Практическое занятие 5
Тема 1: ОСОБЕННОСТИ и ГИГИЕНА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ и
ГОЛОСОВОГО АППАРАТА
Учебные вопросы:
1. Особенности строения органов дыхания у детей дошкольного возраста.
2. Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания.
3. Аллергические заболевания дыхательных путей.
4. Профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания
Литература:
1. О. Основы педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста: Учеб. пособие для студ. ВУЗов. – М.:Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. – 400 с.
2. Возрастная физиология: (физиология развития ребенка): учеб. поосбие для студ. ВУЗов / , , . – 3-е изд. – М.: Издат. центр «Академия», 2008. – 416 с.
3. , Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни: Учебное пособие для высшей школы. – 4-е изд., перераб. – М.: Академический Проект; Гаудемус, 2008. – 560 с.
1. Особенности строения органов дыхания у детей дошкольного возраста
Система органов дыхания ребенка имеет значительные особенности. Нос меньше и короче, носовые ходы уже, особенно у детей грудного возраста, слизистая оболочка богата кровеносными сосудами — все это приводит к легкому возникновению отека и нарушения носового дыхания. Глотка у детей раннего возраста узкая, а слуховая евстахиева труба короткая и широкая. Ее отверстие расположено ниже и ближе к носовым ходам, чем у старших детей и взрослых, поэтому проникновение инфекции из носоглотки в слуховую трубу происходит очень легко.
Гортань у детей первого года жизни имеет воронкообразную форму, она относительно длиннее, чем у более старших детей, ее слизистая оболочка и голосовые связки нежны, богаты кровеносными сосудами и лимфоидной тканью. Такое строение обусловливает частое развитие отека гортани (крупа) в этом возрасте. На втором году жизни форма гортани постепенно меняется, но остальные особенности сохраняются на всем протяжении раннего детства. Все особенности анатомического строения гортани присущи и трахее. Здесь также легко развиваются воспалительные процессы и велика опасность отека.
Бронхи у детей узки, хрящи мягки и податливы. Слизистая оболочка сухая, но богата кровеносными сосудами, что также способствует развитию воспалительных явлений и отека. Легкие в раннем возрасте богаты соединительной тканью, обильно снабжены кровеносными сосудами; капилляры и лимфатические сосуды широкие, эластическая ткань развита слабо. Однако они менее воздушны и эластичны, более плотны и полнокровны, что облегчает легкое возникновение и развитие воспалительного процесса. Плевра в грудном возрасте тонка, плевральная полость легко растяжима. Диафрагма расположена относительно выше, чем у взрослого. В раннем детском возрасте сокращение диафрагмы слабое. Все условия, затрудняющие ее движения (метеоризм, увеличение печени), ухудшают вентиляцию легких.
Грудная клетка у грудного ребенка выпуклая, относительно короткая; ребра расположены горизонтально и под прямым углом к позвоночнику. Поскольку в первые месяцы жизни легкие больше грудной клетки, вентиляция недостаточно полная, затруднен полный выдох. На втором году жизни интенсивно изменяются форма грудной клетки и положение ребер, они переходят из горизонтального в косое положение, таким образом облегчаются дыхательные движения и вентиляция легких.
Дыхательная мускулатура у малышей развита слабо. Упругость легочной ткани выше, а растяжимость ниже, чем у взрослых и детей школьного возраста, относительно малый диаметр бронхов создает в дыхательных путях дополнительное сопротивление. Таким образом, чем моложе ребенок, тем большую работу выполняет он для обеспечения вентиляции легких.
Повышенный обмен веществ у детей обусловливает высокую потребность в кислороде, между тем особенности легких и грудной клетки во многом ограничивают глубину дыхания. Интенсивность газового обмена обеспечивается увеличением частоты, дыхания. Наибольшее число дыханий в минуту отмечается после рождения — 50-60, что иногда называют «физиологической одышкой» новорожденного, затем оно снижается с увеличением возраста. Так, у детей 1-2 лет оно находится в пределах 30-35, 5-6 лет — около 25, 10 лет — 18-20, у взрослых — 15-16. Отношение частоты дыхания к частоте пульса у новорожденных составляет 1:2,5-3, у детей других возрастов 1:3,5-4, у взрослых — 1:4.
Частое и поверхностное дыхание ухудшает использование кислорода и затрудняет выделение углекислоты. Ритм дыхания у детей легко нарушается под влиянием внешних факторов — практически на все стрессовые воздействия и заболевания ребенок реагирует одышкой.
Органы дыхания у детей еще не полностью адаптированы к изменяющимся внешним условиям и уязвимы для различных болезнетворных факторов. В то же время потребность ребенка в интенсивном газообмене приводит к значительной нагрузке на них. Поэтому правильный уход за ребенком и предупреждение заболеваний дыхательных путей очень важны для здоровья малыша в целом.
2. Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это разнородная по происхождению группа вирусных болезней, которая в прошлом объединялась под общим названием гриппа или инфлюэнции. В группу ОРВИ, помимо гриппа, входят парагриппозные, аденовирусные, риновирусные и многие другие болезни. ОРВИ широко распространены и играют большую роль в патологии детей.
Возбудители ОРВИ разнообразны по своим свойствам, но все, как правило, неустойчивы во внешней среде, под воздействием дезинфицирующих средств, нагревания, ультрафиолетового облучения и высушивания быстро погибают.
Радикальные меры профилактики и лечения респираторных вирусных инфекций отсутствуют. Источником инфекции для всех ОРВИ является больной, реже вирусоносители. Заражение происходит воздушно-капельным путем: при разговоре, кашле, чихании больной распространяет вокруг себя микрокапельки, насыщенные вирусами. В некоторых случаях вирус оседает на предметах, окружающих больного, и передается через них. Максимальная заразительность больного отмечается в первые три дня болезни и особенно велика в период катаральных изменений. Продолжительность заразного периода — около недели, при аденовирусной инфекции — до 25 дней.
Восприимчивость детей к ОРВИ очень велика. Они могут заражаться с первых дней жизни, восприимчивость особенно повышается в период от 6 месяцев до 3 лет. Дети старше 3 лет восприимчивы главным образом к гриппу. Ко всем остальным ОРВИ постепенно приобретается относительный иммунитет. Иммунитет специфичен в отношении отдельных видов и даже типов вируса. Он нестойкий, кратковременный и не может предотвратить новых заболеваний, если они вызваны другим видом или типом вируса. ОРВИ возникают как в единичных случаях, так и в массовых вспышках, особенно в детских коллективах. Очаги парагриппа, риновирусной, аденовирусной и других инфекций обычно имеют ограниченный, локальный характер, хотя в отношении аденовирусной инфекции описаны и эпидемические вспышки. Особняком стоит грипп. Через 3-4 года наблюдаются крупные эпидемии, а через более или менее значительные промежутки повторяются пандемии гриппа (эпидемии, охватывающие сразу обширные области Земли, значительную часть населения разных стран).
Заболеваемости ОРВИ способствует скученность, неудовлетворительное гигиеническое состояние жилых помещений, общественных мест, охлаждение организма (простуда), в силу чего отмечается сезонность заболеваемости. Эпидемии гриппа могут возникать в любое время года. Вирусы ОРВИ клеточные паразиты. Они нарушают функции клеток, а иногда полностью их разрушают. В первую очередь поражаются эпителиальные клетки дыхательных путей, но могут поражаться и подлежащие ткани, сосудистая система, при этом возникает отек, покраснение — так называемый катар верхних дыхательных путей. При более тяжелых формах наблюдаются общие явления интоксикации, более распространенные поражения органов дыхания вплоть до альвеол легких. Нередко вирусы с кровью распространяются по всему организму, поражая печень, желудочно-кишечный тракт, сердце и другие органы. Вирусы (особенно вирус гриппа) могут проникать и в центральную нервную систему, поражая сосуды и клетки мозга. Часто процесс заболевания, особенно тяжелый, осложняется бактериальной инфекцией, вызывая уже не вирусные, а бактериальные ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии.
Инкубационный период вирусной респираторной инфекции нередко исчисляется часами и обычно не превышает 4 дней; он может несколько удлиняться при аденовирусной инфекции. Начало болезни острое, нередко с явлениями интоксикации, которая особенно характерна для гриппа, с обычными симптомами поражения центральной нервной системы (повышение температуры, ухудшение самочувствия, сна, аппетита и др.).
ОРВИ могут вызывать поражения зева, дыхательного тракта, начиная с верхних дыхательных путей и кончая легкими — отсюда разнообразные клинические формы: риниты (воспаление слизистой оболочки носа), фарингиты (воспаление глотки), тонзиллиты (воспаление небных миндалин), ларингиты (воспаление гортани), трахеиты, бронхиты, пневмонии. У детей раннего возраста нередко возникает астматический бронхит с одышкой, явлениями эмфиземы (вздутия легочной ткани), симптомами нарушения газообмена. Возможно и нарушение функции кишечника, связанное с вирусным поражением его слизистой оболочки. Течение ОРВИ при отсутствии осложнений, как правило, непродолжительное; интоксикация, включая и высокую температуру, держится 1~2 дня, катаральные и другие явления ликвидируются медленнее. Длительная температурная реакция обычно связана с присоединением вторичной микробной или вирусной инфекции. При ринитах и ринофарингитах появляется густое гнойное отделение. Тонзиллиты сопровождаются более выраженной болезненностью при глотании, может сформироваться фолликулярная или лакунарная ангина, лимфадениты. Нередко развиваются отиты. Ларингиты, ларинготрахеиты при ОРВИ могут сопровождаться отеком гортани с ее сужением (стенозом) и явлениями удушья — крупом.
Наиболее частыми, особенно у детей раннего возраста, являются осложнения, обусловленные присоединением вторичной микробной флоры. Нередки тяжелые осложнения — воспаление легких, отиты, а также стоматиты, циститы (воспаление мочевого пузыря), нефриты (воспаление почек) и пр. Прочие осложнения относительно редки и касаются главным образом нервной системы: невралгии, невриты, радикулиты, энцефалиты, иногда поражаются железы внутренней секреции. ОРВИ могут способствовать также обострению хронических болезней (пиелонефрит, туберкулез, ревматизм и др.).
Профилактика ОРВИ, к сожалению, несовершенна. В нее входят систематическое проветривание, облучение помещений, где находятся дети, ртутно-кварцевой лампой, влажная уборка. Большое значение имеет физическое воспитание и закаливание детей. В ясельных группах в период вспышек персонал должен пользоваться марлевыми масками. Необходима санитарно-просветительная работа среди населения, пропаганда профилактических мер, раннего выявления, изоляции, лечения больных взрослых и детей.
Мероприятия в очаге инфекции — раннее выявление больных и их изоляция в домашних условиях в отдельной комнате или за ширмой, а в закрытых детских учреждениях — в изоляторах. Помещения, где находятся больные, регулярно проветривают, проводят влажную уборку с добавлением 2%-ного раствора хлорной извести; посуда, носовые платки, полотенца больных подвергаются кипячению. В случае заноса гриппа в группу детей раннего возраста всем вводят гамма-глобулин с высоким содержанием гриппозных антител. Активная иммунизация против гриппа проводится пока только взрослым. Используется также введение лейкоцитарного интерферона (белка, который вырабатывается клетками при введении в организм любого вируса), его закапывают в нос по 2 капли каждые 2 часа в течение первых двух суток заболевания или для профилактики в эпидочаге. У некоторых детей лейкоцитарный интерферон вызывает аллергию.
При лечении ОРВИ рекомендуется обильное витаминизированное питье, постельный или полупостельный режим в зависимости от состояния. Жаропонижающие средства (парацетамол) в неосложненных случаях назначаются только при повышении температуры до 38,5 °С (если у ребенка раньше были судороги на фоне температуры или без нее, следует понижать температуру, начиная с 37,8 °С). Широко проводится симптоматическое лечение: капли в нос, паровые ингаляции, полоскание горла, при необходимости — отхаркивающие средства. Антибиотики и прочие противомикробные препараты (например, бисептол) в первые дни болезни использовать крайне не рекомендуется — они не действуют на вирусы и «смазывают» картину заболевания, если присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Поэтому использовать такие лекарства можно только по назначению врача.
При воспалении гортани (ларингите) воспалительный процесс развивается в основном на голосовых связках, расположенных на внутренней поверхности боковых стенок гортани. Ларингит имеет две формы: острый и хронический. Острый ларингит сопровождается болезненным «лающим» кашлем, першением в горле, болями при глотании, разговоре, хрипотой, иногда даже потерей голоса (афонией). Ребенок с ларингитом должен быть обязательно осмотрен врачом и находиться под пристальным вниманием взрослых, так как имеется вероятность развития у него опасного состояния — крупа или стеноза гортани, сопровождающегося затруднением дыхания вплоть до удушья. Длительно текущий или часто рецидивирующий ларингит может перейти в хроническую форму.
Острый бронхит после вирусных катаров верхних дыхательных путей является наиболее распространенным заболеванием органов дыхания и представляет собой воспаление бронхов различного происхождения (инфекция, аллергия, химические и физические факторы). Острый бронхит у детей, как правило, проявление респираторной вирусной инфекции. Наиболее часто острым бронхитом болеют дети грудного (во второе полугодие) и раннего возраста.
У детей острый бронхит, как правило, вызывается вирусами — парагриппа (I и III типы), гриппа, респираторно-синцитиальным, аденовирусами, вирусом кори. Возбудителями могут также быть бактерии — стафилококки, стрептококки, диплококк, гемофильная палочка, пневмококк и др. Предрасполагающие факторы — охлаждение или перегревание, загрязненный воздух, пассивное курение (курение взрослых в присутствии ребенка).
Проявления острого бронхита во многом зависят от его происхождения. Обычно заболевание начинается с признаков ОРВИ: повышение температуры, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита (покашливание, саднение в горле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеита (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивита. Основным проявлением острого бронхита является кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Иногда дети жалуются на дискомфорт или даже болезненность в нижней части грудной клетки, усиливающиеся во время кашля. С помощью фонендоскопа можно услышать сухие, а затем и влажные хрипы на вдохе и в начале выдоха, удлинение выдоха (жесткое дыхание). Мокроту дети в отличие от взрослых обычно не откашливают.
Про обструктивный бронхит говорят в тех случаях, когда у ребенка появляется резко удлиненный и свистящий выдох, слышимый на расстоянии, когда в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы и наблюдается вздутие легочной ткани. Дыхательная недостаточность обычно нетяжелая. После кашля количество хрипов уменьшается.
Течение бронхита часто бывает волнообразным: могут быть некоторые колебания интенсивности кашля, общего состояния, температуры день ото дня и в течение дня. Обычно к концу первой недели болезни кашель становится влажным, снижается температура тела, и это приносит больному облегчение. Период обратного развития продолжается до двух-трех недель. Так называемые повторные волны лихорадки объясняют наслоением вторичной бактериальной инфекции или перекрестной вирусной инфекцией. Длительнее (три недели и более) кашель держится при микоплазменной, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекции. При низкой сопротивляемости организма болезнетворным микробам и недостаточном лечении бронхит может перейти в затяжную форму (более одного месяца) или в воспаление легких.
Лечение бронхита можно проводить в домашних условиях или в условиях изолятора, но обязательно под наблюдением врача. В лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания необходим постельный режим, далее — щадящий (комнатный). Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой, с преобладанием молочных и растительных продуктов и с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. В лихорадочном периоде полезно обильное питье (жидкости в сутки в 1 ½ - 2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, молоко с медом, минеральные воды. При высокой температуре дают чай с малиной, липовым цветом, мятой.
Лечение проводят так же, как и при всех ОРВИ (специфическим лечением является введение лейкоцитарного интерферона на и/или противогриппозного иммуноглобулина, что позволяет существенно сократить лихорадочный период болезни и интоксикацию, особенно показано применение этих средств при тяжелой форме заболевания и у детей первого года жизни). По мере необходимости проводят также симптоматическое лечение: жаропонижающие и отхаркивающие средства, паровые ингаляции с травами. Не рекомендуются средства, подавляющие кашель, — они препятствуют отхождению мокроты, затягивают течение болезни. Проводится также витаминотерапия (С, B1, B2) внутрь в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-4 раза.
Антибиотики, антигистаминные препараты и физиотерапевтические процедуры при острых бронхитах в большинстве случаев не назначаются. Решить вопрос о целесообразности их назначения может врач в каждом конкретном случае.
Пневмония (воспаление легких). При пневмонии воспалительный процесс поражает альвеолярную ткань легких. Воздух в альвеолах замещается воспалительным выпотом и клетками, участвующими в воспалительной реакции, так что в пораженном участке нарушается основная функция легких — обеспечение обмена газов между воздухом и кровью. По тому, какой участок легочной ткани оказывается охваченным воспалительным процессом, выделяют очаговые, сегментарные, долевые пневмонии, а также бронхопневмонии.
Пневмония — типичный инфекционный процесс. Чаще всего она возникает на фоне ОРВИ, которая снижает сопротивляемость организма и подготавливает почву для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. Наиболее частыми возбудителями болезни являются пневмококки, стафиллококки и стрептококки, реже — сами вирусы, вызвавшие ОРВИ, еще реже — другие микроорганизмы (их роль особенно велика в возникновении пневмоний у детей с нарушениями иммунитета). Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются асфиксия в родах, тяжелые рахит и анемия, гипотрофии, врожденные пороки сердца, пороки развития легкого, различные наследственные болезни, аномалии конституции (диатезы). У более старших детей основными предрасполагающими факторами являются хронические очаги инфекции в носоглотке, рецидивирующие и хронические бронхиты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к возникновению пневмонии, является переохлаждение.
При пневмонии воспалительный процесс обычно протекает бурно, с повышением температуры, отчетливой, а иногда и Сраженной интоксикацией, нарушениями дыхания. Еще несколько десятилетий назад она представляла собой серьезную угрозу жизни ребенка. В настоящее время в связи с бурНЬ1 развитием антибиотикотерапии врачи говорят о пневмонии как об «управляемой болезни», т. е. при своевременном выявлении и правильном лечении она благополучно излечивается Роль родителей и воспитателей в выявлении болезни очень велика, ведь лишь при раннем обращении врач сможет своевременно назначить лечение.
Сложность выявления пневмонии среди массы острых респираторных инфекций заключается в том, что ее внешние признаки достаточно типичны для ОРВИ (повышение температуры, кашель, интоксикация). Существует ряд признаков по которым можно заподозрить воспаление легких у ребенка, болеющего ОРВИ.
Первый важный симптом – длительность повышенной температуры. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), если температура выше 38 ºС держится более 3 дней, наличие пневмонии становится высоковероятным. Именно поэтому не следует злоупотреблять снижением температуры с помощью жаропонижающих, которые влияют на показательный признак (температуру) и не влияют на сам воспалительный процесс.
Очень важный второй симптом пневмонии — одышка. Одышкой считается учащение дыхания свыше 60 дыхательных движений в минуту у ребенка до 2 месяцев, свыше 50 — до года, свыше 40 — до 3 лет, и свыше 25 — до 7 дет. Измерять дыхание надо тогда, когда ребенок или спит, или спокоен, подсчет ведется в течение 1 мин по часам с секундной стрелкой. О пневмонии свидетельствует одышка только при отсутствии признаков обструктивного бронхита – свистящего дыхания, слышимого на расстоянии или ощущаемого при прикладывании руки к грудной клетке.
Третий признак, свидетельствующий обычно о тяжелой пневмонии, — кряхтящее дыхание. Оно появляется при вовлечении в процесс плевры (оболочки, покрывающей легкие). Признаком тяжести служит и появление втягиваний нижней части грудной клетки во время вдоха, что свидетельствует о воспалительном уплотнении большого участка легкого. Если у ребенка отмечается хотя бы один из перечисленных признаков, он должен быть внимательно осмотрен, выслушан и простукан врачом. Врач может выявить и другие признаки пневмонии, ориентировочно определить форму и обширность процесса. Окончательно диагноз устанавливается после проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки. Помогает при установке диагноза и наличие общих нарушений. Для пневмонии характерны выраженность общей интоксикации, необычная возбудимость или, наоборот, заторможенность ребенка, необычная бледность или покраснение лица (иногда «пылающие» щеки, нарушения сна или сонливость). Отказ от еды наблюдается часто, но отказ от приема жидкости указывает на особую тяжесть заболевания.
Лечение пневмонии ранее практиковалось только в условиях стационара. Конечно, при тяжелом течении болезни у детей первых месяцев жизни и у детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях интернатного типа (домах ребенка и детских домах), госпитализация и нахождение в больнице до излечения необходимы. Когда состояние ребенка не представляется угрожающим, ему можно находиться дома, если в семье имеются благоприятные для лечения условия. В некоторых случаях, когда оценить тяжесть заболевания сразу невозможно, лечение начинают в стационаре, но при хорошем результате антибиотикотерапии в первые 2-3 дня ребенка выписывают домой на долечивание.
При постановке диагноза «пневмония» обязательно назначают антибиотики. Правильный подбор антибиотика значительно улучшает состояние уже в течение 1-2 дней. Вспомогательные средства (отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные, витамины, физиотерапия и др.) назначаются врачом в зависимости от необходимости. Обязательно проводится лечебная дыхательная гимнастика, которая улучшает кровоток в легких, способствует рассасыванию отека.
Режим для детей, страдающих пневмонией, рекомендуется постельный, после достижения хорошего эффекта от лечения антибиотиками режим расширяется, однако остается щадящим. В первые дни болезни на фоне высокой температуры и интоксикации больные дети нередко отказываются от еды. Насильственное кормление категорически противопоказано, можно предлагать им по желанию небольшое количество легкоусвояемой молочно-растительной пищи. Необходимо так же, как и при лечении острого бронхита, обеспечить ребенка достаточным количеством питья. Больному пневмонией полезен прохладный воздух — он урежает и углубляет дыхание, так что проветривать помещение надо часто. После падения температуры маленького ребенка хорошо вывозить спать на воздух, детям постарше прогулки можно начинать в конце первой недели болезни. Полное восстановление кровотока в пораженном легком после перенесенной пневмонии происходит через 1-2 месяца, так что в этот период надо ограничить физические нагрузки, исключить занятия спортом.
В большинстве случаев успешно пролеченная пневмония не оставляет никаких последствий. Но неоднократные заболевания пневмонией нередко свидетельствуют о наличии какого-либо другого заболевания (иммунодефицита, порока легкого, нарушений обмена), которое нарушает сопротивляемость организма. В таких случаях нередко формируется хроническая пневмония. Дети с повторными пневмониями должны тщательно обследоваться для выявления фона, на котором возникает заболевание.
3. Аллергические заболевания дыхательных путей
Дыхательная система достаточно часто вовлекается в аллергический процесс. Объем пропускаемого через органы дыхания воздуха и контактная поверхность с воздухом очень велики. Находящиеся в воздухе частицы чужеродного белка даже в небольшой концентрации способны вызывать у склонных к аллергическим реакциям людей повышенную чувствительность и развитие аллергических заболеваний. К наиболее распространенным относятся аллергические ринит, конъюнктивит, альвеолит, астматический бронхит, бронхиальная астма.
Причиной развития респираторной (дыхательной) аллергии могут быть самые разные вещества. Однако наибольшее число заболеваний вызывает ограниченный круг аллергенов: подвешенные в домашней пыли микрочастицы клеща-дерматофагоидеса, живущего в коврах, обивке мягкой мебели, матрасах и подушках; споры плесневых грибков, обитающих в воздухе квартир при повышенной влажности, шерсть и перхоть домашних животных, перья и сухие частички помета домашних птиц, сухой корм для аквариумных рыбок — рачки-дафнии. Пассивное курение, продукты сгорания дров и газа, выделяемый синтетическими материалами формальдегид, промышленные выбросы — окислы углерода и азота, дым, испарения бензина, другие химические соединения обычно сами аллергизации не вызывают, но в значительной степени ей способствуют. В сельской местности чаще аллергию вызывают частицы пыльцы растений, шерсть и перхоть домашних животных, перья птиц.
Аллергический ринит (насморк) встречается у 5-10% детей и проявляется обычно в двух формах. У части детей он носит характер сезонного насморка и связан с воздействием пыльцы цветущих растений. Обычно он сопровождается конъюнктивитом — воспалением слизистой оболочки глазного яблока и век. Такое заболевание принято называть поллинозом.
Поллиноз сопровождается отеком слизистой оболочки носа, обильными выделениями из носа и глаз, зудом в области носа, неба, глаз, чиханием. Нередко повышается температура («сенная лихорадка»). Из-за заложенности носа ребенок постоянно морщит его и потирает ладонью, дышит ртом. При аллергическом рините часто возникает припухлость век и темные круги под глазами, которые иногда ошибочно принимают за симптом поражения почек.
Диагноз поллиноза устанавливается по типичным проявлениям и подтверждается проведением кожных аллергологических проб с образцами пыльцы различных растений. Зная сезон, когда возникает обострение, проводится профилактика — за 2-3 недели до начала и на протяжении всего цветения растения-аллергена ребенку дают препараты кромоглициевой кислоты (интал или кромогексал). Регулярное введение их позволяет практически полностью предупредить развитие болезни.
Вторая форма заболевания получила название идиопатического аллергического ринита, она связана с воздействием аллергенов, находящихся в воздухе жилища, и протекает менее бурно, чем поллиноз, однако доставляет не меньше неприятностей из-за постоянного нарушения дыхания через нос. Лечение проводится теми же препаратами, но перед его проведением необходимо тщательно обследовать ребенка, для того чтобы исключить другие причины заложенности носа: увеличение аденоидов, синусит, искривление носовой перегородки, незамеченные инородные предметы в носу.
Аллергический ларингит — заболевание гортани, которое сопровождается отеком слизистой оболочки голосовых связок и подслизистого пространства. У детей раннего возраста просвет гортани относительно узок, слизистая оболочка рыхлая, богата кровеносными сосудами. Эти факторы способствуют бурному нарастанию отека при воспалении, который приводит к сужению дыхательного пути и быстрому нарастанию дыхательной недостаточности. Аллергический ларингит Чаще всего развивается на фоне респираторно-вирусной инфекции и носит черты инфекционно-аллергического заболевания. В этом случае на фоне обычных признаков инфекции (повышение температуры, кашель, насморк) голос становится тихим и хриплым и возникает грубый сухой («лающий») кашель. У детей раннего возраста нередко возникают симптомы крупа — затруднение дыхания с шумным вдохом, часто с втяжением яремной ямки (углубление над грудиной). Такое состояние опасно возможностью бурного нарастания вплоть до полного прекращения дыхания и нуждается в срочном и пристальном внимании врача. До прихода врача для облегчения состояния необходимо успокоить ребенка (беспокойство и плач усиливают дыхательную недостаточность и способствуют нарастанию отека), провести ему теплую паровую ингаляцию (лучше без трав — во избежание риска аллергической реакции на них), теплые ножные или ручные ванны (если температура тела не выше 37,5 °С).
При первом случае крупа у ребенка трудно сказать, будут ли его повторения, но если круп случился дважды, очень высока вероятность того, что он перейдет в рецидивирующую форму. При первом признаке обострения крупа — осиплости голоса — еще до прихода врача ребенку необходимо ввести кортикостероидные гормоны — преднизолон или дексаметазон, которые приостановят скорость развития отека и вероятность дыхательной недостаточности. Можно ввести также антигистаминные препараты, которые частично блокируют развивающуюся аллергическую реакцию. Дальнейшее лечение назначает врач, он решает также, нуждается ли ребенок в срочной госпитализации.
Аллергический ларингит встречается и у более старших детей, обычно он сопровождает поллиноз или бронхиальную астму и проявляется приступообразным «лающим» кашлем. Лечат его теми же средствами, что и основное заболевание.
Астматический бронхит проявляется навязчивым интенсивным кашлем, затруднением дыхания из-за удлинения выдоха, свистящими хрипами, которые нередко можно слышать на расстоянии или ощутить, приложив ладонь к груди ребенка. При астматическом бронхите аллергический процесс захватывает бронхи: происходит спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой и увеличение выделения густой вязкой мокроты, что ведет к сужению просвета бронхов и затрудняет прохождение по ним воздуха.
Такой бронхит развивается или обостряется, как правило, на фоне респираторной инфекции и обычно сопровождается повышением температуры. Однако обострения могут быть спровоцированы и сильными запахами, и загрязнением воздуха, и действием аэроаллергенов. От бронхиальной астмы астматический бронхит отличается постепенным нарастании проявлений, т. е. острые приступы не возникают внезапно. Однако в 10-15% случаев длительный астматический бронхит может трансформироваться в бронхиальную астму. В остальных случаях с течением времени рецидивы болезни или становятся более редкими, или прекращаются совсем.
В профилактике астматического бронхита основную роль играет укрепление здоровья ребенка, уменьшение частоты заболеваний респираторными инфекциями, борьба с аллергической настроенностью организма. Для лечения применяются отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, при затруднении дыхания — бронхолитики (средства, расширяющие просвет бронхов).
Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, главным проявлением которого являются повторные приступы затрудненного дыхания из-за нарушения прохождения воздуха по бронхам. Большинство детей (до 80%) заболевают астмой в раннем и дошкольном возрасте, чаще мальчики, чем девочки, хотя во взрослом возрасте женщины болеют чаще мужчин. У большинства больных бронхиальная астма развивается на фоне аллергического диатеза — наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. Особенностями современного течения бронхиальной астмы являются более раннее ее начало («омоложение»), увеличение распространенности болезни, учащение частоты тяжелых состояний и большая устойчивость к лечению, несмотря на расширение лекарственного арсенала.
Появлению приступов бронхиальной астмы у подавляющего большинства детей предшествуют рецидивирующие инфекции органов дыхания, которые, поражая стенки бронхов, нарушают их защитную функцию, облегчают проникновение аллергенов через измененный эпителий бронхов. Аллергенами при бронхиальной астме могут быть самые разные вещества, а также антигены микробов, вызывающих респираторные инфекции. При длительном тяжелом течении заболевания нередко формируется так называемая психическая зависимость, характеризующаяся связью приступов удушья с психотравмирующими ситуациями, эмоциональными стрессами.
Основное проявление бронхиальной астмы — приступи удушья. Возникают они, как правило, на фоне респираторной инфекции или респираторного аллергоза. Типичному приступу удушья обычно предшествует период предвестников, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 дней. Более ярко период предвестников бывает выражен у детей раннего возраста и при повторных приступах. Он характеризуется появлением беспокойства, раздражительности, нарушения сна, возбуждением, а иногда слабостью, сонливостью, угнетением. Типичны вегетативные расстройства: бледность или покраснение лица, потливость, блеск склер, расширение зрачков, учащенное сердцебиение, неритмичное дыхание, головная боль, нередко тошнота и рвота. У многих детей отмечаются аллергические высыпания на коже, зуд, заложенность носа, чихание, ощущение першения в горле. Затем появляются свистящие хрипы, которые постепенно становятся слышными на расстоянии, мучительный кашель и, наконец, затрудненное дыхание. Приступ астмы чаще начинается ночью или вечером. Температура тела в момент приступа обычно нормальная, однако у маленьких детей она может повышаться. Ребенок делается беспокойным, мечется, его дыхание становится шумным. При дыхании напрягаются мышцы брюшного пресса, грудные мышцы, втягиваются над - и подключичные пространства, а также межреберные промежутки. Ребенок, как правило, принимает вынужденное положение с приподнятым верхним плечевым поясом — сидит, опираясь руками на колени, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка приподнята и расширена. У большинства детей отмечается частый мучительный сухой кашель, с которым может отделяться различное количество пенистой мокроты. Обычно отхождением мокроты начинается момент разрешения приступа. Продолжительность приступа колеблется от 30-40 минут до нескольких часов и даже дней (так называемый астматический статус). Постепенно наступает облегчение, больной начинает откашливать прозрачную пенистую, а затем густую мокроту, начинает легче дышать, лицо приобретает обычный цвет. После приступа ребенок ощущает слабость, оглушенность, появляются сонливость и заторможенность, снижаются частота сердцебиения и артериальное давление.
Осложнениями приступа могут быть удушье, сердечная недостаточность, неврологические расстройства, повреждение легочной ткани, поэтому ребенок в состоянии астматического приступа нуждается в срочной врачебной помощи. Очень тяжелым состоянием является также астматический статус, при котором необходима срочная госпитализация ребенка.
Лечение бронхиальной астмы подразделяется на мероприятия, проводимые во время приступа и во внеприступный период. Во время приступа очень важно исключить контакт с аллергеном. Аллерген нередко находится в обстановке, окружающей ребенка, поэтому поступление в больницу нередко облегчает его состояние. Ребенку создают лечебно-охранительный режим, ограждая от физических и нервных нагрузок, создавая позитивную эмоциональную обстановку. Полезен свежий (но не холодный) воздух. Лекарственное лечение проводят согласно назначению врача, наиболее часто используются препараты, способствующие расширению бронхов, уменьшению набухания и отека слизистой, разжижению и отхождению мокроты, антигистаминные лекарства. Как правило, облегчает состояние ребенка дыхание через кислородный аппарат. Если приступ возник на фоне острого респираторного заболевания, важно начать с его лечения; решение о применении антибиотиков принимается врачом в каждом случае индивидуально. Хорошее действие оказывают паровые ингаляции, теплые ножные и ручные ванны. Применение горчичников, растирание кожи пахучими веществами (скипидар, уксус) противопоказано так же, как и во всех случаях лечения респираторных аллергозов — они могут утяжелить аллергическую реакцию. Из рациона больного ребенка исключают облигатные аллергены, экстрактивные вещества.
После приступа некоторое время сохраняется постельный или полупостельный режим, диетические ограничения. Активно проводится лечение выявленных очагов инфекции, ребенок продолжает получать отхаркивающие средства, часто назначаются физиотерапия, лечебная гимнастика, чередующиеся курсы витаминов С, Е, А, группы В.
В период между обострениями очень важны гипоаллергенная обстановка, ведение пищевого дневника, клиническое и лабораторное выявление аллергена и устранение контакта с ним, мероприятия, направленные на снижение аллергической реактивности организма, поиск и пролечивание очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, пиелонефрит и др.), нормализация функции желудочно-кишечного тракта, лечебная физкультура, иглотерапия, курортное лечение в местных санаториях (пребывание на южных курортах дошкольникам с бронхиальной астмой не рекомендуется).
Аллергический альвеолит — серьезное аллергическое заболевание легких, которое, к счастью, развивается реже других форм респираторных аллергозов. При альвеолите воспалительный процесс развивается не на слизистых оболочках, а непосредственно в легочной ткани — в альвеолах легких. Аллерген в этом случае должен иметь такие мелкие частички, которые способны достигать альвеол, не задерживаясь в верхних дыхательных путях и бронхах. Таким аллергеном чаще всего оказывается птичий белок, содержащийся в перьях и помете птиц: заболевание может возникать при контакте с волнистыми попугайчиками, канарейками, голубями, курами. Могут вызвать альвеолит и грибковые аллергены, например, известны случаи заболевания при контакте с прелым сеном.
В наиболее типичных случаях заболевание развивается остро: например, вскоре после нахождения в одном помещении с птицей у ребенка ухудшается состояние, появляются навязчивый кашель с мокротой, температура, одышка. В целом заболевание напоминает ОРЗ, что затрудняет его диагностику. Основанием для диагностики служит в первую очередь выявление контакта с аллергеном. Иногда ухудшение состояния нарастает постепенно, в течение нескольких недель и даже месяцев: сначала появляется и усиливается кашель, потом начинается одышка. При альвеолите пораженные участки легкого становятся плотными, безвоздушными, что приводит к значительному ограничению дыхательной функции. Так, в остром периоде болезни жизненная емкость легких у больных может снижаться в 3-4 раза.
Альвеолит лечится кортикостероидными гормонами и только в стационаре, так как необходим постоянный контроль за дыхательными функциями. Изоляция аллергена и своевременное лечение позволяют полностью или почти полностью восстановить функцию легких. Но если действие аллергена продолжается и больной вовремя не получает лечения, в легких происходит разрастание соединительной ткани, постепенно замещающей легочную ткань. На этой стадии изменения уже необратимы.
4. Профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания
В профилактике воспалительных заболеваний органов дыхания большое значение имеет соблюдение режима дня, занятия физкультурой, закаливание, лечение болезней, ослабляющих детский организм (таких, как малокровие, рахит, гипотрофия). Активный двигательный режим, достаточно свободная одежда, не стесняющая движения грудной клетки, дыхательные упражнения в комплексе утренней гимнастики, физкультурные занятия, массаж и пассивная гимнастика у грудных детей, хорошая вентиляция помещений стимулируют воздухообмен и кровоток в легких, способствуя таким образом профилактике воспалительных явлений.
Большую роль в предупреждении заболеваний органов дыхания я голосового аппарата играет правильное дыхание — через нос. При носовом дыхании воздух, прежде чем попасть в гортань, бронхи и легкие, проходит через узкие, извилистые носовые пути, где очищается от пыли, микробов и других вредных примесей, увлажняется и согревается. Этого не происходит при дыхании через рот. При дыхании через рот затрудняются нормальный ритм и глубина дыхания, а прохождение воздуха в легкие в единицу времени уменьшается. Дыхание через рот у детей чаще всего возникает при хроническом насморке, появлении в носоглотке аденоидов — разрастания лимфатической ткани на ее задней стенке. Нарушение носового дыхания отрицательно сказывается на общем состоянии ребенка: он бледнеет, становится вялым, легко утомляется, плохо спит, страдает головными болями, физическое и психическое развитие его замедляется. Такого ребенка надо срочно показать врачу. Если причиной неправильного дыхания являются аденоиды, их удаляют. После операции состояние ребенка значительно улучшается, физическое и умственное развитие быстро приходит к норме.
Для предохранения органов дыхания и голосового аппарата детей от заболеваний большое значение имеет отсутствие резких колебаний температуры воздуха и пищи. Не следует выводить детей из сильно нагретых помещений или после горячей ванны (бани) на холод, разрешать пить холодные напитки или есть мороженое в разгоряченном состоянии.
Сильное напряжение голосового аппарата также может привести к воспалению гортани. Надо следить за тем, чтобы дети продолжительное время громко не разговаривали, не пели, не кричали и не плакали, особенно в сырых, холодных и пыльных помещениях или на прогулках в сырую, холодную погоду.
Разучивание стихотворений на занятиях по развитию речи и пение на музыкальных занятиях с соблюдением голосового режима и дыхания способствуют развитию и укреплению гортани, голосовых связок и легких. Чтобы голосовые связки не перенапрягались, декламировать стихи надо спокойным, негромким голосом, петь без напряжения, не более 4-5 мин.
При подборе песенного репертуара к музыкальным занятиям учитывают особенности детей различных возрастных групп. Дети при пении не должны опускать слишком низко голову, так как в таком положении гортань сдавливается, прохождение воздуха затрудняется и происходит перенапряжение голосового аппарата. Для лучшей подвижности грудной клетки и диафрагмы желательно, чтобы дети пели стоя. За состоянием голосовых связок должен следить врач.
Помещение, где проводятся музыкальные занятия, следует хорошо проветривать, делать влажную уборку; температура воздуха в нем должна быть не ниже 18-20°С, а относительная влажность 40-60%.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ (вопросы к зачету):
1. Аденоиды, их проявления и влияние на организм ребенка.
2. Мероприятия, проводимые для профилактики ОРВИ.
3. Симптомы проявления аллергического или воспалительного стеноза гортани (круп).
4. Мероприятия доврачебной помощи необходимые ребенку с явлениями крупа.
Практическое занятие 6
Тема: ГИГИЕНА КОЖИ ДЕТЕЙ, КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ и
ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Учебные вопросы:
1. Особенности и гигиена кожи ребенка.
2. Кожные заболевания и их профилактика.
3. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи.
4. Аллергические заболевания кожи.
Литература:
1. О. Основы педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста: Учеб. пособие для студ. ВУЗов. – М.:Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. – 400 с.
2. Возрастная физиология: (физиология развития ребенка): учеб. поосбие для студ. ВУЗов / , , . – 3-е изд. – М.: Издат. центр «Академия», 2008. – 416 с.
3. , Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни: Учебное пособие для высшей школы. – 4-е изд., перераб. – М.: Академический Проект; Гаудемус, 2008. – 560 с.
1. Особенности и гигиена кожи ребенка.
Соприкасаясь непосредственно с окружающей средой, кожа выполняет многообразные и очень важные функции: она выступает в роли органа чувств (рецепторная функция), защищает внутренние органы от воздействий внешней среды (защитная функция), путем расширения или сужения сосудов и выделения пота регулирует теплоотдачу (терморегулирующая функция), участвует в газообмене (дыхательная функция), в обмене веществ и т. д.
Кожа ребенка ранима и чувствительна к неблагоприятным воздействиям, причем, чем младше ребенок, тем несовершеннее функции кожи. У маленьких детей недостаточно развиты теплорегулирующая и выделительная функции кожи, сравнительно легко возникают аллергические кожные реакции. Потовые железы не закончили своего развития, поэтому потеря воды и минеральных веществ через кожу у детей в раннем возрасте в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Для сохранения водного и солевого равновесия организм ребенка нуждается в строгом соблюдении режима питания и питья. У детей хорошо развита всасывательная функция кожи, которую необходимо учитывать при нанесении ребенку лечебных или косметических мазей и кремов, строго соблюдая возрастную дозировку. Дыхательная функция кожи играет в жизнедеятельности детского организма гораздо большую роль, чем у взрослого. У малышей очень несовершенны защитные возможности кожи. Трещины и ссадины у них на коже могут явиться воротами для любой инфекции. Однако кожа ребенка обладает более высокой восстановительной способностью по сравнению с кожей взрослого; заживление ран детей идет значительно быстрее. Важной функцией кожи является образование в ней витамина D.
У детей раннего возраста при оценке состояния кожи используют два основных показателя: эластичность и тургор. Эластичность кожи определяют по кожной складке на животе. Если собранная в складку кожа быстро расправляется — эластичность нормальная, если складка не расправляется, то эластичность кожи нарушена. Такое нарушение может наблюдаться при обезвоживании организма из-за быстрой потери воды, например при желудочно-кишечных заболеваниях.
Тургором кожи обозначается сопротивление, которое ощущается при сдавливании кожи и подкожной клетчатки. Определяется тургор на внутренней поверхности бедер. Наиболее часто он ослабевает при острых и хронических расстройствах питания.
Большое значение имеет соблюдение гигиены кожи в профилактике не только кожных, но и других, особенно желудочно-кишечных, заболеваний. Прежде всего необходимо соблюдение чистоты и здорового состояния кожных покровов. Особое значение имеет гигиена кожи детей первого года жизни, когда она особенно уязвима для самых разнообразных неблагоприятных воздействий. Для ухода за кожей грудного ребенка надо иметь специальную ванну для купания, мягкую мочалку, детское мыло, растворы марганцевокислого калия и борной кислоты, стерильное минеральное или растительное масло, вату, марлевые тампоны, небольшие ножницы и пр.
Ребенка можно купать после отпадения пуповины. В первую половину года, когда кожа малыша особенно нежна и ранима, гигиеническую ванну надо делать ежедневно, с шести месяцев его можно купать через день, после года — два раза в неделю, а после трех лет — один раз в неделю и обязательно ежедневно подмывать и обмывать ноги.
До полного заживления пупочной ранки ребенка купают в кипяченой воде или в слабом (бледно-розовом) растворе марганцовокислого калия. Перед купанием надо чистыми руками промыть детскую ванночку горячей водой с мылом, на дно ее положить чистую пеленку и налить воду, температура которой 36-37 °С. Температура воздуха в помещении, где купают ребенка, в первые месяцы его жизни должна быть 22 °С, затем 20 °С. Тело ребенка осторожно погружают в воду, головку кладут на предплечье.
В первые дни взрослый сначала рукой, а затем мягкой губкой или варежкой, специально сшитой из мягкой ткани, обмывает тело ребенка водой (с мылом малыша купают не каждый день, а 2-3 раза в неделю). Во время купания надо следить, чтобы вода не попадала в глаза, уши и нос. После того как тело ребенка обмыто, голову и лицо промывают чистой кипяченой водой, а затем, повернув вниз лицом, его обливают водой, температура которой на 1-2° С ниже температуры воды в ванной.
После купания тело ребенка осторожно обсушивают мягкой простыней, а кожные складки смазывают жиром. Ногти на пальцах рук и ног обрезают ножницами, протертыми спиртом. Нос при необходимости прочищают ватными жгутиками, смоченными растительным или вазелиновым маслом. После купания ванночку следует тщательно промыть и просушить. Стирать в ванночке белье запрещается.
По утрам в первые месяцы жизни ребенка лицо и руки его обмывают ватными тампонами, смоченными в кипяченой воде; каждый глаз протирают особым тампоном. С пяти-шести месяцев ребенка можно умывать без помощи тампонов, водой комнатной температуры.
Необходимо следить за тем, чтобы ребенок все время находился в чистой и сухой одежде и пеленках. После акта дефекации ребенка следует подмыть теплой проточной водой (температура 36-37° С), обсушить осторожным прикладыванием мягкого полотенца или простынки и завернуть в чистое, сухое белье. Ежедневно надо смазывать вазелиновым или подсолнечным маслом те места, где легко образуется опрелость. Применять присыпки не рекомендуется, так как, скатываясь в комочки, они сами нередко вызывают раздражение кожи. Для предупреждения образования опрелостей в тех местах, куда попадает срыгиваемая пища, следует прокладывать небольшую пеленку, сложенную в виде салфетки, концы которой закладываются за головку. Это предохраняет кожу и белье ребенка от срыгиваемых им масс. После каждого срыгивания салфетку надо менять.
Со второго года жизни детям начинают прививать гигиенические навыки по уходу за своим телом: правильно умываться, мыть руки перед едой и при всяком их загрязнении (после игры с песком, общения с животными, после посещения туалета и т. д.), причесываться. Ребенку коротко стригут ногти, следят за их чистотой.
Обслуживающий персонал детского учреждения должен ежедневно осматривать тело ребенка и обращать внимание на появление на коже даже небольшого покраснения или незначительной сыпи. В каждом таком случае малыша следует показать врачу. Если на коже ребенка имеются мелкие травмы (трещины, царапины, заусеницы, ссадины), их надо немедленно промыть кипяченой водой и смазать йодной настойкой или бриллиантовой зеленью, кровоточащие ранки промыть дезинфицирующим раствором и заклеить лейкопластырем.
2. Кожные заболевания и их профилактика.
Кожные заболевания у детей могут быть вызваны различными причинами. Чем моложе ребенок, тем легче возникают и, как правило, тяжелее протекают у него кожные заболевания. Кожа детей нежна и ранима, а сопротивляемость организма к разного рода вредным влияниям, в том числе и микробам, еще незначительна. Недостаточное регулирующее влияние нервной системы, желез внутренней секреции в раннем возрасте нередко приводит к своеобразному течению кожных заболеваний, а богатство кожи детей кровеносными и лимфатическими сосудами делает реакции ее более интенсивными.
Одни кожные заболевания связаны с врожденными пороками развития кожного покрова и проявляются в виде неправильного процесса ороговения, образования на коже пузырей и других поражений; другие — являются лишь одним из симптомов инфекционных (корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха) или неинфекционных (аллергических, нервных, эндокринных, желудочно-кишечных) заболеваний. На коже ребенка появляются ограниченные или распространенные поражения в виде сыпей, экземы, крапивницы и т. д. У некоторых детей поражения кожи могут возникнуть в связи с плохой переносимостью определенных видов пищи, некоторых запахов или медикаментов (аллергические кожные реакции). В каждом таком случае помимо лечения кожных проявлений заболевания надо выяснить и по возможности устранить причину, вызвавшую поражения кожи. Поражения кожи могут возникать и в результате воздействия на нее механических, химических, термических факторов, а также лучистой энергии.
Любое поражение кожи может осложниться гнойничковыми, грибковыми и другими заболеваниями. Большая подвижность детей, склонность их к игре с землей, песком, домашними животными нередко приводят к повреждению кожных покровов, в результате чего микробы легко в них проникают. Особенно часто это происходит там, где имеются плохие гигиенические условия или у детей отсутствуют гигиенические навыки по правильному уходу за своей кожей.
Чем слабее ребенок, чем меньше сопротивляемость его организма, тем более подвержена его кожа вредному воздействию микробов. Поэтому гнойничковые заболевания особенно часто возникают во время или после различных заболеваний. Экссудативный диатез, диабет, малокровие, хронические желудочно-кишечные заболевания, а также жара, переохлаждение тела, тесная, неудобная и в особенности грязная одежда способствуют возникновению гнойничковых поражений кожи.
Надо помнить, что большинство гнойничковых, грибковых и вирусных заболеваний являются заразными и могут легко передаваться ребенку от больных людей и животных.
3. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи.
Кожа детей легко загрязняется, в особенности во время игры или работы на участке, в саду, в огороде. Пыль, грязь и содержащиеся в них микробы — стафилококки и стрептококки — внедряются в кожные бороздки, углубления и неровности. Грязь раздражает кожу, вызывает зуд и расчесы, через которые, так же как через царапины, ссадины и раны, гноеродные микробы проникают в глубь кожи, вызывая нередко образование гнойных процессов. Чем меньше повреждается и загрязняется кожа, тем реже возникают на ней гнойничковые заболевания.
Импетиго (от лат. impetus — внезапный). На месте проникновения гноеродного микроба, чаще на открытых частях тела — углы рта, за ушами, вокруг ногтевой лунки — образуется сначала красное пятно или припухание, а затем пузырек размером от булавочной головки до десятикопеечной монеты. Вскоре пузырек превращается в гнойничок, который, подсыхая, покрывается тонкой желто-оранжевой корочкой («медовая корка»). Рядом образуются новые пузырьки и новые корки. Заболевание легко переходит не только с одного места кожи на другое, но и от одного ребенка к другому, поэтому больного надо изолировать от других детей, а также хранить отдельно его полотенце, посуду, салфетки и другие предметы личного обихода. Игрушки и вещи, которыми он пользовался, мыть горячей водой с мылом, а еще лучше кипятить. Лечение больного проводится только по назначению врача, обычно применяются антисептические мази и антибиотики.
Фурункул — воспаление волосяного мешочка и окружающей его ткани — за 3-5 дней достигает размеров лесного ореха и больше. Кожа в области фурункула краснеет, истончается. После вскрытия в центре имеется гнойный стержень, окруженный омертвевшей тканью, после очищения язвы от гноя и заживления обычно остается рубец. Если на ранних стадиях развития фурункула принять необходимые меры (наложение на него чистой ихтиоловой повязки, физиотерапевтическое лечение и др.), он может рассосаться, и иногда рубец не образуется.
Карбункул — нагноение нескольких волосяных мешочков, находящихся рядом. Воспаляются также большие участки подкожной жировой ткани, расположенной поблизости. Наблюдаются недомогание, головные боли, высокая температура. Заболевание иногда тянется больше месяца. Особенно опасно, когда фурункул или карбункул образуется на лице, так как гнойный процесс может проникнуть в оболочки мозга. В их лечении применяются накладывание противовоспалительных и антисептических мазей, антибиотики, физиотерапевтическое лечение, при необходимости — хирургическое вмешательство (вскрытие гнойного очага для создания оттока гноя).
При гнойничковых заболеваниях не следует применять компрессов, так как, размягчая кожу, они способствуют распространению гнойных поражений; по тем же причинам не следует принимать ванны и души; неповрежденную кожу надо ежедневно протирать спиртом пополам с водой или водкой; коротко стричь ногти; подногтевые пространства смазывать 5%-ной йодной настойкой. При гнойничковых заболеваниях не рекомендуется давать детям шоколад, мед, варенье, конфеты, острые продукты и копчености. Для предупреждения гнойничковых заболеваний необходимо повышать общую сопротивляемость организма, обеспечивать полноценное питание с достаточным количеством витаминов, правильный режим, выполнять гигиенические правила ухода за кожей и одеждой.
Возбудителями кожных заболеваний могут являться также микроорганизмы, называемые грибками, которые паразитируют на коже людей и ряда животных, нередко поражая также волосы и ногти. Передаются грибковые заболевания как от больного животного или человека, так и через предметы, бывшие в употреблении у больных: головные уборы, перчатки, белье, игрушки, книги, гребенки, ножницы, машинки для стрижки волос и т. д. Заражению грибками способствуют царапины, ранки, трещины и другие повреждения кожи. Здоровая кожа препятствует проникновению грибков в более глубокие ее слои.
Наиболее распространенным грибковым заболеванием у детей является трихофития (от греч. trichos – волос, phyton – растение). В быту это заболевание называют стригущим лишаем.
Источником болезни является главным образом больной человек или вещи, которыми он пользовался. Некоторые ее разновидности передаются от животных (лошади, рогатый скот, собаки, кошки). Страдают трихофитией главным образом дети. Инкубационный период заболевания тянется от нескольких дней до полутора месяцев. При заболевании могут поражаться и гладкая кожа, и волосистая часть головы, и ногти. На коже, чаще всего лица, шеи и рук, образуются резко ограниченные зудящие розовато-красные пятна круглой формы, растущие к периферии и сливающиеся между собой. Обратное развитие их идет из центра и сопровождается шелушением. На голове поражаются как кожа, так и волосы. Грибки внедряются в волосяные мешочки, а оттуда и в волосы, которые теряют свой блеск, становятся матовыми, как бы запыленными, легко обламываются. Кожа пораженной части головы покрывается серовато-белыми чешуйками. При поражении ногтей в толще их образуются сероватые или желтоватые пятнышки. Ногти теряют свой блеск, становятся ломкими, края их легко крошатся. Микроскопическое исследование пораженных отделов кожи, волос и ногтей показывает наличие в них колоний грибков. При своевременном и правильном лечении трихофития полностью проходит, а рост волос в пораженных местах восстанавливается.
При первом подозрении на заболевание трихофитией ребенка следует отделить от других детей и показать врачу. При подтверждении грибкового заболевания врач обязан тщательно осмотреть всех детей и взрослых, имевших контакт с больным. Выявленных больных следует изолировать и лечить одновременно. Помещения, в которых находились больные, а также их вещи следует подвергнуть тщательной химической дезинфекции.
Лечение больных обычно проводится в стационаре из-за высокой заразности заболевания, переболевших детей допускают в детский коллектив только после трехкратного отрицательного анализа на грибок.
Чесотка — болезнь, возникающая вследствие проникновения под верхний слой кожи рук, ног, а иногда и туловища чесоточного клеща. Заражение чесоткой может возникнуть при тесном контакте с больными, их одеждой, бельем, игрушками. Оплодотворенная самка клеща под верхним слоем кожи проделывает извилистые ходы и в течение своей жизни (6-8 недель) откладывает до 50 яиц, которые созревают в 3-4 дня. Вылупившиеся из яиц личинки клеща пробуравливают кожу и выходят на ее поверхность, укусы личинок вызывают зуд и расчесы, при которых нередко в кожу попадает вторичная инфекция, чаще всего гнойная. Излюбленными местами чесоточного клеща являются кисти рук, места с наиболее тонкой, нежной кожей между пальцами, на сгибах суставов, внизу живота.
Больной чесоткой немедленно должен быть изолирован от окружающих. Нательное и постельное белье больных кипятится, а одеяла, матрацы, подушки и верхнее платье подвергаются химической дезинфекции или проветриваются в течение 10-12 дней. Больные допускаются в коллектив только после полного излечения. Лечение проводится местное, с применением различных мазей. Профилактика чесотки — соблюдение правил личной гигиены, своевременное выявление и изоляция больных.
4. Аллергические заболевания кожи.
Крапивница и ангионевротический отек (отек Квинке) — наиболее распространенные аллергические поражения кожи. Заболевание могут вызывать аллергены, проникающие в организм с воздухом (пыльца растений, пыль, перо, корм аквариумных рыб, шерсть животных), медикаменты (пенициллин и другие антибиотики, новокаин, аспирин, витамины группы В и др.), пищевые аллергены (яйца, коровье молоко, шоколад, цитрусовые, томаты, консерванты и др.), укусы насекомых, глисты. У детей чаще аллергенами являются пищевые вещества, причем иногда крапивницу вызывает даже запах, в частности рыбы. Физические факторы, например холод, психические травмы могут провоцировать развитие крапивницы, особенно у детей с нервно-артиритическим диатезом. В происхождении хронических форм крапивницы и ангионевротического отека велика также роль наследственной предрасположенности.
Название заболевания возникло в связи с внешним сходством проявлений с ожогом крапивой. Развитие проявлений заболевания связано с повышением проницаемости стенки сосудов и образованием локального отека. При крапивнице разнообразные по форме отеки располагаются в верхнем слое кожи, при отеке Квинке происходит поражение более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки Обычно через несколько минут или часов после употребления в пищу перечисленных выше продуктов возникает ощущение покалывания языка, губ, нёба, отек в этих местах иногда нерезкие боли в животе. Кожа лица краснеет, покраснение кожи распространяется на другие участки тела, на них возникают сильно зудящие узелки. Высыпания на коже имеют очень разнообразный характер: узелки, волдыри различных размеров и причудливой формы. Одновременно часто наблюдаются покраснение и отек слизистой оболочки глаз, реже — затрудненное дыхание из-за отека гортани. В тяжелых случаях может развиться рвота, потеря сознания, резкое падение артериального давления.
При ангионевротическом отеке наблюдаются значительные, хорошо отграниченные отеки в любой части тела, но чаще в области губ, языка, глаз, рук, ног, половых органов. Отек может мигрировать (менять свое расположение). Могут также развиваться общие симптомы: лихорадка, возбуждение, боли в мышцах и суставах, резкое падение артериального давления с потерей сознания.
Как правило, крапивница и отеки держатся несколько дней, при продолжающемся контакте с аллергеном высыпания могут появляться вновь и вновь. Поэтому при лечении необходимо в первую очередь разобщить ребенка с аллергеном (при пищевой аллергии показано солевое слабительное) и прервать аллергическую реакцию путем введения антигистаминного средства. Применяются также препараты, укрепляющие сосудистую стенку (витамин С и рутин).
Особую опасность представляет иногда сопровождающий эти состояния отек гортани (круп), который может привести к удушью. При появлении признаков затрудненного дыхания ребенку вводят преднизолон в достаточно большой дозе (1-4 мг/кг), что позволяет быстро ликвидировать явления крупа, и срочно отправляют в больницу.
Для профилактики крапивницы необходимо исключение из пищи и окружения ребенка веществ, вызывающих у него аллергические реакции.
Детская экзема проявляется специфическими нарушениями кожных покровов, однако является заболеванием всего организма, выраженным прежде всего отклонениями со стороны пищеварительного тракта и нейроэндокринной регуляции.
Развивается она чаще всего у детей с экссудативно-катаральным и атоническим диатезом при неправильном вскармливании и уходе. Первые типичные кожные изменения, как правило, появляются у детей в возрасте двух-трех месяцев, хотя нередко они могут появиться раньше или значительно позже. У детей первых трех месяцев, предрасположенных к экземе, часто наблюдаются стойкие опрелости, покраснение и сухость кожи, неправильное нарастание массы тела (чаще избыточные ее прибавки), повышенная нервная возбудимость.
Типичными проявлениями экземы на коже являются гнейс (жировые себорейные чешуйки на голове), молочный струп (покраснение кожи щек, в дальнейшем с развитием мелких белых чешуек, иногда пузырьков), стойкие опрелости в кожных складках, очаги экземы на коже. В дальнейшем на покрасневшей, ноздреватого вида коже появляются зудящие узелки и пузырьки с прозрачным содержимым. Пузырьки в дальнейшем могут вскрываться, обнажая маленькие эрозии, из которых выделяется жидкость, кожа мокнет, позднее образуются корочки. Иногда образуются только узелки — в этих случаях речь идет о сухой экземе.
Как правило, изменения кожи появляются вначале на лице, а затем распространяются на волосистую часть головы, шею, конечности, туловище. У большинства детей экзема сопровождается зудом, приводящим к расчесыванию и инфицированию кожи, беспокойству и раздражительности ребенка, нарушению сна.
Поскольку у детей с проявлениями экземы нередко снижена активность пищеварительных ферментов, для них характерны неустойчивый стул, дисбактериозы. Часто кожным высыпаниям сопутствует появление жидкого слизистого стула из-за развития воспалительного процесса в кишечнике и так называемого «географического языка» — белесых и красных пятен неправильной формы на языке.
Поражение слизистых оболочек проявляется аллергическими воспалениями верхних дыхательных путей и слизистой оболочки глаз (конъюнктивит). В таких случаях у детей отмечается обильный водянистый насморк, покраснение глаз, чихание, влажный кашель, преимущественно ночью и утром, протекающие на фоне нормальной или субфебрильной температуры.
Течение детской экземы волнообразное: периоды обострения сменяются периодами относительного благополучия и стихания кожных проявлений. Обострение процесса может быть связано с погрешностями в диете (при грудном вскармливании — нарушение диеты матерью), переносимыми заболеваниями, прививками, обострением рахита. При благоприятном течении болезни и правильном лечении кожные проявления у большинства детей смягчаются и постепенно ликвидируются. Однако у 30% детей в дальнейшем могут развиться нейродермит, бронхиальная астма.
Лечение детской экземы начинают с налаживания рационального питания. Ребенок должен получать количество белков, жиров и углеводов, соответствующее возрастным нормам и виду вскармливания. У детей с избыточной массой тела следует ограничить калорийность за счет легкоусвояемых углеводов (каш, киселя, сахара). Избыточное количество углеводов в пище усугубляет течение экземы, поэтому целесообразно их ограничение. Часть жиров (около 30%) ребенок должен получать в виде растительных жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами (витамин F). Всем детям с проявлениями экземы рекомендуется некоторое ограничение поваренной соли, дополнительное введение солей калия.
Если ребенок находится на естественном вскармливании, из диеты матери необходимо исключить аллергизирующие продукты: яйца, клубнику, землянику, цитрусовые, шоколад, натуральный кофе, крепкий чай, какао, острые сыры, пряности, консервы, колбасы. Характер диетических ограничений матери определяется после подробного выяснения, какой продукт в ее питании спровоцировал или усилил болезненные явления у ребенка. Перечисленные выше продукты, получившие название облигатных (обязательных) аллергенов, исключаются также из рациона ребенка. Целесообразно ведение пищевого дневника, в котором отмечаются продукты, полученные ребенком, и динамика кожных проявлений. Такой дневник позволяет выявить их индивидуальную непереносимость.
Детям, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, надо свести количество получаемого коровьего молока к минимуму. Каши и овощные пюре лучше готовить на овощных отварах или отваре сухофруктов (яблок и груш). Вместо молока детям лучше давать кефир или ацидофилин, так как при сквашивании молока разрушается лактоальбумин — важнейший аллергизирующий белок молока.
При упорном течении экземы и доказанной непереносимости коровьего молока детей переводят на вскармливание соевым «молоком» — на его основе готовятся многие гипоаллергенные питательные смеси. Прикорм детям с диатезом, находящимся на искусственном вскармливании, вводят в виде овощного пюре на овощном отваре в более ранние сроки — с 4-4,5 месяцев, а детям, находящимся на грудном вскармливании, — позже, с 5,5-6 месяцев. Каши (исключая манную и овсяную) вводят после 6-6,5 месяцев. У многих детей экзематозные проявления уменьшаются при замене сахара (или его части), добавляемого в пищу, ксилитом или сорбитом.
Большое значение в лечении экземы имеет лечение дисбактериозов, часто выявляемых у детей с аллергическими состояниями, а также недостаточности пищеварительных ферментов и других факторов, нарушающих переваривание пищи. Для этого широко используются препараты, нормализующие микрофлору кишечника (бифидо - и лактобактерин, линекс, эуфлорин и др.), короткие курсы ферментов (фестал, панзинорм, мезим, креон и др.), желчегонные средства (холосас, отвар шиповника, аллохол, сульфат магния и др.), сорбенты, удаляющие из кишечника токсины, которые образуются при неполном переваривании пищи (белая глина, энтеросгель и др.).
Широко используются также витаминотерапия, отвары трав (череды, зверобоя, крапивы, душицы, березового листа), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, кларитин и др.), у детей с сильным зудом и беспокойством — успокоительные средства.
Важной частью лечения является местное воздействие на пораженные участки кожи: своевременный туалет опрелостей бледно-розовым раствором марганцовки, отварами коры дуба, череды, ромашки, купание с добавлением в ванну крахмала, овсяной взвеси, отваров трав, миндальных отрубей, болтушки с тальком и окисью цинка, мази с добавлением нафталана. В последние годы широкое распространение получили мази с добавлением гормонов глюкокортикоидов — преднизолоновая мазь, флуцинар, синалар, бетаметазон и др. Они ограничивают распространение кожных нарушений, уменьшают зуд и процесс экссудации, способствуют быстрому заживлению. Однако надо помнить, что интенсивное и длительное применение их нежелательно, так как, всасываясь через кожу, они могут нарушать собственный гормональный фон ребенка.
При уходе за детьми, страдающими детской экземой, особенно важно строго соблюдать гигиену кожи, так как поврежденные участки легко могут инфицироваться. При инфицировании кожи необходимо местное назначение противомикробных средств — раствора бриллиантовой зелени, фукорцина, мазей с антибиотиками.
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ (вопросы к зачету):
1. Правильный уход за кожей ногтями и волосами.
2. Мероприятия для профилактики опрелостей и потницы у детей грудного и раннего возраста.
3. Чесотка, способы заражения и симптомы проявления.
4. Мероприятия, проводимые до прихода врача для оказания помощи ребенку с отеком Квинке.
