больших» ФР атеросклероза и ИБС на структуру повторных КВС, что обусловливает необходимость учета данных факторов в современной риск-стратификации больного ИБС после перенесенного неосложненного ИМ. Дана количественная оценка значимости достижения целевых уровней АД и ХС ЛПНП, а также модификации образа жизни (отказ от курения) для улучшения долгосрочного прогноза.

Разработана статистически значимая модель, позволяющая с точностью 87,2% оценить индивидуальный кардиоваскулярный риск (КВР) больного с не осложненным в госпитальном периоде течением первичного ИМ по главным и дополнительным ФР, что может быть использовано в качестве основы для своевременно начатой индивидуализированной вторичной профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинического течения первичного ИМ в остром и подостром периоде, инотропной функции ЛЖ, коронарного резерва и аритмогенной активности сердца по данным неинвазивных тестов (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия (ВЭМ) и эхокардиография (ЭхоКГ)) позволяет прогнозировать повторные КВС с чувствительностью 86% и специфичностью 82% только у больных с осложненным течением первичного ИМ. При сохраненных или незначительно сниженных инотропной функции ЛЖ и коронарном резерве, низкой проаритмической активности миокарда учет результатов обследования перечисленными «просеивающими» методами не позволяет разделить больных на подгруппы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом.

2. Эндотелиальная дисфункция (снижение ЭЗВД и увеличение циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ЦЭК)) выявляются более чем у половины больных с не осложненным в госпитальном периоде течением ИМ. У них же значимо чаще по сравнению с контролем регистрируется повышение активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов. Дисфункции эндотелия и повышению агрегационной активности тромбоцитов способствуют такие «большие» ФР, как отягощенный по ИБС семейный анамнез, возраст, АГ, статус курения и дислипопротеинемия. Наличие у больного хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-II ФК, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, его гипертрофия, повышение уровня СРБ, фибриногена и провоспалительных цитокинов также ассоциируются с увеличением частоты выявления ЭД. При наличии не более 3 из перечисленных ФР выявляемость маркеров ЭД не превышает 14%, тогда как при 4 и более ФР она увеличивается в 3,5 раза и более.

3. Оценка тромбогенной составляющей ЭД по активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов является важным элементом долгосрочного прогноза для больных, перенесших неосложненный первичный ИМ. Относительная частота выявления повышенной активности фВ и скорости индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов у больных с повторными КВС значимо выше в сравнении с больными, не имевшими таковых и практически здоровыми лицами. К числу прогностически значимых факторов относится количество выявленных у больного «больших» ФР и его приверженность к базисной терапии ИБС. Учет этих составляющих позволяет разделить больных на неоднородные по трехлетнему прогнозу группы с чувствительностью и специфичностью 75,0 и 90,0% соответственно.

4. Каждый из недостаточно контролируемых модифицируемых ФР (курение после перенесенного ИМ, не достижение целевых уровней АД и ХС ЛПНП), а также комплаентность больного к терапии имеет независимый вклад в прогноз последующего течения ИБС. Степень связи этих факторов с конечным результатом (повторное КВС или его отсутствие) составляет 44,2%. При этом следование больным врачебных назначений на амбулаторном этапе лечения имеет ключевое значение, позволяя снизить относительный риск повторных КВС не менее чем на 30% за трехлетний период наблюдения. Низкая комплаентность к базисной терапии ИБС в значительной мере связана с недооценкой больным значимости коррекции липидного обмена.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Кардиология – XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (октябрь 2003 г., ноябрь 2005 г), научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, май, 2004 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, июнь, 2006 г.), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, октябрь, 2006 г.), на сессии СЗО РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза (Санкт-Петербург, ноябрь, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения (Санкт-Петербург, май, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, ноябрь, 2007).

Результаты исследования опубликованы в 23 работах в форме научных статей и тезисов докладов, 9 из них – в рекомендуемых ВАК и 14 – в рецензируемых журналах. Основные положения диссертации изложены в монографии «Новые технологии практическому здравоохранению» (2008).

Реализация работы.

Полученные теоретические и практические результаты используются в лечебной и диагностической работе клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии, кардиологических отделений 1 ВМКГ и 442 ОВКГ МО РФ, а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней в ходе лекционных, семинарских и практических занятий для факультета подготовки врачей и клинических ординаторов 3 года обучения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 51 таблицу и 35 рисунков. Библиографический указатель включает 321 источник (82 отечественных и 239 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних болезней, клиники хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии и кардиологического отделения 442 ОВКГ МО РФ. Всего обследовано 280 больных, проходивших лечение в отмеченных стационарах по программе острого крупноочагового (первичного) ИМ. Среди обследованных пациентов мужчин было %), женщин%). Возраст пациентов составил от 35 до 75 лет, преобладающее количество больных в возрасте 45-60 лет. Средний возраст – 56,5 ± 3,8 года. Критериями включения были типичная клиника ИМ, изменения QRS-T комплекса ЭКГ, повышение активности кардиоспецифических ферментов и отсутствие в анамнезе перенесенного ранее ИМ.

До развития крупноочагового ИМ хроническая форма ИБС в форме стабильной стенокардии напряжения I – II ФК выявлялась у 185 больных (66%), из них I ФК стенокардии – у 24% и II ФК – у 42%. 13% больных, имея субъективную симптоматику хронического стенокардитического синдрома, за медицинской помощью не обращались. И лишь 21% пациентов считали себя от стенокардии свободными.

Из «больших» ФР наиболее частым и значимым было нарушение липидного обмена. Уровень общего холестерина (ОХ) более 5,0 ммоль/л имели 75% больных, из них у 26% больных отмечалась тяжелая гиперхолестеринемия (ГХС) (ХС→ ОХ >7,7 ммоль/л). АГ I-III степени выявлялась у 51% пациентов, неблагоприятная наследственность по ИБС (ИМ или внезапная смерть у родственников: у М. моложе 55, у Ж. моложе 65 лет) – у трети больных и статус курения – у 39%. Пятая часть больных имела индекс массы тела более 28 кг/м2, сахарный диабет II типа в анамнезе регистрировался у 10% пациентов. При анализе частоты выявления ФР выявлено, что 1 ФР имело 9% больных, 2 ФР – 13% больных, и основная масса обследованных (66 %) имели сочетания трех и более «больших» ФР. Наиболее частое сочетание включало три модифицируемых ФР – нарушения липидного обмена, АГ и статус курильщика.

Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, анамнеза, врачебный осмотр, общеклиническое и биохимическое исследования крови в соответствии с Российскими стандартами диагностики и лечения ИМ.

Объем лабораторных исследований включал клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и его фракции, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевину, общий белок и белковые фракции, АсАТ, АлАТ, КФК-МВ и ЛДГ, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий), фибриноген (метод Рутберг), сиаловые кислоты (метод Гесса), С-реактивного белка (преципитация в капиллярах), интерлейкины IL-1β, IL-6 и TNF-α (набор реагентов ProCon контур», Санкт-Петербург), IL-8 (анализатор Stat Fax 2100, Awarness Technology Inc., США).

Инструментальные методы включали: регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ), нагрузочную пробу (ВЭМ) и ЭхоКГ по завершению госпитального этапа. ХМ осуществлялось в первые сутки ИМ и перед выпиской больного из стационара с помощью системы суточной регистрации ЭКГ «Инкарт-4000» (Россия). Проба с физической нагрузкой на велоэргометре осуществлялась на компьютерной установке фирмы "Cardio control Perfect ECG Recorder version 4.2 ST" (Нидерланды). Исследование центральной гемодинамики проводилось методом двухмерной эхокардиографии в сочетании со сканированием в М–режиме на аппарате ACUSON SEQUOIA 512» (США) по общепринятой методике (, 1981; R. A.O'Rourke et al., 1984).

В зависимости от клинического течения ИМ и результатов инструментальных исследований, выполненных в госпитальном периоде лечения, для последующего амбулаторного наблюдения были сформированы 2 группы. Первую группу (n = 88) составили пациенты, имеющие не менее 2 из перечисленных ниже предикторов кардиоваскулярных событий (КВС) в любом сочетании, а именно:

1. Клинические признаки: признаки переднего инфаркта по сравнению с нижним, III – IV степень ОСН по шкале Kilipp, реинфарцирование или ранняя постинфарктная стенокардия.

2. ЭхоКГ признаки: увеличение КДР ЛЖ более 60 мм в поперечном сечении, признаки регионального дискинеза, фракция выброса менее 45%.

3. Показатели ВЭМ и/или ХМ суточного мониторирования ЭКГ: низкая толерантность к нагрузке, индуцируемая нагрузкой ишемия миокарда, желудочковые экстрасистолы, выявляемые при низкой частоте пульса на начальных ступенях нагрузки, длительность ишемии свыше 30 мин в сутки, связь депрессии сегмента ST с нагрузкой, НРС 3 – 4 степени по B. Lown.

Влияние большинства перечисленных показателей на неблагоприятное течение ИБС хорошо известно. В то же время, ни один из отмеченных признаков, взятый в отдельности, не обладает достаточной информативностью для разграничения больных по признаку определившегося за трехлетний период наблюдения исхода (, 1998; Grundy S. M. et al., 2002; Wierzbowska-Drabik K. et al., 2008).

Во вторую группу (n = 172) были включены оставшиеся после предварительной селекции пациенты. Всем им помимо перечисленных выше исследований на 18 – 21 день госпитализации выполнялась оценка функции эндотелия. Признаки повреждения эндотелиального монослоя оценивали по количеству свободных ЦЭК в венозной крови (Hladovec J., 1978; Петрищев Т. Д., 2000). Вазомоторную функцию эндотелия определяли по степени вазодилатации плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию, рассчитывая коэффициент ЭЗВД (Celermajer D. S. et al., 1992; Иванова Т. В.. 1997). Тромбогенную функцию эндотелия исследовали по уровню активности фВ в сыворотке крови, которую определяли с помощью набора реагентов НПО «РЕНАМ». Оценка функциональной активности тромбоцитов производилась по индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов при помощи агрегометра «Chrono-log». В качестве индуктора использовался ристоцетин в стандартной дозировке 2 мг/мл.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых, сопоставимых по возрасту и полу пациентов.

Исследование носило проспективный характер: прослежена судьба больных за 3-летний период наблюдения. В обеих группах путем мониторинга раз в 6 месяцев проводилась регистрация повторных сердечно-сосудистых событий по твердым и промежуточным конечным точкам, а именно:

А. Твердые точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, сердечно-сосудистая смертность по отдельным причинам (ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), внезапная коронарная смерть).

Б. Промежуточные точки: не фатальные повторный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ТЭЛА, жизнеугрожающие нарушения НРС и проводимости, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации, операции коронарной реваскуляризации.

За исключением больных, умерших в госпитальном периоде ИМ (20 человек), конечная матрица для анализа составила 260 наблюдений.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» версии 6.0.43г.). Использованы следующие методы статистической обработки: описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, корреляционный, факторный и дискриминантный анализы ( и соавт., 2001; и соавт., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нами были проанализированы исходы болезни в обеих выделенных нами группах за 3-х-летний период наблюдения. Общая смертность в обеих группах составила 17,7% (46 больных): в первой группе умерло 33,0% (29 человек), во второй группе – 9,8% (17 человек). Сердечно-сосудистой смертью за данный период умерло 40 больных (15,3%), из них в первой группе – 29,5% (26 человек), во второй группе – 8,1% (14 человек) (р<0,01). Ведущей причиной смертельных исходов за трехлетний период наблюдения явился повторный ИМ – 15,9% больных первой группы и 5,8% больных второй группы, что составило 61,5% и 71,4% соответственно от всего количества фатальных КВС в обеих группах. Второе место по частоте смертельных исходов занимали ОНМК (5,7% и 1,7% соответственно) или 19,2% и 21,4% от общего количества КВС. В целом на долю ИМ и ОНМК приходилось 80,7% всех смертельных исходов первой группы и 92,8% смертельных исходов второй группы (табл. 1).

Таблица 1.

Повторные фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Первичные твердые точки	I группа (n = 88), % от общ. (абс.)	II группа (n = 172), % от общ. (абс.)	Достоверность различий, Р
Общая смертность	33,0 % (29) *	9,8% (17)	p < 0,01
Сердечно-сосудистая смертность	29,5% (26)	8,1% (14)	p < 0,01
Фатальный повторный ИМ	18,2% (16)	5,8% (10)	p < 0,05
Фатальное ОНМК	5,7% (5)	1,7% (3)	≠
Прогрессирующая НК	3,4% (3)	-	≠
Внезапная коронарная смерть	2,3% (2)	0,6% (1)	≠

* - в скобках указано абсолютное число КВС

Средняя частота развития фатальных КВС в первой группе составила 9,8% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории высокого (более 3% в год) КВР. Средняя частота развития фатальных КВС во второй группе составила 2,7% в год, что по критериям ACC/AHA (2002) позволяло отнести данную группу пациентов к категории промежуточного (от 1% до 3% в год) КВР.

Относительная частота развития не фатальных повторных КВС в группах представлена в таблице 2. За трехлетний период времени в первой группе всего было зарегистрировано 33,0% (29 больных) повторных не фатальных КВС, во второй группе – 12,8% (22 больных) (p < 0,05). Частота процедур коронарной реваскуляризации в первой группе также была выше (p < 0,05). Достоверных различий по таким вторичным твердым точкам как повторный ИМ, ОНМК и НРС между группами не выявлялось.

Таблица 2.

Повторные не фатальные кардиоваскулярные события у больных ИБС за трехлетний период проспективного наблюдения (%)

Вторичные твердые точки	I группа (n = 88) % от общ.(абс.)	II группа (n = 172) % от общ.(абс.)	Достоверность различий, Р
Всего повторных КВС	33,0% (29) *	12,8% (22)	p < 0,01
Повторный ИМ	12,5% (11)	6,9% (12)	p < 0,05
ОНМК	4,6% (4)	3,5% (6)	≠
ТЭЛА	2,3% (2)	0,6% (1)	≠
Жизнеугрожающие НРС, не регистрируемые на этапе первичной госпитализации	4,6% (4)	0,6% (1)	≠
Реваскуляризация миокарда	9,1% (8)	1,2% (2)	p < 0,05

* – в скобках указано абсолютное число КВС.