Анализ результатов влияния иммунотропных препаратов на иммунологическую реактивность больных с перитонитом показал, что эффект иммунотропных препаратов определяется воздействием их на различные клетки-мишени. Так, клетками-мишенями для тимических препаратов служили в первую очередь Т-лимфоциты, затем нейтрофилы. Для интерферонов клетками-мишенями были фагоциты, затем Т - и В-лимфоциты. Точками приложения для полиоксидония и ликопида являлись, в первую очередь, фагоциты, затем В - и Т-лимфоциты.
Следовательно, тимические препараты и интерфероны показаны при дефиците Т-звена и фагоцитоза.
Ликопид показан при угнетении фагоцитарного процесса, а также антителообразования и, в меньшей степени, для стимуляции Т-звена.
Полиоксидоний, как иммуномодулятор, не влияет на нормально функционирующие клеткииммунной системы и показан в первую очередь для регуляции функции фагоцитирующих клеток и, в меньшей степени, при нарушениях Т-звена.
Лизоцим показан как стимулятор завершенности фагоцитарного процесса.
Препараты иммуноглобулинов человека, в состав которых входит широкий спектр опсонизирующих и нейтрализующих антител против бактерий, вирусов и других возбудителей заболеваний, способствуют пассивному восстановлению функций иммунитета (введение готовых антител).
Выявление клеток-мишеней повышает эффект иммунокоррекции, т. к. способствует определению показаний и противопоказаний к применению того или иного препарата.
Следует принимать во внимание, что иммунотропные препараты, воздействуя на все клетки иммунной системы, влияют и на механизмы неспецифической резистентности, но с разным эффектом. Так, гормоны и медиаторы иммунной системы (тимические препараты и интерфероны) повышают, в первую очередь, активность специфических иммунных реакций, но и стимулируют механизмы неспецифической защиты (фагоцитоз, комлемент, лизоцим). Препараты синтетического происхождения – полиоксидоний и ликопид – повышают, в первую очередь, активность неспецифической защиты, но и стимулируют специфические иммунологические реакции.
Анализ влияния иммунотропных препаратов на иммунореактивность пожилых больных с перитонитом позволил выявить их разно - и многоплановый эффект. Тимические препараты и интерфероны, получаемые из иммунной системы (тимус и лейкоцитов), стимулировали сниженные функции иммунокомпетентных клеток. Так, у пожилых больных показатели функциональной активности Т-лимфоцитов (ИБС) повышались на фоне тимических препаратов в 2,6 раза, интерферонов – в 2 раза, а у больных среднего возраста соответственно только в 2,1 и 1,8 раза. Количество Т-хелперов (СД4+) также повышалось у пожилых больных на фоне тимических препаратов в 1,9 раза, интерферонов – в 1,7 раза, а у больных среднего возраста соответственно только в 1,4 и в 1,3 раза.
Действие полиоксидония и ликопида было направлено на стимуляцию активности фагоцитоза. Это проявлялось повышением активности и интенсивности фагоцитарного процесса у больных пожилого и среднего возраста без существенной разницы между ними.
Обобщение полученных результатов позволило установить, что иммунотропные препараты с различной силой и последовательностью воздействуют на единый механизм иммунологической реактивности. Так, препараты, стимулирующие специфические иммунные реакции, усиливают и механизмы неспецифической резистентности. В свою очередь, препараты, стимулирующие неспецифическую резистентность, активируют и специфические иммунологические реакции.
Снижение иммунологической реактивности сопровождается компенсаторной стимуляцией неспецифических защитных механизмов. Но ослабление филогенетически ранних и стабильных механизмов неспецифической защиты указывает на истощение единого механизма иммунологической реактивности.
По нашим данным, у всех больных с перитонитом среднего, пожилого и особенно старческого возраста, имеются нарушения в системе иммунитета, в связи с чем у них возрастает роль неспецифической защиты. Вместе с тем, следует различать больных с угнетением только функций иммунитета при сохранной активности неспецифических реакций у больных с сочетанным угнетением специфических (иммунных) и неспецифических факторов единого механизма иммунологической реактивности.
В связи с этим тактика иммунокоррекции у больных с перитонитом должна быть этапной и направленной на определенные звенья единого механизма иммунологической реактивности, исходя из значимости выявленных нарушений.
Иммунный статус больных пожилого и старческого возраста характеризуется нарушениями в Т-звене, а изменения В-звена обусловлены, как правило, дисфункцией Т-иммунорегуляторных клеток, контролирующих функции В-лимфоцитов. Следовательно, иммунокоррекция больных данных возрастных групп с нарушениями иммунитета без угнетения неспецифической резистентности состоит в назначении тимических препаратов и интерферонов. Коррекция тимическими препаратами и интерферонами, как правило, достаточна для восстановления функций В-звена. Вместе с тем, если иммуноглобулинпродуцирующая способность В-лимфоцитов остается низкой, то целесообразно на II этапе добавить препараты иммуноглобулинов.
Тимические препараты и интерфероны повышают активность неспецифических факторов защиты, но не восстанавливают их при значительных нарушениях.
В связи с этим, у больных пожилого и старческого возраста с перитонитом и угнетением неспецифических механизмов защиты клеточного (фагоцитоз) и гуморального (лизоцим, комплемент) характера целесообразно использовать полиоксидоний, ликопид, интерфероны.
Если на I этапе коррекции не достигнуто восстановление иммунного статуса, то на II этапе проводится коррекция иммунных нарушений тимическими препаратами и интерферонами.
Целесообразность начинать на I этапе с коррекции неспецифической резистентности объясняется ее ведущей ролью в защитных адаптационно-компенсаторных процессах.
Таким образом, обобщение результатов исследований позволило разработать единый клинико-иммунологический алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с перитонитом, основанный на поэтапном использовании следующих основных принципов:
1. Оперативное лечение.
2. Снятие воспалительного процесса (антибиотики).
3. Детоксикационная терапия.
4. Поэтапная и направленная коррекция иммунных нарушений.
5. Коррекция сопутствующих заболеваний (дисбактериоз и др.).
Представленный алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений (Рис.1).
Клиническая эффективность иммунокоррекции больных перитонитом.
Для анализа клинической эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных перитонитом мы проанализировали показатели процента послеоперационных осложнений, летальности и послеоперационного койко-дня у больных с распространенным перитонитом, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом возрастных изменений в иммунном реагировании на воспалительный процесс. Группы сравнения были представлены больными с распространенными формами перитонита трех возрастных групп.
В целом, в общей группе больных с распространенными формами перитонита без учета возраста и проводимой иммунокоррекции осложнения наблюдались у 40 больных, что составило 24,5 % от общего числа больных. Из них: 10 осложнений в группе больных среднего возраста, 18 – в группе пожилых больных, 12 – в группе больных старческого возраста.
В группе больных с распространенными формами перитонита (161 человек) 91 больной получили в послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом возрастных изменений в иммунном реагировании на воспалительный процесс.
70 больных в раннем послеоперационном периоде получали дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, но без иммунокорригирующих воздействий. Эти больные составили группу сравнения для анализа клинической эффективности.
Установлено, что в группе больных с распространенными формами перитонита, получавших в раннем послеоперационном периоде различные иммунокорригирующие препараты с учетом изложенных принципов, существенно ниже процент послеоперационных осложнений во всех возрастных группах (таблица 5), однако особенно выражены различия в группах больных пожилого и старческого возраста.
Всего у 40 больных всех групп наблюдались 43 послеоперационных осложнения.
В группах больных пожилого и старческого возраста чаще наблюдались тяжелые послеоперационные осложнений – абсцессы брюшной полости, продолжающийся перитонит, двусторонняя пневмония, а также сочетанные осложнения (Таблица 6).
В группах больных среднего возраста преобладали послеоперационные раневые осложнения (8 из 10 осложнений).
Послеоперационная летальность также существенно ниже во всех возрастных группах больных, получавших иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде, наряду с традиционными методами лечения.
Выраженные изменения отмечены также в показателях койко-дня во всех возрастных группах. Однако наиболее существенные статистически достоверные изменения выявлены при сравнении групп больных пожилого и старческого возраста (16,0±1,2 и 20,2±1,6; 21,1±1,8 и 26,6±1,7).
 |  |
I этап – восстановление I этап – стимуляция
Т-звена иммунитета Неспецифических механизмов
защиты
 | | | | |
II этап – восстановление В-звена II этап – коррекция иммунных нарушений
Рис.1 Алгоритм иммунокоррекции больных перитонитом пожилого и старческого возраста.
Таблица 5 Структура послеоперационных осложнений в зависимости от возраста.
Осложнение | Средний возраст n=10 | Пожилой возраст n=18 | Старческий возраст n=12 | Всего 40 больных и 43 осложнения |
Нагноение раны | 8 | 4 | 4 | 16 |
Эвентрация | 2 | 1 | 3 | |
Абсцессы брюшной полости | 2 | 2 | 4 | |
Продолжающийся перитонит | 1 | 3 | 3 | 7 |
Внутрибрюшное кровотечение | 1 | 1 | ||
Кишечный свищ | 2 | 1 | 3 | |
Послеоперационная пневмония | 5 | 3 | 8 | |
Другие | 1 | 1 |
Таблица 6 Клиническая эффективность иммунокоррекции с учетом возраста
в группе больных с распространенными формами перитонита.
Возраст | Возраст | ||||||
Группа больных с распространенными формами перитонита, получавших иммунокорригирующие средства п =91 | Группа больных с распространенными формами перитонита без иммунокоррекции п = 70 | ||||||
Послеоперационные осложнения (%) | Летальность (%) | Койко- день (дни) | Послеоперационные осложнения (%) | Летальность (%) | Койко-день (дни) | ||
Средний n=31 | (5) 16% | (1) 3,2% | 14, 2±1,1 | (5) 21,8% | (2) 8,4% | 15,0±1,1 | Средний n = 23 |
Пожилой n=43 | (8) 18,6% | (5) 11,6% | 16,0±1,2** | (8) 30,6% | (4) 15,3% | 20,2±1,6** | Пожилой n = 26 |
Старческий n=23 | (4) 18,2% | (4) 17% | 21,1±1,8** | (8) 38% | (5) 23,6% | 26,6±1,7** | Старческий n = 21 |
* - достоверно при Р<0,05, при сопоставлении с группой сравнения.
** - достоверно при Р<0,01, при сопоставлении с группой сравнения.
Таким образом, проведение иммунокоррекции в раннем послеоперационном периоде с учетом возрастных изменений позволяет существенно улучшить результаты лечения больных перитонитом.
Выводы
1. Имунодефицитное состояние больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией определяется нарушениями механизмов специфического иммунного ответа и неспецифической резистентности.
2. Слабость специфических механизмов ответа (преимущественно Т-звена) у хирургических больных пожилого и старческого возраста компенсируется более стабильными механизмами неспецифической защиты (преобладанием альтернативного пути активации комплемента, стабильностью фагоцитоза, увеличением содержания сывороточного лизоцима).
3. Основными иммунологическими критериями неблагоприятного течения перитонита являются усиление Т-супрессии на фоне снижения числа Т-хелперов, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 с гиперсекрецией провоспалительного ИЛ-1 и угнетение обоих путей активации комплемента.
4. Иммунокоррекция у больных с нарушением функций иммунитета при сохраненной активности неспецифической защиты должна быть направлена на стимуляцию Т-звена иммунитета тимическими препаратами и интерферонами.
5. Иммунокоррекция у больных с нарушениями активности механизмов неспецифической защиты и иммунного ответа должна проводиться поэтапно с восстановлением на I этапе неспецифической резистентности (полиоксидоний, ликопид), а на II этапе – функций иммунитета (тимические факторы, интерфероны).
6. Представленный алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции в составе комплексного лечения хирургических больных пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность лечения и снизить вероятность развития осложнений с 30,6-38 до18,2-18,6 %.
Практические рекомендации
1. Иммунологическая реактивность хирургических больных пожилого и старческого возраста с абдоминальной инфекцией должна оцениваться по единому механизму иммунологической реактивности, включающему механизмы специфического иммунного ответа и неспецифическую резистентность.
2. В связи с преобладанием нарушений в Т-звене иммунитета у данной категории больных рекомендуется исследовать функциональную активность Т-лимфоцитов, баланс иммунорегуляторных клеток, баланс продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и провоспалительного ИЛ-1. со стороны неспецифической резистентности целесообразно исследовать альтернативный и классический пути активации комплемента, все стадии фагоцитарного процесса, содержание сывороточного лизоцима.
3. Уиление Т-супрессии, резкое снижение продукции иммунорегуляторного ИЛ-2 и угнетение обоих путей активации комплемента следует расценивать как прогностические критерии неблагоприятного течения и исхода заболевания.
4. Иммунокоррекция должна быть поэтапной, направленной на определенные звенья единого механизма иммунологической реактивности.
5. Алгоритм иммунокоррекции больных пожилого и старческого возраста должен определяться первостепенной значимостью выявленных нарушений. При нарушении только специфических иммунных реакций рекомендованы тимические препараты и интерфероны. Больным с нарушением неспецифической резистентности рекомендуется восстановить на I этапе неспецифические механизмы защиты, а на II этапе – иммунные реакции.
6. Алгоритм поэтапной направленной иммунокоррекции целесообразно использовать в составе комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста для повышения эффективности лечения и снижения вероятности развития осложнений.
Список научных трудов
1. , , Гарсия-Мартинес иммунокоррекции при хирургической инфекции у лиц пожилого и старческого возраста в книге Актуальные вопросы клинической медицины Том 2, стр. 8-12, 2005 г.
2. , , Петерс исхода хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия 2007, № 6
3. , , Петерс особенности иммунитета у хирургических больных с гнойной инфекцией брюшной полости. В кн. Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. трудов научной конференции М. 2005, стр. 141-143.
4. , , Мхитарова иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости и возможности иммунокоррекции. Клиническая геронтология 2005 № 9 т.11 стр. 79
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
