Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита (стр. 2 )

Больные пожилого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода имели в 1 сутки после операции снижение ИРИ за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+). Снижение числа В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA, IgG, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с увеличением содержания IgM и провоспалительного ИЛ-1 были выражены в большей степени, чем в однотипной группе больных среднего возраста.

Иммунограмма больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита в 1 сутки после операции отличалась снижением ИРИ не только за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+), но и за счет увеличения числа Т-супрессоров (СД8+).

Более значительное, чем у больных с локализованной формой перитонита, снижение количества В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA, IgG, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 сочеталось с более высокими уровнями IgM и гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1.

Сниженные иммунологические показатели незначительно повышались на 3 сутки после операции и имели тенденцию к нормализации не ранее 14 дня после операции.

Иммунограмма больных старческого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода характеризовалась в 1 сутки после операции низким уровнем ИРИ. Угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшение числа Т-хелперов (СД4+), В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA и IgG, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с увеличением содержания IgM были более значительны, чем в однотипной группе пожилых людей.

Иммунологические показатели повышались только к 14 суткам после операции, но без их нормализации.

Иммунограмма больных старческого возраста с распространенной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отличалась в 1 сутки после операции резким снижением ИРИ за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД4+) при нормальном или даже сниженном числе Т-супрессоров (СД8+). Резкое снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, количества В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA, IgG, продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 сочеталось с самыми высокими уровнями IgM.

Иммунологические показатели незначительно повышались к 14 суткам после операции, но не достигали нормальных величин.

Таким образом, иммунограммы больных с гнойной инфекцией брюшной полости характеризуются наибольшими изменениями в Т-клеточном звене иммунитета, что проявляется снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно у больных старческого возраста, снижением количества Т-лимфоцитов (СД3+) преимущественно за счет Т-хелперов (СД 4+).

Показатели ИРИ превышают норму только у больных среднего возраста, но снижаются у больных пожилого и особенно старческого возраста за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД 4+).

Снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, уменьшение количества Т-хелперов (СД4+) способствует снижению Т-хелперами продукции иммунорегуляторного ИЛ-2, что в свою очередь, углубляет нарушения в иммунной системе с последующей пролиферацией и дифференцировкой клонов Т - и В-лимфоцитов.

Эти нарушения выражены в наибольшей степени у больных старческого возраста.

Обращает внимание, что фагоцитарная способность нейтрофилов периферической крови снижена у всех хирургических больных в меньшей степени, чем активность Т - и В-звеньев иммунитета. Так, функциональная способность Т-лимфоцитов (ИБС) снижена в пожилом возрасте в 2,3 раза, в старческом – в 2,6 раза. Число В-лимфоцитов соответственно в 1,3 и в 1,45 раза, а активность фагоцитарного процесса (ФИ) только соответственно в 1,0 и в 1,01 раза. По-видимому, это объясняется тем, что фагоцитоз относится к неспецифическим факторам защиты, более древним и стабильным, чем Т-клеточное и В-гуморальное звенья иммунитета.

В процессе переваривания фагоцитами антигена большое значение имеет фермент лизоцим, необходимый для завершения фагоцитарного процесса. Лизоцим является одним из первых барьеров, с которыми встречаются микробы при внедрении в организм.

По нашим данным, содержание лизоцима в сыворотке больных повышалось в разной степени во всех возрастных группах, но его, по-видимому, было недостаточно для завершения фагоцитарного процесса. Самое незначительное (из всех возрастных групп) увеличение содержание лизоцима установлено у больных старческого возраста и оно коррелирует с самыми низкими показателями активности фагоцитоза, Т - и В-звеньев иммунитета.

Помимо лизоцима, среди факторов неспецифической защиты огромное значение имеет комплементарная активность сыворотки крови.

Альтернативный путь активации обеспечивает активацию системы комплемента без участия антител. Активаторами являются в основном вещества бактериальной природы, т. е. альтернативный путь обеспечивает 1-ю линию защиты от бактериальной инфекции до появления антител. Альтернативный путь можно отнести к более раннему механизму, осуществляющему функции защиты до начала иммунного ответа.

Классический путь активации (поздний) запускается антителами (IgG, IgM) и является иммунным, основным.

Преобладание альтернативного пути активации комплемента у пожилых и особенно старых больных с перитонитом свидетельствует о возрастающей роли у них неспецифических механизмов защиты, что объясняется высокой резистентностью последних.

Таким образом, слабость специфических механизмов иммунной защиты (преимущественно Т-клеточного звена) у хирургических больных пожилого и старческого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости компенсируется неспецифическими филогенетически более древними и стабильными механизмами защиты (лизоцим, альтернативный путь активации комплемента и частично фагоцитоз).

На II этапе работы была поставлена задача определить прогностические критерии неблагоприятного течения абдоминальной инфекции у больных пожилого и старческого возраста. С этой целью проведено исследование иммунного статуса и неспецифической реактивности у 65 больных с осложненным течением послеоперационного периода, из них 25 больных с локализованной и 40 больных с распространенной формой перитонита. Средняя возрастная группа составила 18 больных, пожилого возраста – 28 пациентов и старческого возраста – 19 больных.

Выявлено, что критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных среднего возраста с локализованной формой перитонита могут служить:

- увеличение количества Т-супрессоров (СД8+), обусловившее снижение ИРИ;

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 сутки после операции.

Исследование иммунного статуса больных среднего возраста с распространенной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода показало, что в 1 сутки после операции снижено ИРИ не только за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+), но и за счет увеличения количества Т-супрессоров (СД8+). Угнетена продукция иммунорегуляторного ИЛ-2 в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1, снижено содержание В-лимфоцитов (СД19+), IgA, IgG, увеличен уровень IgM.

Критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных среднего возраста с распространенной формой перитонита могут служить:

- снижение ИРИ за счет увеличения количества Т-супрессоров (СД8+);

- снижение содержания классического комплемента;

- достоверное увеличение уровней альтернативного комплемента;

- отрицательная динамика иммунологических показателей на 3 и некоторых до 7 суток после операции.

При исследовании иммунного статуса пожилых больных с локализованной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода установлено более значительное, чем у больных среднего возраста снижение ИРИ (в 1,4 раза) в 1 сутки после операции за счет уменьшения числа Т-хелперов (СД4+) и увеличения количества Т-супрессоров (СД8+). Также в большей степени угнетена продукция иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 2 раза), снижено содержание В-лимфоцитов (СД19+), IgA, IgG, что сочеталось с более высокими уровнями IgM и провоспалительного ИЛ-1.

В аналогичной группе больных пожилого возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода ИРИ, напротив, превышал норму за счет снижения числа Т-супрессоров (СД8+). Сниженное содержание В-лимфоцитов (СД19+), уровни IgA, IgG и фагоцитарная функция нейтрофилов восстанавливались до нормы к 14 суткам после операции.

Критериями осложненного течения послеоперационного периода у больных пожилого возраста с локализованной формой перитонита могут служить:

- увеличение содержания Т-супрессоров (СД8+);

- преобладание альтернативного комплемента в сочетании с достоверным снижением содержания классического комплемента;

- отрицательная динамика иммунологических показателей с 3 до 7 суток после операции.

Иммунограмма больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита и осложненным течением послеоперационного периода характеризовалась снижением ИРИ (в 1,6 раза) за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД 4+) и увеличения числа Т-супрессоров (СД8+), а также резким угнетением продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 (в 2,5 раза) в сочетании с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1, снижением содержания В-лимфоцитов (СД19+), уровней IgA, IgG, увеличением содержания IgM (Таблица 3).

Таблица 3 Иммунологические показатели у больных пожилого возраста с распространенной формой перитонита при осложненном течении послеоперационного периода.

Показатели	Сроки обследования	Контроль ная группа
1 сутки	3 сутки	7 сутки	14 сутки
Лимфоциты, %	8,0±0,5	10,0±1,0	10,0±1,1	11,0±1,3	25,0±2,0
Лимфоциты (абс. число в 1 мкл крови)	880,0±78,0**	1220± 100,0	1200±90,0	1012± 101,0*	1500,0± 160,0
СД 3+, абс. ч.	390,0±30,0**	533,1± 45,0**	469,2± 38,0**	475,6± 42,0**	920,0± 60,0
Т - лимфоциты (СД3 +), %	44,3±2,8*	43,7±2,5*	39,1± 2,0**	47,0±3,0*	61,3±6,5
Т - хелперы (СД4+),%	27,2±1,9*	20,0± 1,4**	25,4± 1,8**	30,0±2,0*	41,2±4,4
Т - супрессоры (СД8+),%	13,4±1,2	14,0±1,3	14,0±1,4	14,3±1,3	12,6±1,3
ИРИ(СД4+/СД8+)	2,0±0,2**	1,4±0,1**	1,8± 0,15**	2,0± 0,18**	3,27±0,2
ИБС	10,1±1,0**	9,0±0,7**	11,8± 0,9**	12,0± 1,1**	25,0±2,6
В-лимфоциты (СД19+),%	14,5±1, *	15,6±1,3	15,0±1,2	15,4±1,0	20,0±2,1
Ig А г/ л	1,6±0,1*	1,3± 0,09**	1,4± 0,08**	1,43± 0,1**	2,43± 0,28
Ig М г/ л	1,6±0,1**	1,8±0,2**	1,61± 0,1*м	1,65± 0,15**	1,0±0,1
Ig G г/ л	8,0±0,6**	7,0±0,5**	7,3±0,4**	8,4±0,7	11,0±1,2
ФИ, %	67,2±4,0	49,0± 3,0**	64,0±4,1	68,0±5,0	78,0±8,0
ФЧ	7,2±0,6	5,0±0,5**	5,3± 0,42**	6,9±0,7*	9,0±0,8
КЗФ	0,6±0,03**	0,5± 0,02**	0,6±0,03**	0,6±0,02**	1,0±0,1
ИЛ-1 нг/ мл	570,0±30,0**	620,0± 50,0**	510,0± 40,0**	500,0± 35,0**	292,0± 27,0
ИЛ-2 нг / мл	80,0±6,0**	70,5± 5,0**	80,3± 7,0**	84,1± 6,0**	204,5± 19,8
ИЛ2/ ИЛ-1	0,14±0,01**	0,11± 0,01**	0,16± 0,02**	0,17± 0,01**	0,7±0,03
Лизоцим мкг/ мл	15,9±0,8**	16,0± 0,9**	18,0± 1,1**	19,4± 1,0**	10,5±0,4
СН-50 л. ед.	35,4±3,0**	26,0± 2,0**	29,6± 2,5**	32,0± 3,0**	51,5±4,0
АП-50 л. ед.	48,0±3,1*	44,0±3,0*	52,0±4,0**	60,0±5,0**	35,2±3,0
АП-50/ СН50	1,35±0,08**	1,7± 0,07**	1,76± 0,1**	1,87± 0,09**	0,68±0,03

Достоверность разницы результатов, по сравнению с контролем: *Р <0,05 ; ** Р< 0,01.