Фармакологическое прекондиционирование миокарда во время операций аортокоронарного шунтирования (стр. 2 )

Концентрации других маркеров повреждения миокарда (КФК и МВ-фракция, миоглобин) также возрастали на этапах исследования во всех подгруппах, причем наибольшие показатели этих маркеров и степень прироста концентраций отмечались в группе 1.4, но достоверных различий при сравнении подгрупп между собой обнаружено не было.

С нашей точки зрения, динамика концентрации КФК, МВ-фракции КФК и миоглобина говорит не об отсутствии эффекта прекондиционирования, а скорее о невозможности использования этих маркеров для диагностики повреждения миокарда у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, в силу их недостаточной специфичности.

При проведении любого хирургического вмешательства происходит более или менее выраженное повреждение скелетной мускулатуры, которое приводит к выбросу в кровоток внутриклеточных ферментов, именно поэтому все прочие маркеры повреждения миокарда (КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, миоглобин), кроме тропонина, не могут быть использованы у хирургических пациентов для достоверной диагностики повреждения миокарда, или, по крайней мере, необходимо критично относиться к результатам подобных измерений. Тропонин же, в свою очередь, содержится только в кардиомиоцитах, поэтому при диагностике повреждения миокарда не может быть сомнений в его происхождении [Kemp M., 1994].

Важно отметить, что концентрации тропонина T и тропонина I при сравнении подгрупп 1.1 (применялся севофлуран) и 1.2 (применялся изофлуран) не различались ни по абсолютным значениям, ни по динамике их прироста (таблица 2), что позволяет нам сделать вывод о равных кардиопротективных свойствах севофлурана и изофлурана. При сравнении между собой подгрупп 1.1 (севофлуран применялся в течение всей операции) и 1.3 (севофлуран применялся в течение 15 минут перед наступлением ишемии) также не было обнаружено различий в концентрации тропонина T и динамике ее прироста (таблица 2). Это позволяет нам сделать заключение о возможности достижения эффекта фармакологического прекондиционирования при инсуфляции севофлурана не только в течение длительного времени, но и при его использовании в течение 15 минут перед наступлением ишемии.

При анализе данных постоянного ЭКГ мониторинга (таблица 3) в контрольной подгруппе 1.4 отмечалось более частое развитие периоперационной ишемии миокарда, выражающейся в стойком смещении сегмента ST. Подобные изменения электрокардиографической кривой были зафиксированы в контрольной подгруппе (1.4) в 40% случаев, тогда как в других подгруппах – достоверно реже: 11%, 16%, 22% в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 соответственно, при этом частота ишемии в подгруппах 1.1-1.3 не различалась.

Кроме того, в подгруппе 1.4 было зарегистрировано 3 случая инфаркта миокарда, обнаруженных в раннем послеоперационном периоде и подтвержденных изменениями на ЭКГ и значительным повышением уровня биохимических маркеров, тогда как в подгруппах 1.1,1.3 – было зафиксировано только по одному случаю инфаркта миокарда, в подгруппе 1.2 таких случаев не было.

В трех случаях в подгруппе 1.4 группе возникала необходимость в экстренном подключении искусственного кровообращения вследствие развившейся нестабильности гемодинамики в результате выраженной ишемии миокарда, толерантной к антиишемической терапии. В подгруппах 1.1-1.3 таких случаев не было. Эти клинические данные еще раз подтверждают эффективность ФПМ, обеспечиваемого изофлураном и севофлураном, в отношении защиты миокарда от ишемии.

В подгруппе 1.4 для поддержания насосной функции сердца чаще приходилось применять кардиотонические препараты (допамин), причем дозы препарата были выше, чем в подгруппах, где проводилось ФПМ севофлураном или изофлураном (таблица 3). Частота использования инотропной поддержки в подгруппах 1.1, 1.2, 1.3 составила 17%, 21%, 22% случаев соответственно и не различалась при сравнении подгрупп между собой, тогда как в контрольной подгруппе 1.4 была выше (45%, p<0,05).

Таблица 3 Частота проявлений ишемии миокарда и потребность в поддержании насосной функции сердца у пациентов, оперированных на работающем сердце
Показатель	под-группа 1.1 (n=18)	под-группа 1.2 (n=18)	под-группа 1.3 (n=19)	подгруппа 1.4 (n=20), контроль
Ишемия миокарда, n (%)	2 (11%)*	4 (22%)*	3 (16%)*	8 (40%)
Инфаркт миокарда, n (%)	1 (6%)	1 (6%)	0	3 (15%)
переход на ИК, n (%)	0	0	0	3 (15%)
Инотропная поддержка, n (%)	3 (17%)*	4 (22%)*	4 (21%)*	9 (45%)
в т. ч. доза допамина	- малая	3 (17%)	3 (17%)	3 (16%)	4 (20%)
- средняя	0	1 (6%)	1 (5%)	3 (15%)
- большая	0	0	0	2 (10%)
Постановка ВАБК, n (%)	0	1 (6%)	0	2 (10%)

Примечание. * - p<0,05 при сравнении с контрольной подгруппой

В подгруппе 1.4 было отмечено 2 случая, когда мы сталкивались с сердечной недостаточностью, обусловленной выраженной ишемией миокарда, рефрактерной к кардиотонической терапии. При этом для поддержания насосной функции сердца и улучшения коронарного кровотока возникала необходимость в подключении ВАБК. Следует подчеркнуть, что в подгруппах 1.1-1.3 пациентов, нуждающихся в использовании внутриаортальной контрпульсации, не было.

Показатели сердечного индекса на различных этапах исследования отражены в таблице 4. СИ снижался в контрольной подгруппе 1.4 после наложения коронарных анастомозов по сравнению с исходом на 28 % (p<0,05). Такой отрицательной динамики производительности сердца в подгруппах 1.1-1.3 обнаружено не было. При сравнении подгрупп между собой СИ был выше в подгруппах 1.1-1.3 по сравнению с подгруппой 1.4 на этапах после выполнения анастомозов и кожных швах (p<0,05).

Длительность ИВЛ в подгруппах 1.1–1.3, где проводилось ФПМ, имела тенденцию к снижению (6,1±2,4, 7,1±2,5, 6,8±2,2, часов соответственно) по сравнению в подгруппой 1.4 (9,2±4,6), но достоверно не отличалась. Длительность пребывания в ОРИТ в подгруппах также не отличалась. В подгруппе 1.4 в 2-х случаях ИВЛ в послеоперационном периоде проводилась более 24 часов, в подгруппах 1.1–1.3 таких случаев не было.

Таблица 4 Динамика сердечного индекса у пациентов, оперированных на работающем сердце, л/мин*м2, М±σ
Этап	подгруппа 1.1 (n=18)	подгруппа 1.2 (n=18)	подгруппа 1.3 (n=19)	подгруппа 1.4 (n=20), контрольная
исход	2,7±0,3	2,6±0,2	2,8±0,3	2,9±0,2
перикардотомия	2,9±0,2	2,7±0,1	2,5±0,3	2,7±0,2
после наложения шунтов	2,6±0,2*	2,8±0,2*	2,7±0,2*	2,1±0,3**
кожные швы	2,8±0,3*	2,5±0,3*	2,6±0,3*	2,3±0,5**
Примечание. p<0,05 при сравнении: * - с контрольной подгруппой, ** - при сравнении с исходом

Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод, что применение галогенсодержащих анестетиков во время операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце уменьшает степень ишемического повреждения миокарда. Это подтверждается более низким уровнем специфических маркеров повреждения миокарда, снижением частоты ишемии и инфаркта миокарда в периоперационном периоде и, как следствие, снижением частоты использования инотропной поддержки.

Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании не было обнаружено различий между подгруппами, в которых применялся севофлуран и изофлуран, что свидетельствует о том, что эффект ФПМ характерен в равной степени для обоих препаратов.

Также нашла подтверждение гипотеза о независимости развития эффекта фармакологического прекондиционирования миокарда от режима введения анестетика – в течение всей анестезии либо в течение 15 минут перед пережатием коронарных артерий. Как видно из таблиц 2–4 по динамике биохимических маркеров повреждения миокарда и по клиническим признакам, говорящих об этом повреждении, пациенты подгруппы 1.1 (севофлуран применялся в течение всей операции) и подгруппы 1.3 (севофлуран применялся только в течение 15 минут перед пережатием коронарной артерии) не отличались между собой. С нашей точки зрения это очень важное обстоятельство, поскольку не всегда имеется возможность использовать изофлуран или севофлуран в течение всей операции (например, из-за нестабильной гемодинамики) и тогда для достижения эффекта прекондиционирования возможно применение методики кратковременной ингаляции этих препаратов.

Современные галогенсодержащие анестетики давно зарекомендовали себя как безопасные, управляемые и эффективные препараты, которые могут с успехом применяться во всех областях анестезиологии, в том числе и во время кардиохирургических вмешательств. Данные, полученные в настоящем исследовании, позволяют заключить, что эти препараты при их применении во время операций на работающем сердце обладают прямым кардиопротективным действием, позволяющим усилить противоишемическую защиту миокарда. Клиническая реализация указанных эффектов обеспечивает дополнительный компонент в профилактике миокардиальной дисфункции в периоперационном периоде.

2.  Фармакологическое прекондиционирование миокарда во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.

Как говорилось выше ФПМ севофлураном или изофлураном при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением применяли в группах 2.1-2.4. Отличались эти группы только методикой использования севофлурана. Так в подгруппе 2.1 севофлуран применялся в течение всей анестезии, в подгруппе 2.3 – в течение 15 минут перед пережатием аорты, в подгруппе 2.4 – только в течение 15 минут в начале анестезии (у пациентов этой группы индукцию в анестезию осуществляли севофлураном, а затем переходили на инфузию пропофола). В подгруппе 2.2 в течение всей анестезии применяли изофлуран. Подгруппа 2.5 являлась контрольной.

Полученные нами результаты показали, что в группах больных, независимо от того применялся ли севофлуран (подгруппа 2.1) или изофлуран (подгруппа 2.2), различий как в динамике, так и в абсолютных величинах уровня тропонинов, на исследуемых этапах обнаружено не было, что свидетельствует (по крайней мере, исходя из лабораторных данных) о равной способности этих препаратов вызывать эффект ФПМ (таблица 5). Вместе с тем в контрольной подгруппе (2.5) на тех же этапах отмечалось достоверное увеличение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда по сравнению с исходом, причем их абсолютные величины на исследуемых этапах были также достоверно больше относительно аналогичных показателей у больных подгруппы 2.1 и 2.2.

Таблица 5

Изменение концентрации биохимических маркеров повреждения миокарда на этапах исследования у пациентов, оперированных в условиях ИК, М±σ

Показатель	подгруппа 2.1 (n=19)	подгруппа 2.2 (n=19)	подгруппа 2.3 (n=20)	подгруппа 2.4 (n=14)	подгруппа 2.5 (n=20), контроль
Тропонин Т, нг/мл	P1	0,01±0,01	0,02±0,01	0,01±0,01	0,01±0,01	0.03±0,01
P2	0,14±0,1 * # &	0,15±0,1 * # &	0,11±0,07 * # &	0,36±0,1 * #	0,46±0,1 #
P3	0,21±0,13 * # &	0,17±0,1 * # &	0,24±0,12 * # &	0,71±0,34 #	0,95±0,4 #
Тропонин I, нг/мл	P1	0,11±0,1	0,1±0,01	0,1±0,01	0,1±0,01	0,11±0,04
P2	1,67±0,27 * # &	2,05±0,65 * # &	1,54±0,31 * # &	3,34±1,21 * #	4,78±1,78 * #
P3	2,43±1,13 * # &	2,65±1,34 * # &	2,11±0,44 * # &	6,51±2,21 #	8,25±3,09 #
КФК, ед/л	P1	41,2±15,3	47,7±19,6	57,4±13,3	54±17,3	31,2±18,1
P2	257,1±71,3 #	199,9±71,4 #	241,9±65,2 #	241,7±71,7 #	294,4±171,3 #
P3	314,2±96,5 #	221,4±93,4 #	282,3±73,3 #	245,5±79,6 #	367,1±155#
МВ-фракция КФК, %	P2	2,1±0,4	2,2±0,8	2,1±0,7	2,5±1,3	2,6±1,8
P3	2,4±0,7	2,4±0,6	2,2±0,8	2,9±0,9	3,0±1,7
Миоглобин нг/мл	P1	141±22	131±21	152±33	137±25	107±27
P2	131±42 #	295±52 #	234±54 #	315±75 #	361±71 #
P3	241±54 #	334±83 #	261±65 #	396±91 #	387±88 #

Примечание. p<0,05 при сравнении: * - с контрольной подгруппой, # - в сравнении с исходом (Т1) внутри подгрупп, & - при сравнении подгрупп 2.1-2.3 с подгруппой 2.4