При оценке диастолической функции ЛЖ выявлено, что наиболее неблагоприятный псевдонормальный тип диастолической дисфункции достоверно чаще выявлялся у пациентов I группы (рис.2).
|
|
Рисунок 2 Типы диастолической дисфункции у больных ОКС
Таким образом, наличие МС у больных ОКС приводит к более выраженному нарушению расслабления и увеличению ригидности миокарда и, как следствие, более выраженной диастолической дисфункции, а высокие значения КCО и КДО в сочетании с гемодинамически значимой митральной регургитацией отражают более выраженное раннее ремоделирование левого желудочка у пациентов с сопутствующим МС, что способствует истончению инфарцированной области и подготавливает основу для формирования аневризмы сердца.
При количественном определении кардиоселективных ферментов (КФК-МВ), у пациентов с ОКС с симптомокомплексом с МС регистрировались достоверно более высокие значения показателей миокардиального некроза (p<0,01). Таким образом, присутствие МС у больных с ОКС ассоциировано с увеличением размера ИМ, сопровождается уменьшением значений фракции выброса левого желудочка, что свидетельствует о предрасположенности данной категории больных к более масштабному миокардиальному повреждению.
При динамичном наблюдении за больными в течение 12 месяцев выявлено, что у пациентов, не имеющих МС, глобальная сократимость миокарда улучшилась, отмечалось уменьшение степени асинергии миокарда, в то время, как у пациентов I группы к концу наблюдения наряду с более выраженным увеличением КДО и КСО ЛЖ существенного изменения систолической функции ЛЖ не отмечалось, при этом регистрировалось увеличение количества больных с диастолической дисфункцией ЛЖ по псевдонормальному типу. Более выраженное постинфарктное ремоделирование у больных с MC согласуется с более тяжелым ФК сердечной недостаточности у этих пациентов. Известен тот факт, что по мере ослабления повреждающего воздействия ишемии на миокард, процесс постинфарктного ремоделирования поддерживается гиперактивацией нейрогуморальных систем (, 2002).
При анализе данных ХМ-ЭКГ выявлено, что наджелудочковые нарушения ритма и желудочковая экстрасистолия 3-4 градаций по Lown чаще встречались у пациентов I группы (рис.3).
ОКС+МС ОКС *р<0,05; ** р<0,01
Рисунок 3 Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ
Эпизоды депрессии сегмента ST также достоверно чаще регистрировались у пациентов I группы.
При сравнении годовой динамики показателей холтеровского мониторирования в первой группе достоверно чаще регистрировались ЖНР (p<0,01) и эпизоды депрессии сегмента ST (p<0,01), в том числе эпизоды безболевой ишемии миокарда.
В ходе нашего исследования у пациентов с острыми формами ИБС исходно была выявлена активация процессов перекисного окисления липидов в виде повышения уровня ацилгидроперекисей (АГП) в сыворотке крови, по сравнению с нормальными значениями, степень выраженности которой коррелировала с тяжестью ИБС (r=-0,57; p<0,05). Направленность изменений в обеих группах обследуемых была однотипной, причем выраженность процессов ПОЛ была достоверно выше в группе пациентов с МС (табл.4). Полученные результаты свидетельствуют о высокой значимости избыточной продукции метаболитов перекисного окисления на развитие и поддержание сосудистого повреждения и о влиянии МС на выраженность оксидативного стресса в патогенезе ОКС.
При исследовании активности ферментов антиоксидантной системы (СОД и ГПО) на момент поступления в стационар, выявлено значительное снижение обоих показателей у пациентов I и II группы, по сравнению с нормальными значениями (табл.4). Нарушение равновесия между активностью свободнорадикальных процессов и функциональным состоянием антиоксидантной системы, было достоверно более выражено в группе пациентов с сочетанной патологией.
Сравнение общей антиоксидантной активности сыворотки крови (ОААС), выявило значительное повышение данного показателя в обеих группах, что свидетельствует об общей мобилизации антирадикальной защиты на фоне выраженного оксидативного стресса при ОКС. При этом исходные значения ОААС в группе пациентов с МС были ниже (табл.4), что позволяет предположить эффект «истощения» антиоксидантных свойств на фоне значительного превалирования процессов СРО.
При анализе динамики процессов ПОЛ к концу госпитального периода у пациентов как I, так и II группы отмечался дальнейший рост АГП, что отражало сохранение высокой степени оксидативного стресса. Вместе с тем, регистрировалось существенное и статистически достоверное увеличение активности антиоксидантной системы (СОД, ГПО, ОААС), что вероятно, было обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов в ответ на гиперпродукцию АФК. Следует также отметить, что процессы антиоксидантной защиты были более выраженными в I группе больных, что сопоставимо с более высокими концентрациями АГП в сыворотке крови (табл.4).
К концу исследования в обеих группах регистрировались изменения, свидетельствующие о снижении оксидативного стресса и о тенденции к оптимизации ПОЛ и восстановлению равновесия между показателями оксидантной и антиоксидантной систем. У больных II группы, зафиксировано снижение активности СОД, ГПО, ОААС и концентрации АГП по сравнению с исходными значениями, что отражает высокую степень антиоксидантной защиты проводимого лечения. В группе пациентов с МС, наблюдалась более выраженная динамика снижения показателей антиоксидантной защиты, по сравнению с уровнем АГП, что указывает на сдвиг в системе оксиданты-антиокасиданты в сторону преобладания процессов перекисного окисления липидов. Несмотря на существенное снижение концентрации АГП, проводимая терапия не приводила к нормализации данного показателя. Данное состояние можно объяснить превалированием процессов оксидативного стресса на фоне гипергликемии и гиперинсулинемии, что подтверждается наличием достоверных обратно пропорциональных корреляционных связей средней силы между уровнем глюкозы крови натощак и концентрацией антиоксидантных ферментов СОД (r=-0,32; р=0,024) и ГПО (r=-0,29; р=0,038) у пациентов с МС.
Кроме того, на амбулаторном этапе наблюдения сохраняются достоверными корреляционные взаимосвязи фракции выброса ЛЖ с уровнем АГП и ГПО (r=-0,2, р=0,043; r=0,21, р=0,034 соответственно), что свидетельствует о развитии и прогрессировании сердечной недостаточности.
В ходе нашего исследования уровень C-реактивного белка в течение госпитального периода у пациентов ОКС претерпевал закономерные изменения в виде резкого повышения концентрации в первые 48-72 часа от момента ишемического события (острофазовый ответ) и последующего снижения его во всех группах (табл.4). Причем, у значительного числа пациентов I группы к моменту выписки из стационара уровень СРБ превышал пороговое значение (>5мг/дл), что отражает повреждение эндотелия, связанное с хроническим субклинически текущим воспалением сосудистой
Таблица №4.
Показатели оксидативного стресса, антиоксидантной защиты, системного воспаления
и эндотелиальной функции у больных ОКС M±SD.
Показа-тели | Норма (n=18) | I группа(n=78) | II группа(n=52) | ||||||||||
ОКСсПST (n=22) | ОКСбПST (n=56) | ОКСсПST (n=16) | ОКСбПST (n=36) | ||||||||||
при поступ- лении | при выпис-ке | через 12мес | при поступ-лении | при выпис- ке | через 12мес | при поступ- лении | при выпис- ке | через 12мес | при поступ- лении | при выпис- ке | через 12мес | ||
АГП, нмоль/мг липида | 4,8±1,3 | 8,2± 0,5 *** | 8,4±0,5 *** | 5,8 ±0,6 ** | 7,9±0,25 *** | 8,3±0,3 *** | 5,0±0,32 *** | 6,7±0,54 | 7,3±0,4 | 4,5±0,6 | 5,8±0,64 | 6,4±0,4 | 3,4±0,64 |
СОД, ед. акт./мг Hb | 32,6±6,3 | 29,1±2,4 | 36,2±2,8 ** | 25,7±3,4 ** | 27,3±1,4 * | 34,7±2,3 ** | 25,5±3,2 * | 31,04±1,9 | 41,3±1,6 | 28,5±1,6 | 42,3±2,2 | 39,6±2,1 | 27,5±2,1 |
ГПО, ед. акт./мгHb | 3,4±0,6 | 2,8± 0,7 | 3,5±0,2 ** | 2,4± 0,9 ** | 2,9± 0,2 ** | 3,7±0,4 ** | 2,6± 0,7 ** | 3,6± 0,7 | 4,5±0,4 | 3,3± 0,8 | 4,5± 0,4 | 4,6±0,3 | 3,1± 0,5 |
ОААС мМ экв аск | 27±12 | 143±38,4 | 56±11,5 | 111,2±49 * | 121,2±31,0 | 47,4±14,1 | 119±31,2 * | 132,4±28,9 | 38,2±12,0 | 120,2±42,9 | 117,9±22,6 | 26,7±10,9 | 131,5±44,5 |
ФВб, % | 80-120 | 184,5±12,7*** | 137±10,7 ** | 112,7±12 *** | 169±13,4 ** | 122,4±8,3** | 109,7±8,9* | 154,6±16,7 | 112,3±11,6 | 88,6±9,9 | 141±19,3 | 100,4±14,9 | 86,4±7,1 |
СРБ, мг/мл | < 5 | 36,5±11,7 ** | 6,3±1,9 ** | 6,0±0,4 * | 30,0±10,2 ** | 6,5±3,1 | 6,1±3,5 ** | 27,8±12,6 | 4,6±1,8 | 3,0±0,3 | 27,8±12,6 | 2,9±2,2 | 2,2±1,1 |
ФГ, мг/дл
| 200-400 | 446,4±13,6 * | 411±17,5 * | 390,2±15,6 * | 451±15,1 * | 409±11,2 *** | 400±12,5 * | 405±11,3 | 376±13,3 | 340±11,2 | 405±11,3 | 326±13,8 | 335±13,8 |
ЭЗВДПА, % | 11,4+0,15 | 7,1+0,12 ** | 7,8+0,14 | 9,8+0,15 ** | 6,6+0,26 ** | 8,0+0,11 ** | 9,3+0,2 * | 9,2+0,33 | 10,6+0,12 | 13,1+0,13 | 8,4+0,18 | 9,9+0,16 | 11,8+0,12 |
. Примечание:*p<0,05 ** p<0,01 ***p<0,001
стенки и свидетельствует о склонности данной категории больных к высокому риску развития сердечнососудистых осложнений и неблагоприятному прогнозу. Через год разница в уровне СРБ между I и II группами, стала более выраженной (р<0,001).
При исследовании исходного уровня фактора фон Виллебранда (ФВб) было выявлено его увеличение в обеих группах по сравнению с нормальными значениями (р<0,01). Обнаружены достоверные различия в первоначальных его значениях между первой и второй группами (табл.4), что свидетельствует о более выраженном нарушении функции эндотелия в группе больных с МС.
Отмечена прямая корреляционная связь между ФВб и СРБ (r=0,59), что отражает взаимосвязь ДЭ и воспаления. Таким образом, наличие достоверно более высокого уровня СРБ и ФВб у больных ОКС с МС, по сравнению с группой пациентов, не имеющих метаболических нарушений, подтверждают тот факт, что высокий уровень СРБ является следствием как исходно повышенного базального уровня, отражающего провоспалительное состояние, так и следствием острого ответа на некроз миокарда.
Наличие МС часто ассоциируется с повышенным уровнем фибриногена. Результаты нашего исследования выявили более высокие показатели уровня фибриногена у пациентов с метаболическими нарушениями, причем как в подгруппе ОКСсПST (p=0,05), так и при ОКСбПST(p<0,05).
Оценка исходного состояния микроциркуляторного русла выявила существенные отклонения основных параметров от нормального уровня. При сопоставлении параметров между группами выявлено, что показатель микроциркуляции, отражающий уровень перфузии в тканях, и индекс эффективности микроциркуляции, характерезующий ритмическую структуру колебаний тканевого кровотока были достоверно ниже, а внутрисосудистое сопротивление и эндотелиальная активность – выше у больных первой группы (p<0,05). У большинства больных ОКС выявлялся спастический компонент: 56,4% - в 1 группе и 46,2% - во второй группе. Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров характеризовалось снижением притока крови в микроциркуляторное русло, увеличением амплитуды вазомоторных колебаний на фоне снижения пульсовых и дыхательных ритмов, увеличением резерва капиллярного кровотока в окклюзионной пробе и сниженной реакцией ПМ на пробу с задержкой дыхания. Не получено достоверных различий между группами по частоте выявления спастико-гиперемического ГТМ, который характеризуется высокой активностью пульсовых колебаний, с нормальными значениями показателя перфузии тканей. При этом установлена корреляция средней силы между активностью пульсовых колебаний и ЛПНП (г=0,29, p=0,05). Так как пульсовые колебания представляют собой проводимые к микроциркуляторному руслу пульсовые волны, демпфированные системой резистивных сосудов, выявленную закономерность можно объяснить снижением «демпфирующей» функции резистивных сосудов при выраженном атеросклерозе, маркером которого являются ЛПНПП.
Стазический компонент чаще (в 14,1%) выявлялся у пациентов с МС против 3,8% у пациентов II группы. Известно, что в формировании стазического компонента, основную роль играют показатели вязкости крови на малых скоростях сдвига и индексы деформации и агрегации эритроцитов. При повышении этих показателей, неспособные к деформации в потоке эритроциты на фоне замедленного тока крови в МЦР, формируют агрегаты, которые закупоривают просвет сосудов и приводят к эритростазу.
Повышение уровня биологического нуля, т. е. формирование застойного компонента МЦР, также чаще (11,5%%) регистрировалось у пациентов I группы по сравнению с 7,7% во II группе.
Установлена зависимость между фракцией выброса ЛЖ и всеми основными показателями МЦР: с ПМ, эндотелиальной активностью, индексом эффективности микроциркуляции и нейрогенной активностью, а также с внутрисосудистым сопротивлением (табл.5). Таблица 5.
Корреляционные связи между показателями микроциркуляции и центральной гемодинамики
Показатель | ПМ | Эндотелиальная активность | ИЭМ | Нейрогенная активность | Внутрисосудистое сопротивление |
ФВ | 0,32*** | -0,34*** | 0,35** | -0,22* | -0,22* |
ФК НК | -0,39* | 0,36* | -0,37* | 0,17 | 0,31 |
Примечание: * р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001
При динамическом сравнении параметров МЦР между группами выявлено, что уменьшение спастического компонента (активный механизм МЦР) во II группе сопровождалось адекватным ростом пульсовых и респираторных колебаний (пассивный механизм МЦР), что является компенсаторным процессом в поддержании сосудистого тонуса. У пациентов I группы, очевидно, на фоне имеющейся дистонии наблюдается дальнейшее снижение пассивных механизмов микроциркуляции. При этом, среди её активных механизмов нейрогенным влияниям отводится ведущая роль в поддержании сосудистого тонуса, вклад которых увеличился за период 12 месячного наблюдения. Выявлено достоверные различия в динамике внутрисосудистого сопротивления. У пациентов, не имеющих симптомокомплекса МС, этот показатель имел тенденцию к снижению, в то время как у пациентов с МС он прогрессивно повышался.
Также к 12 месяцам наблюдения в обеих группах отмечено увеличение стазического и застойного компонентов МЦР, причем в большей степени у пациентов 1 группы (рис.4). Данные нарушения периферической гемодинамики сочетались с прогрессированием сердечной недостаточности у этих больных.
На госпитальном этапе
| |||
 | |||
| |||
|
|
|
Рисунок 4 Гемодинамические типы микроциркуляции у больных ОКС
Комплексная оценка метаболического статуса, инсулинорезистентности, микрореологии, состояния ПОЛ, антиоксидантной системы и ДЭ у больных с острыми формами ИБС демонстрирует взаимосвязь выявленных нарушений и указывает на участие сопряженных изменений этих систем в формировании клинического течения заболевания. Результаты нашего исследования согласуются с немногочисленными данными, представленными в литературе.
Таким образом, наше исследование показало, что наличие сипмтомокомплекса метаболического синдрома оказывает существенное влияние на краткосрочный и отдаленный прогноз у больных с ОКС, приводя к масштабным морфофункциональным изменениям микро - и макрогемодинамики, более выраженным процессам постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
Инсулинорезистентность, как ключевая этиологическая категория в патогенезе метаболического синдрома, многократно интенсифицирует явления оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, наблюдаемые при дестабилизации коронарной болезни сердца.
Именно правильное понимание указанных процессов при обострении атеросклеротического поражения сосудов может способствовать формированию адекватных подходов к профилактике и лечению ОКС с использованием всего арсенала современных лекарственных средств и немедикаментозных (интервенционных, хирургических) вмешательств.
Определение концентрации первичных продуктов метаболизма ПОЛ – ацилгидроперекисей в сыворотке крови, активности эритроцитарных ферментов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы, общей антиоксидантной активности сыворотки крови, показателей эндотелиальной дисфункции и системного воспаления (активности фактора фон Виллебранда, фибриногена в плазме крови и С-реактивного белка), у больных ОКС в сочетании с МС может являться дополнительным критерием оценки тяжести течения, прогноза заболевания и эффективности проводимого лечения.
ВЫВОДЫ
1. Метаболический синдром оказывает существенное влияние на течение и прогноз острых форм ИБС. ОКС в сочетании с МС характеризуется более тяжелым течением, частым развитием осложнений в остром периоде, таких как, желудочковые нарушения ритма, развитие острой левожелудочковой недостаточности, повторных эпизодов ишемии миокарда, тенденцией к прогрессированию сердечной недостаточности, удлинению сроков госпитализации.
2. У пациентов с ОКС ассоциированным с МС отмечается высокая частота нарушений углеводного, пуринового обмена, липидный спектр крови обладает наибольшим атерогенным потенциалом. Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня гликемии при поступлении в стационар с ФВ ЛЖ (r=-0,42), ЖНР (r=-0,21), ИМТ (r=0,24), что коррелирует со степенью тяжести осложнений в госпитальном периоде ОКС.
3. У больных ОКС в сочетании с МС отмечаются более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования, признаки электрической нестабильности миокарда, выраженности оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции.
4. Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи индекса инсулинорезистентности и маркеров оксидативного стресса с показателями центральной и периферической гемодинамики, эндотелиальной дисфункции, системного воспаления, что доказывает прогностическое значение исследования данных параметров для определения тяжести течения и прогноза заболевания, а также оценки эффективности проводимой терапии у больных ОКС в сочетании с МС.
5. У больных ОКС с МС при годичном наблюдении отмечается более выраженное прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного типов микроциркуляции, что ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом.
6. Сравнительная оценка клинической эффективности стандартизованной терапии ОКС, свидетельствует о необходимости интенсивного метаболического контроля в остром периоде ИБС, коррекции гипергликемии, инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов ОКС особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии в острый период ИБС ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, электрической нестабильностью миокарда. После стабилизации состояния целесообразно проведение орального глюкозотолерантного теста с целью выявления скрытого диабета.
2. Застойные и стазически-застойные явления микроциркуляторного русла, повышенный уровень фибриногена, СРБ, повышенная активность фактора фон Виллебранда, выраженность оксидативного стресса, в дополнение к уже известным неблагоприятными предикторам, должны использоваться для определения степени индивидуального риска у больных ОКС и определения эффективности проводимой терапии, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.
3. Очевидна необходимость поиска лекарственных препаратов, которые будут способствовать снижению инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, обладать возможностью восстановления нарушенной функции эндотелия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. , , Задионченко и нелипидные эффекты аторвастатина у больных острым коронарным синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №7, 2009 г., С.64-72.
2. , , Ялымов Нормодипина в терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Русский медицинский журнал, том 17, №23 (362), 2009 г., С. 1554-15, , Богатырова b-адреноблокатор Конкор в лечении кардиологических больных // Русский медицинский журнал, том 18, №10 (374), 2010 г., С. 702-707.
4. , , Ялымов гиполипидемического и некоторых плейотропных эффектов симвастатина // Русский медицинский журнал, том 18, №10 (374), 2010 г., С. 691-696.
5. , , Моисеев в лечении болезней системы кровообращения // Русский медицинский журнал, том 19, №4 (398), 2011 г., С. 236-242.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
