Кардиопротективное действие коррекции анемии при терминальной почечной недостаточности у больных, находящихся на программном гемодиализе (стр. 2 )

Таблица2

ИММЛЖ в группах больных, выделенных в зависимости от его динамики, до и после лечения

Характер изменений ИММЛЖ	I группа (n-18) не повышенный	II группа (n-23) умеренно повышенный, нормализация	III группа (n-45) значительно повышенный, улучшение	IV группа (n-19) значительно повышенный, ухудшение
До лечения	104,2 ± 9,6	157,4 ± 8,7**	178,9 ±8,9 **	201,9 ± 9,3**
12 месяцев	106,8 ± 6,2	123,4 ± 5,2^^	169,1 ±13,9^	197,7 ± 16,8
18 месяцев	105,3 ± 4,6	115,4 ±6,5*^	150,8 ± 9,7**^^	221,3 ± 9,4**^

Примечание:

·  различия между I группой и II, III, IV: *р <0,05; **p<0,01; ***p<0,001

·  различия внутри каждой группы по периодам наблюдения: ^р<0,05; ^^p<0,01

Считают, что к развитию уремической кардиомиопатии прежде всего приводят факторы, вызывающие увеличение нагрузки на желудочки в результате анемии, артериальной гипертензии, гиперволемии, повышения капиллярной проницаемости; факторы, уменьшающие оксигенацию крови и миокарда - анемия, атеросклероз и кальциноз коронарных артерий и аорты, обусловленный вторичным гиперпаратиреозом; факторы ионотрофического воздействия на сократительную способность миокарда - гипокальциемия, гиперкалиемия, ацидоз. Для уточнения факторов, оказавших выраженное влияние на состояние миокарда ЛЖ, в общей группе обследованных диализных больных был проведен многофакторный регрессионный анализ с использованием полученных данных на начало исследования.

Полученные данные многофакторного регрессионного анализа выявили наличие тесной обратной корреляции между ИММЛЖ и уровнем гемоглобина крови - R =-0,5287, Р=0,050; гематокрита R= -0,5737, Р=0,051; тесной прямой корреляции между ИММЛЖ и величиной САД - R=0,7995, Р=0,001 и ПАД - R=0,8225, Р=0,050, достоверной связи между ИММЛЖ и ТИМОСА и ТИМОБА (R=0,6027, Р=0,045; R=0,6019, Р=0,038 соответственно). При проведении многофакторного регрессионного анализа, в который в качестве независимых переменных включали индекс массы тела, пульс, уровень систолического и диастолического давления, ИММЛЖ, уровень Hв и Ht, креатинин крови, а в качестве зависимых переменных - по очереди параметры диастолической функции, выявлено, что уровень Hв независимо от других факторов был связан с показателями диастолической функции ЛЖ – Е (R =0,7658, Р= 0,005); Е/А (R=0,5927, Р=0,050); IVRT (R=0,6937, Р=0,005).

В дальнейшем для уточнения механизмов выявленного в I, II и III группах больных кардиопротективного действия проведенной в течение 18 месяцев антианемической терапии, проявившегося прежде всего в уменьшении ИММЛЖ, а также причин отсутствия положительного эффекта от проведенного лечения в IV группе больных, было проанализировано состояние гемопоэза, клинико-лабораторных показателей, данных эхокардиографического и допплерографического исследования миокарда ЛЖ, состояния систолической и диастолической функции ЛЖ в динамике у больных в каждой выделенной группе - I, II, III и IV - в отдельности (табл.3).

Таблица3

Динамика показателей гемопоэза, общей гемодинамики, структурно-функциональных параметров ЛЖ в выделенных группах больных до и после лечения

ГЛЖ	I группа (n-18)	II группа (n-23)	III группа ( n-45)	IV группа (n-19)
до	после	до	после	до	после	до	после
Hв	104,3±3,6	119,5±4,3*	97,4±4,2	123,4±4,8**	87,3±2,27	98,7±3,1**	85,1±2,8	82,8±1,3
Ht	29,4±0,26	32,0±0,73**	26,7±1,21	32,7±1,17*	23,7±1,24	27,9±1,37*	28±0,7	27,0±0,6
САД	149,6±4,7	130,1±3,2**	157,7±5,9	133,4±4,2**	167,1±4,3	152,4±5,9*	195,3±7,2	191,4±8,4
ПАД	56,1±1,04	49,57±2,4*	58,5±3,2	40,2±4,7**	85,1±2,6	66,1±2,0**	88,1±4,6	84,7±5,8
ТИМОБА	1,05±0,04	1,06±0,03	1,24±0,02	1,22±0,01	1,47±0,02	1,41±0,02*	2,01±0,02	2,06±0,01*
ТЗСЛЖ	9,29±0,4	10,0±0,7	12,3±0,9	9,05±0,3**	13,1±0,6	11,2±0,5*	13,9±0,8	17,0±0,9*
ИММЛЖ	104,2±9,3	115,3±3,6	157,4±11,6	115,4±8,6**	179,8±6,2	161,3±5,9*	201,9±9,8	225,4±5,3*
КДД	49,3±3,1	44,2±3,2	58,7±1,7	48,3±3,2**	69,1±2,8	61,1±2,6*	66,1±1,5	69,6±1,3*
ФВ	64,6±2,1	67,7±1,9	57,2±2,6	65,7±3,2*	39,1±1,2	44,1±1,8*	43,7±1,9	38,1±1,6*
Е/А	1,35±0,02	1,24±0,04**	0,66±0,03	2,0±0,01**	0,85±0,01	1,15±0,04**	2,04±0,04	2,92±0,04*
IVRT	82,6±4,1	86,4±3,2	117,1±6,3	84,5±3,1**	110,5±4,3	99,0±2,9*	78,6±5,2	64,9±3,9*
ФК ХСН	1,33±0,21	1,01±0,11	1,85±0,19	1,32±0,14*	3,07±0,71	2,54±0,42	3,45±0,11	3,81±0,13*

Примечание:

·  достоверность различий между показателями внутри каждой группы до и после лечения: *р<0.05, **p<0.01.

Как свидетельствуют сравнительные данные клинико-лабораторных показателей и параметры структурно-функциональной характеристики миокарда ЛЖ до и после 18 месяцев лечения, успешность сохранения массы миокарда ЛЖ в нормальных пределах или достоверного ее снижения у больных, находившихся на программном гемодиализе, зависела от множества факторов, наиболее существенными из которых были показатели гемопоэза - Нв, Ht. Уровень Нв в I и II группах был относительно сохранным, увеличился до целевых значений (110 и 120 г/л у женщин и мужчин соответственно) и поддерживался на нем в течение всего периода наблюдения. В III группе уровень Нв изначально был снижен, в процессе наблюдения и лечения достоверно повысился в среднем с 87,3 до 98,7 г/л, не достигнув при этом целевого уровня. В IV группе больных исходно низкий уровень Нв еще более снизился с 85,1 до 82,8 г/л. Уровни САД и ПАД в начале обследования в I группе составили 149,6 и 56,1 мм рт. ст., во II группе в среднем 157,7 и 58,5 мм рт. ст. соответственно. Наиболее выраженной АГ была в III и IV группах, у ряда больных достигая значений злокачественной. В течение 18 месяцев наблюдения и лечения АПФ-ингибиторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II, ß-блокаторами средние значения САД и ПАД, измерявшееся после восстановления объема внеклеточной жидкости (то есть в относительно нормоволюмическом состоянии на второй день после процедуры гемодиализа) достоверно снизились, достигнув целевых уровней – 130 и 133 мм рт. ст. и 49 и 40 мм рт. ст. соответственно в I и II группах. В III группе больных САД и ПАД также достоверно снизились, не достигая при этом целевых значений. В IV группе больных с прогрессировавшей ГЛЖ за период наблюдения и лечения САД и ПАД, измерявшиеся в аналогичном режиме, незначительно снижались и составили в среднем 191 и 84 мм рт. ст. соответственно, значительно превысив целевые значения. Частота сердечных сокращений снизилась на 10-15 уд. в мин в I и II группах, но оставалась практически неизменной в III и IV группах - 75-80 и 80-90 уд. в мин. Показатели систолической - ФВ и диастолической функции (Е/А, IVRT) были заметно изменены в III и IV группах как до, так и после лечения. ТИМОСА и ТИМОБА, косвенно свидетельствующие о состоянии стенок коронарных артерий и аорты, превышали нормальные размеры (0,9 мм) практически у всех больных II, III и IV групп. Увеличение массы миокарда ЛЖ, снижение ФВ и увеличение ФК ХСН были тесно связаны с выраженностью анемии и САД, особенно в IV группе больных. Корреляционный анализ установил тесную обратную зависимость между уровнем Hв и ИММЛЖ (r= -0,321, р=0,003), уровнем Hв и ФВ (r=0,318, р=0,003), уровнем Hв и величиной ФК ХСН (r= -0,281, р=0,045).

Как видно из таблицы 4, I группа больных, у которых при адекватной антианемической терапии содержание Нв и Нt поддерживалось на целевом уровне, характеризовалась наличием нормального ИММЛЖ на протяжении всего периода наблюдения. Во II группе больных, изначально имевших различные варианты ГЛЖ (эксцентрическую и концентрическую), достаточная, по современным представлениям, антианемическая терапия способствовала полной нормализации массы и геометрии ЛЖ. В III группе больных, у которых к началу исследования было установлено наличие как дилатационных, так и недилатационных вариантов ГЛЖ, проводившаяся антианемическая терапия, не приводившая, к достижению целевых уровней Нв и Нt, способствовала уменьшению массы миокарда ЛЖ, трансформации у части больных более тяжелых вариантов ГЛЖ в менее тяжелые. У больных IV группы, в течение всего периода наблюдения имевших некоррелированную анемию на фоне высокой артериальной гипертензии, установлено прогрессирование ГЛЖ с нарастанием числа ее более тяжелых дилатационных вариантов.

Таблица 4

Распределение больных по типу гипертрофии ЛЖ, систолической и диастолической функции в группах больных в зависимости от величины ИММЛЖ, до и после лечения

Варианты ГЛЖ и ДД	I группа n-18	II группа n-23	III группа n-45	IV группа n-19
до	после	до	после	до	после	до	после
Нормальная геометрия ЛЖ	18 100%	18 100%	-	23 100%	-	-	-	-
Концентрическая ГЛЖ	-	-	17 74%	-	8 18%	14 31%	7 37%	4 21%
Эксцентрическая ГЛЖ	-	-	6 26%	-	24 53%	18 40%	5 26%	2 10,5%
Эксцентрическая дилатационная ГЛЖ	-	-	-	-	10 22%	10 22%	4 21%	7 37%
Концентрическая дилатационная ГЛЖ	-	-	-	-	3 7%	3 7%	3 16%	6 31,5%
Нормальная ДФ	18 100%	18 100%	3 13%	21 91%	-	3 7%	-	-
Нарушение релаксации	-	-	18 78%	2 9%	5 11%	11 24%	3 16%	-
Псевдонормальный тип	-	-	2 9%	-	34 76%	27 60%	10 53%	9 47%
Рестриктивный тип	-	-	-	-	6 13%	4 9%	6 31%	10 53%

Как свидетельствуют данные табл.4, у больных I и II группы, получавших адекватную антианемическую терапию с достижением целевых уровней Hв и Ht, ДФ оставалась либо сохранной, либо нормализовалась с трансформацией более тяжелых типов ДД в менее тяжелые. У больных III группы, имевших различные варианты ДД, включая наиболее тяжелый - рестриктивный, на фоне достоверного, но не достигавшего целевых значений, повышения уровней Hв и Ht, отмечена нормализация диастолической дисфункции у 3 из 45 больных, у части остальных больных установлена реверсия более тяжелых форм ДД в менее тяжелые. В IV группе больных, у которых на протяжении всего периода наблюдения констатировали низкие показатели Hв и Ht, значительно меньшие целевых уровней, ухудшение ДФ проявилось в трансформации ДД I типа во II тип ДД, в увеличении числа больных с наиболее тяжелым - рестриктивным вариантом ДД.

Таким образом, характер изменений ИММЛЖ был тесно связан, прежде всего, с уровнем Нв крови, в определенной степени - с Ht, а также с коррекцией АГ. Увеличению ИММЛЖ способствовало снижение эластичности и податливости аорты, связанное с ее склерозированием и кальцификацией, о чем косвенно свидетельствовали изменения ТИМОБА и ТИМОСА. Адекватная коррекция почечной анемии в I и II группах, а также АГ, метаболических нарушений, характерных для уремии, вызвала достоверное уменьшение, а в ряде случаев нормализацию показателей ИММЛЖ, систолической и диастолической функции ЛЖ. Некоррелированная почечная анемия в IV группе, а также высокая АГ и нарушения фосфорно-кальциевого обмена сочетались с увеличением ИММЛЖ, ухудшением систолической и диастолической функции ЛЖ и развитием ХСН.

Патогенез кардиоваскулярных осложнений при уремии особенно сложный и многофакторный. Вопрос о возможности полной регрессии тяжелых форм гипертрофии и дилатации ЛЖ остается нерешенным. В этой связи, как нам представляется, прежде всего необходима коррекция почечной анемии, так как тяжелая и недостаточно леченная анемия ведет к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, вызванной повышенной нагрузкой на сердце. Кроме того, оправдано использование ингибиторов АПФ в комбинации с БРА на ранних стадиях почечной недостаточности, поскольку выяснено, что они могут замедлять прогрессирование ГЛЖ свойственными им антипролиферативными клеточными и сосудистыми эффектами, способностью улучшать органную микроциркуляцию, снижать экскрецию альбумина с мочой.

Таким образом, кардиоренальный синдром представляет собой значительный фактор увеличения заболеваемости и смертности в популяции уремических больных. Анемия является наиболее важным фактором в развитии гипертрофии и дилатации ЛЖ, а ее коррекция способствует снижению выраженности, а в ряде случаев, обратному развитию ремоделирования и дисфункций ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1.  У больных с терминальной почечной недостаточностью определяются выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, включающие различные варианты гипертрофии левого желудочка - дилатационные и недилатационные, нарушения систолической и диастолической функции миокарда, в значительной мере определяющие тяжесть кардиоваскулярных осложнений у пациентов, находящихся на гемодиализе.

2.  Выраженность структурно-функциональных изменений миокарда у больных с терминальной почечной недостаточностью находится в тесной прямой зависимости от степени почечной анемии.

3.  Факторами, способствующими развитию тяжелых форм гипертрофии левого желудочка при терминальной почечной недостаточности, являются артериальная гипертензия и увеличение толщины сосудистой стенки артерий эластического типа, вызванные атеросклерозом и изменениями фосфорно-кальциевого обмена.

4.  Адекватная длительная коррекция почечной анемии препаратами эритропоэтина и внутривенного железа на фоне коррекции артериальной гипертензии, гиперпаратиреоза ведет к торможению прогрессирования, а в ряде случаев и обратному развитию гипертрофии левого желудочка, а также к коррекции систолической и диастолической дисфункции у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

5.  Недостаточная коррекция почечной анемии (не достигающая рекомендуемых целевых значений гемоглобина и гематокрита) способствует значительному увеличению массы миокарда левого желудочка и развитию наиболее тяжелых дилатационных форм его гипертрофии, нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Больным с хронической и терминальной почечной недостаточностью необходимо проведение динамического эхокардиографического и допплерографического исследования для уточнения характера кардиоваскулярных осложнений и ранней диагностики хронической сердечной недостаточности.

2.  Кардиопротективную терапию больным с хронической почечной недостаточностью и анемией следует начинать уже на ранних стадиях хронической болезни почек.

3.  У больных с хронической почечной недостаточностью необходимо проводить адекватную антианемическую терапию с достижением рекомендуемых уровней гемоглобина и гематокрита крови препаратами эритропоэтина и парентерального железа.

4.  Для достижения максимального кардиопротективного эффекта антианемическая терапия должна сочетаться с адекватной коррекцией АГ с достижением рекомендуемых значений артериального давления

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Калоева при хронической почечной недостаточности // Владикавказский медико–биологический вестник. -2005. - т.5, вып. IX-X. - С.156-7.

2.  , , Калоева сыворотки крови как показатель коррекции анемии при хронической почечной недостаточности // Сборник трудов XIV нефрологического семинара. - Санкт-Петербург, 2006. - С.76-7.

3.  , , Кочисова миокарда у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом // Сборник научных трудов Северо-Осетинского отделения АН ВШ РФ. –Владикавказ, 2006. -№4. - С.253-6.

4.  , , Кцоева взаимодействия при хронической болезни почек IV-V стадии // Труды второй конференции нефрологов Юга России. «Актуальные проблемы региональной нефрологии».- Ростов-на-Дону, 2007. - С.60.

5.  , , Хамицаева синдром и анемия. Протективное действие препаратов эритропоэтинового ряда при различных вариантах хронической болезни почек. // Сборник статей IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) южного федерального округа. Ростов-на-Дону, 2008. - С.75-7.

6.  , , Кадзаева стресс и анемия на разных стадиях хронической болезни почек // Сборник статей IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) южного федерального округа. Ростов-на-Дону, 2008. - С.77-9.

7.  , , Гатагонова осложнения у больных с почечной недостаточностью, находящихся на диализной терапии. Протективная роль эритропоэтина // Владикавказский медико–биологический вестник. -2010. - т.11, вып.18. - С.66-71.

8.  , , Гатагонова окисление, анемия и гипергомоцистеинемия как факторы риска кардиоваскулярных осложнений на разных стадиях хронической болезни почек // Владикавказский медико-биологический вестник. -2010. - т.11, вып.18. - С.77-83.

9.  , , Кадзаева свободнорадикального окисления в развитии сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности // Терапевтический архив. -2010. -№1. - С.51-6.

10.  Дзгоева З. К., Хамицаева действие препаратов эритропоэтинового ряда у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализной терапии // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». - Ростов-на-Дону, 2010. - С.79-81

11.  , , Базаева левого желудочка на разных стадиях хронической болезни почек: роль оксидативного стресса и анемии // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии». - Ростов-на-Дону, 2010. - С.77-9.

12.  , , М, , Дзуцева ремоделирования кардиоваскулярной системы на ранних стадиях хронической болезни почек // Материалы III съезда нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии», - Ростов-на-Дону, 2010. -С.130-1.

13.  , , Хамицаева левого желудочка в терминальной стадии почечной недостаточности и возможности её обратного развития в результате коррекции анемии и артериальной гипертонии // Терапевтический архив. -2011. -№6. -С.42-6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ

ДД – диастолическая дисфункция

ДФ – диастолическая функция

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ

Е/А - отношение скорости Е к скорости А

IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ

ИКДД – индекс конечно-диастолического диаметра

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

КДД – конечно - диастолический диаметр

ОТС – относительная толщина стенок

ПГД – программный гемодиализ

СД – систолическая дисфункция

ТЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ТИМОБА - толщина интима-медиа общих бедренных артерий

ТИМОСА – толщина интима-медиа общих сонных артерии

ТМК – трансмитральный корвоток

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН – хроническая почечная недостаточность