Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита (стр. 1 )

На правах рукописи

ПЕТЕРС ГЕНРИХ ЭРНСТОВИЧ

Возрастная трансформация иммунной системы и ее влияние на течение и исходы перитонита.

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор-заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, Брискин

профессор Бенуан Семенович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, Луцевич

профессор Олег Эммануилович

Доктор медицинских наук, Ветшев

профессор Петр Сергеевич

Ведущая организация Московская

медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоиться «___»___________2007 г. в ___часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава г. Москва, Делегатская ул.,д.20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета Москва, ул. Вучетича, д 10а

Афтореферат разослан _______________

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы

Несмотря на широкий арсенал антибактериальных, дезинтоксикационных средств, проблема лечения перитонита в послеоперационном периоде представляет одну из сложных и актуальных задач абдоминальной хирургии (, 1997, , 1999, , 1999, , 1999, , 2000, Howard R. J., 1994).

Это связано в определенной мере с преобладанием в возрастной группе лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют до 32%.

Общеизвестно, что в группе больных пожилого и старческого возраста после своевременно выполненной, адекватной операции послеоперационный период имеет более затяжное течение, чаще возникают гнойно-септические осложнения, нередко приводящие к летальному исходу (, 1989, , 1999, Ford C. M., 1993, Zundy J., 1993, Watters J. M., 1996). У больных старше 60 лет значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, наблюдаются сочетанные послеоперационные осложнения: нагноение раны и пневмония, нагноение раны и кишечный свищ и др.

Неудовлетворительные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены, безусловно, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, общий атеросклероз, хронические воспалительные заболевания), а также глубоким иммунодефицитом вследствие воспалительного процесса (, 1997, , 1999, , 2000, Lennard T. W., 1985, Wick G., 1998). В значительной степени результаты лечения зависят и от особенностей формирования защитно-адаптивных механизмов в ответ на антигенный и неантигенный стресс при старении.

Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в брюшной полости мобилизует сложный комплекс компенсаторно-адаптивных реак­ций различных систем организма, прежде всего иммунной и нейроэндокринной (, 1998, , 1998, , 2003). Комплекс реакций, вызванных стрессом, наряду с повышением адаптационных возможностей в фазе резистентности, приводит и к возрастанию иммунокомпетентности. Однако по мере возрастания интенсивности воздействия, превышающей адаптационные возможности, компенсаторные реакции приобретают характер патологических.

Недостаточность механизмов защиты у пожилых больных приводит к трансформации адаптационных реакций в патологические уже при небольшой интенсивности воздействия, не превышающей адаптационные возможности у молодых лиц (, 1994, , 1995, , 1998, , 2002).

Вместе с тем, до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные работы, освещающие состояние иммунитета у хирургических больных пожилого возраста с гнойной инфекцией брюшной полости (, 2Недостатком этих работ является отсутствие анализа нарушений иммунореактивности в возрастном аспекте, так как именно в процессе старения возрастает роль неспецифических факторов защиты и изменяется баланс между иммунными (специфическими) и неспецифическими механизмами защиты в пожилом и старческом возрастах, что определяет резистентность организма к хирургическому стрессу (операционная травма, наркоз) и инфекции. Поэтому у больных пожилого и старческого возраста целесообразно оценивать единый механизм иммунологической реактивности, который включает механизмы специфического иммунного ответа и неспецифическую резистентность.

Такой подход к оценке иммунологической реактивности еще не нашел своего отражения и представляет собой принципиально новый раздел в проблеме хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Правильная оценка и интерпретация показателей иммунного гомеостаза с позиций единого механизма иммунологической реактивности позволит не только установить прогностические критерии течения и исхода заболевания в разных возрастных группах, но и разработать новые патогенетически обоснованные и более эффективные схемы иммунокоррекции для больных пожилого и старческого возраста, что будет способствовать улучшению результатов лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с перитонитом пожилого и старческого возраста на основе изучения особенностей иммунного реагирования и возможностей иммунокоррекции.

Задачи исследования

1.  Изучить особенности иммунного и интерлейкинового статуса в различных возрастных группах при перитоните.

2.  Изучить особенности глюкокортикоидной регуляции иммуногенеза в различных возрастных группах при перитоните.

3.  Разработать прогностические критерии неблагополучного течения послеоперационного периода.

4.  Определить оптимальные схемы коррекции стресса, обусловленного воспалительным процессом в брюшной полости, у больных пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования

1. Определены закономерности иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста, перенесших оперативные вмешательства по поводу различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

2. Впервые проведен анализ иммунного статуса больных пожилого и старческого возраста с интраабдоминальной инфекцией проведен с учетом взаимосвязей между различными параметрами иммунной системы.

3. Представлен анализ интерлейкинового статуса пожилых больных с интраабдоминальной инфекцией в различные сроки после операции.

Выявлены особенности иммунного реагирования у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений.

4. Установлено влияние известных иммуноактивных препаратов на иммуноцитокиновый статус у больных пожилого и старческого возраста в различные сроки после операции по поводу различных форм интраабдоминальной инфекции.

5. Предложена схема иммунокоррекции у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных особенностей.

Практическая значимость

После проведённого анализа динамики показателей иммунного и интерлейкинового статуса у пациентов пожилого и старческого возраста с перитонитом, предоставляется возможность их коррекции при различных формах перитонита в различные сроки после операции.

Предложенные интегративные показатели для оценки иммуноцитокинового статуса у больных с интраабдоминальной инфекцией с учетом возрастных изменений, и разработанные схемы иммунокоррекции позволит существенно снизить летальность, улучшить результаты лечения, в том числе и отдаленные, и как следствие выше сказанного – минимизировать материальные затраты.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения работы внедрены в клиническую практику в ГКБ №50 (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хиругических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на кафедральном совещании кафедры хирругических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе в 2 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 120 отечественных и 64 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследований

Обследование каждого больного включало общеклинические исследования, исследования иммунологической реактивности и неспецифической резистентности.

Общеклинические исследования состояли из клинических и лабораторных методов исследований.

Клинические исследования включали оценку жалоб больного, анамнеза заболевания, физикальных и рентгенологических данных. Лабораторные исследования включали общеклинические лабораторные показатели клинического анализа крови и мочи, а также биохимические исследования крови.

Иммунологические исследования.

В иммунологичских реакциях использовались как цельная лейкоцитарная суспензия, так и выделенные лимфоциты.

Иммунологические исследования включали:

- определение общего количества Т-лимфоцитов (СД3+);

- оценку количества регуляторных клеток (Т-хелперов СД4+ и Т-супрессоров СД8+);

- исследование функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бластной трансформации на ФГА;

- определение количества В-лимфоцитов;

- изучение функциональной активности В-лимфоцитов;

- оценку интерлейкинового статуса.

Интерлейкиновый статус оценивался по уровням в сыворотке крови больных провоспалительного интерлейкина 1 (IL-1β) и иммунорегуляторного интерлейкина 2 (IL-2) твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов ProCon IL-1β («Протеиновый контур», С.-Петербург).

Исследование неспецифической резистентности проводилось по:

- фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови;

- содержанию лизоцима в сыворотке крови;

- комплементарной активности сыворотки.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики ( и соавт., 1974) с использованием корреляционного анализа (, 1960).

Для поиска взаимосвязей между изменениями различных параметров использована программа Microsoft Exell.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Под наблюдением находилось 246 больных с гнойной инфекцией брюшной полости, из них 85 больных с локализованной и 161 больной с распространенной формой перитонита, с неосложненным (181 больной) и осложненным (65 больных) течением послеоперационного периода (табл. 1).

Распределение больных по нозологическим формам заболевания (табл. 2) указывает на преобладание больных с острым аппендицитом (84 больных – 34,5%). Больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и острым холециститом составили соответственно 47 и 44 человека (19% и 17,8%). Таблица 2

Локализованная форма перитонита диагностируется у 45,8% больных среднего возраста, у 26,8% пожилого и 25,2% больных старческого возраста. Распространенная форма перитонита, напротив, преобладала у больных старческого возраста (75,8%), реже – пожилого (71%) и среднего возраста (54,1%). Осложненное течение послеоперационного периода также отмечалось чаще у больных старческого возраста (37,8%), реже – пожилого (31,1%) и среднего возраста (17,1%).

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от возраста, форм перитонита и течения послеоперационного периода.

Возраст	Течение послеоперационного периода	Всего больных
неосложненное	осложненное
Локализованная форма	Распространенная форма	Всего	Локализованная форма	Распространенная форма	Всего
Средний	40	47	87	8	10	18	105
Пожилой	14	48	62	10	18	28	90
Старческий	6	26	32	7	12	19	51
Итого	60	121	181	25	40	65	246

Таким образом, у больных среднего возраста чаще наблюдались локализованная форма перитонита и неосложненное течение послеоперационного периода, а у больных пожилого и особенно старческого возраста, напротив, чаще диагностируется распространенная форма перитонита и осложненное течение послеоперационного периода.

Всем больным при поступлении выполнена экстренная операция, направленная на удаление или санацию очага инфекции, дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта. В раннем послеоперационном периоде проводили дезинтоксикационную, антибактериальную терапию.

Среди больных с распространенными формами перитонита у 40 больных наблюдали различные послеоперационные осложнения, что составило 24,5%.

Наибольший процент осложнений отмечен у больных пожилого (18 больных) и старческого (12 больных) возраста.

Из 161 больного с распространенными формами перитонита 91 больной в раннем послеоперационном периоде получал различные иммуноактивные препараты (тимические препараты, интерфероны, полиоксидоний, иммуноглобулин нормальный донорский) с учетом возрастных изменений. 70 больных, получавших полный комплекс лечебных мероприятий, но без иммунокоррекции, составили группу сравнения.

Из 85 больных с локализованными формами перитонита 25 больных получали иммунокорригирующие (декарис, лизоцим, ликопид, полиоксидоний, тимические препараты) препараты с учетом возрастных изменений. 60 больных с локализованными формами составили группу сравнения.

Во всех возрастных группах проведен анализ клинической эффективности проведенной иммунокоррекции по проценту послеоперационных осложнений, летальности и койко-дню.

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе работы была поставлена задача исследовать клинико-иммунологические особенности течения локализованной и распространенной формы перитонита с неосложненным течением послеоперационного периода у больных разных возрастных групп.

Установлено, что иммунограмма больных среднего возраста с локализованной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отличается высоким ИРИ, незначительным снижением иммунологических показателей и высокой активностью неспецифических факторов защиты.

Иммунограмма больных среднего возраста с распространенной формой перитонита и неосложненным течением послеоперационного периода отмечалась сниженным ИРИ, снижением большинства иммунологических показателей, но высокой активностью неспецифических факторов защиты с восстановлением показателей до нормы у

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от нозологических форм заболевания, распространенности перитонита и течения послеоперационного периода.

Нозологическая форма	Течение послеоперационного периода														всего
неосложненное	осложненное
Локализованная форма	Распространенная форма	всего	Локализованная форма	Распространенная форма	всего
Средн Возр.	Пожил Возр.	Старч. возр.	Средн Возр.	Пожил Возр.	Старч. возр.	Средн Возр.	Пожил Возр.	Старч. возр.	Средн Возр.	Пожил Возр.	Старч. возр.
Острый аппендицит	20	4	1	22	18	6	71	2	2	2	2	3	2	13	84
Острый холецистит	12	6	2	2	2	1	25	4	5	4	1	3	2	19	44
Прободная язважелудка и 12перстной кишки	6	3	2	11	13	7	42	-	-	-	1	3	1	5	47
Ущемленная грыжа	-	-	-	-	-	-	-	1	1	-	1	1	1	5	5
Перфоративная опухоль желудка и кишечника	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	1	2	2	5	5
Травма органов живота	-	-	-	4	3	2	9	-	-	-	2	3	1	6	15
Прочие причины	2	1	1	2	3	2	11	1	2	1	1	1	1	7	18
Итого	40	14	6	47	58	26	181	8	10	7	10	18	12	65	246

большинства больных к 14 суткам после операции. Этим, по-видимому, можно объяснить неосложненное течение послеоперационного периода.