Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких (стр. 2 )

Хорошо определяется на боковом снимке тень сердца с выпуклыми контурами, которая идет от уровня тела 4-го грудного позвонка косо вниз и кпереди, сливаясь с тенями диафрагмы и передней стенкой грудной клетки. У пожилых людей, вследствие возрастных склеротических изменений, хорошо выявляется тень дуги аорты, под которой видны тени корней легких. Иногда можно выявить дополнительную тень, обусловленную правой легочной связкой, которая примыкает к задненижнему отделу сердца. На рентгенограмме также четко вырисовываются 2 костно-диафрагмальных синуса: передний и задний, имеющие форму остроконечного треугольника.

В норме междолевые щели на боковых рентгенограммах не видны, поэтому для определения проекций долей, сегментов следует пользоваться определенными ориентирами.

Ориентировочно проекцию главной междолевой щели в правом легком можно определить проведением условной линии от тела 4-го грудного позвонка через корень легкого (мимо поперечного сечения верхнедолевого бронха) к самой высокой точке диафрагмы на границе ее передней и средней трети. Для того, чтобы определить 4-й грудной позвонок, следует сначала найти место сочленения рукоятки и тела грудины, где также сочленяются передние отрезки 2-й пары ребер. Проследив их сочленение со 2-м грудным позвонком, легко можно определить и 4-й грудной позвонок (верхнюю точку, необходимую для проекции главной междолевой щели). Обычно плоскость главной междолевой щели имеет вид пропеллера. На левой боковой рентгенограмме главная междолевая щель ориентировочно определяется условно проведенной линией от 3-го грудного позвонка через корень к переднему костно-диафрагмальному синусу.

Добавочная (горизонтальная или малая) междолевая щель в правом легком условно представляет собой перпендикуляр, восстановленный от главной междолевой щели под верхнедолевым бронхом к грудине (передней грудной стенке).

Зная проекции междолевых щелей, легко определить границы между долями. Главная междолевая щель справа отделяет верхнюю и среднюю долю от нижней, а добавочная междолевая щель – верхнюю долю от средней. Слева главная междолевая щель разделяет легкое только на верхнюю и нижнюю долю.

Для выяснения межсегментарных границ верхней доли на рентгенограмме в правой боковой проекции поступают следующим образом: по верхнему краю легочного поля от просвета трахеи откладывают примерно по 1 см и из этих точек проводят радиусы к просвету верхнедолевого бронха. Эти радиусы разделяют верхнюю долю на 3 сектора, которые примерно соответствуют 3-м сегментам в их нормальном объеме: задний – заднему сегменту (S2), центральный – верхушечному сегменту (S1), передний – переднему сегменту (S3).

В средней доле отображаются 2 сегмента: S4- наружный сегмент, проецируемый на внутреннюю часть средней доли, а S5 – внутренний сегмент, совпадающий с проекцией всей средней доли. Поэтому при локализации патологии у корня легкого в пределах средней доли для выяснения ее сегментарного расположения необходима и прямая рентгенограмма.

В нижнюю долю проецируется 5 сегментов. Границей между верхним сегментом (S6) и остальными сегментами нижней доли, входящими в состав пирамиды, является линия, продолженная от горизонтальной междолевой борозды к задней границе легочного поля. Для разграничения сегментов пирамиды, последнюю разделяют радиусами, расходящимися от корня к диафрагме, на три примерно равные части. Передняя часть отображает нижнепередний сегмент (S8), средняя – нижненаружный сегмент (S9), задняя – нижнезадний сегмент (S10). Проекция нижневнутреннего, околосердечного сегмента (S7) частично совпадает с S8 и S9 на их границе.

На левой боковой рентгенограмме, в отличие от правой боковой, верхушечно-задний сегмент (S1+2) проекционно соответствует расположению верхушечного и заднего сегментов справа, вместе взятых. Кроме того, 2 язычковых сегмента находятся один над другим: верхнеязычковый (S4) - вверху и нижнеязычковый (S5) - внизу. Сегменты пирамиды нижней доли, в отличие от правого легкого, проецируются раздельно, так как нижневнутренний (околосердечный) сегмент (S7) слева, как правило, отсутствует.

Все вышеизложенное касается нормальных взаимоотношений органов грудной клетки, когда топография, долей, сегментов и их элементов не изменена. При нарушении анатомотопографических взаимоотношений при различных патологических процессах сегментарная диагностика на основании обычных рентгенограмм может быть затруднена. Нередко целая доля легкого в силу ее ателектаза или цирроза уменьшается до сегментарного и даже меньшего объема, и наоборот, отдельный сегмент легкого в силу его перерастяжения увеличивается до объема доли. В этих случаях для правильного представления о локализации процесса необходимо установить его связь с определенными долевыми и сегментарными бронхами и сосудами. С этой целью наряду с обычными рентгенологическими исследованиями нередко проводят томографию, бронхографию, а в ряде случаев и ангиопульмонографию.

2.3. Особенности нормальной рентгенологической картины органов грудной клетки у детей

При анализе детских рентгенограмм (приложение 4, рис.2), имеются дополнительные сложности вследствие отсутствия у детей стабильных рентгенологических критериев нормы, ввиду их постоянной изменчивости в зависимости от возраста, в результате непрерывного изменения организма ребенка в процессе роста и дифференцировки. Особенности нормальной рентгенологической картины у детей по органам представлены ниже.

Изучение костного скелета грудной клетки

Грудная клетка в целом:

- у детей она укорочена, переднезадний размер ее превышает вертикальный, нижняя апертура ее расширена;

- к 6-7 годам детские черты в строении грудной клетки сглаживаются, а к 12-13 годам форма грудной клетки соответствует грудной клетке взрослого человека.

Костный скелет грудной клетки и плечевого пояса:

- ребра у детей первого полугодия жизни располагаются более горизонтально, поэтому грудная клетка у них находится как бы в положении на вдохе; с переходом в вертикальное положение тела ребер опускаются, располагаются косо, эпигастральный угол из тупого превращается в острый;

- у детей больше, чем у взрослых, расстояние между передними концами костных частей ребер и грудиной (граница костной и хрящевой части проходит у них по передней аксиллярной линии);

- можно выявить лестничный бугорок Лисфранка (место прикрепления передней лестничной мышцы) в виде небольшого костного выступа на верхнем крае 1-го ребра;

- у детей в возрасте до 3-х лет суммация теней заднего конца ребра и наружной части поперечного отростка соответствующего позвонка в верхних отделах грудной клетки могут симулировать увеличение и уплотнение лимфоузлов или очаговые тени в легочной ткани;

- ложную картину очаговых теней могут давать ядра окостенения в бугорках и головках ребер, появляющиеся в возрасте 10-14 лет;

- можно выявить аномалии развития ребер:

а) шейные ребра (имеются у 7% людей, из них 70%- двухсторонние, у 30%- односторонние);

б) синостозы ребер (они могут быть на всем протяжении или частичные: спереди или сзади; синостозы 1-2 ребер наблюдаются обычно в передних отделах, средних ребер - в задних отделах; при наличии синостозов на всем протяжении, шейки и головки ребер всегда остаются свободными);

в) ребро или вилка Люшки - раздвоение переднего конца ребра, чаще у 2-го и 3-го ребер;

г) сочленение между отдельными участками ребер;

д) недоразвитие ребер с их укорочением и лопатообразным расширением передних концов, чаще 1-го и 2-го ребер;

- можно выявить рахитические четки в виде колбовидного утолщения передних концов костных частей ребер в отличие от гипоплазии, при которой изменены все ребра с сохранением их обычной длины.

Грудина:

- располагается выше, чем у взрослых, у новорожденных - на уровне 1-го грудного позвонка;

- к моменту рождения грудина является хрящевым образованием с множественными ядрами окостенения, расположенными симметрично по обеим сторонам срединной линии;

- в 3-4 года появляется ядро окостенения в мечевидном отростке, которое синостозирует с телом грудины в возрасте 7-20 лет. Следует отличать хрящевую полоску просветления, образованную хрящевой зоной роста между рукояткой и грудиной от перелома. Хрящевая полоска, в отличие от линии перелома, имеет одинаковую ширину на всем протяжении, плавный ход и склерозированные контуры;

- грудина имеет к моменту рождения большое количество сегментов, к 7 месяцам остается 6-7 сегментов, к 11 годам грудина состоит из рукоятки и 3-4 сегментов, разделенных хрящом;

- в раннем детском возрасте угол между рукояткой и телом грудины выражен слабо или отсутствует;

- грудина при вздутии легких у детей может выгибаться, так как нет синостоза всех ее сегментов;

- могут быть аномалии и пороки развития грудины:

а) полное или частичное отсутствие грудины с замещением ее фиброзной пластинкой, не видимой на рентгенограммах;

б) расщепление грудины (полное или частичное, может иметь форму рогатки, ручкой которой является мечевидный отросток);

в) может быть отверстие в теле грудины;

г) правая и левая половина тела грудины могут не сливаться друг с другом, а остаются разделенными друг от друга на 2-4 см по эмбриональному типу.

Ключица:

- ядро окостенения на внутреннем конце ключицы возникает на 5-м месяце внутриутробного развития (самая ранняя точка окостенения скелета), в наружном конце ключицы – к 17 годам (одно из самых последних ядер окостенения);

- у новорожденных ключица стоит высоко, проецируясь выше легочного поля на рентгенограмме в прямой проекции, и располагается горизонтально, затем она опускается к 1 году, при этом наибольший наклон претерпевает ее грудной отдел;

- у здоровых детей старше 10 лет можно выявить ключично-реберный сустав (амфиартроз) в виде вогнутой площадки шириной 3-5 мм с хорошо выраженной замыкательной пластинкой по нижнему контуру ключицы на 1,5-2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения; чаще он встречается у мальчиков, чаще справа;

- редкий порок развития ключиц - полное отсутствие ключицы или отдельных ее частей.

Лопатка:

- к моменту рождения отдельные части лопатки остаются хрящевыми;

- угол лопатки в грудном возрасте располагается на уровне 4-5 грудного позвонка, у старших детей – на уровне 5-7 позвонка;

- в 14 лет появляется ядро окостенения в апофизе плечевого отростка, в 15-16 лет - в области угла лопатки. Хрящевые полоски просветления между ядрами окостенения и соответственно акромионом или лопаткой не следует трактовать, как перелом;

- аномалии развития лопатки - синостоз клювовидного отростка с ключицей, щелевидные или округлые дефекты тела лопатки.

Грудной отдел позвоночника:

- у новорожденных нет физиологических изгибов; шейный лордоз появляется к 3 месяцам (ребенок начинает держать головку), грудной кифоз – к 6 месяцам (ребенок начинает сидеть), поясничный лордоз - к 1 году (ребенок начинает стоять, ходить); формирование позвоночника завершается к 7 годам;

- у детей больше, чем у взрослых, величина межпозвонковых пространств (в возрасте от 3 мес. до 3 лет - 1\2 высоты тела позвонка, к 13-16 годам – 1\6 высоты тела позвонка, как у взрослых);

- в детском возрасте на рентгенограммах в боковых проекциях хорошо визуализируются проекции каналов центральных артерий в виде узких полосок просветления в области центральной части передних отделов тел позвонков, в нижних грудных позвонках они определяются до 5-6 лет, в средних грудных – до 9-10 лет;

- у детей до 3 лет наблюдается незаращение дуг верхних грудных позвонков, которые сливаются в возрасте от 3 до 6 лет;

- ядра окостенения в апофизах тел позвонков появляются в 8-12 лет, синостоз с телами тел позвонков наблюдается в возрасте 17-21 год;

- апофизы поперечных отростков, проецируясь на легочную ткань, могут симулировать очаговые тени в легких;

- у детей в возрасте 3 лет и старше на рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции могут быть использованы следующие топографические ориентиры:

а) тело 2-го грудного позвонка соответствует уровню верхнего края рукоятки грудины;

б) тень переднего конца 2-го ребра – промежутку между рукояткой и первым ядром окостенения тела грудины;

в) место прикрепления 2-го ребра к грудине – уровню бифуркации трахеи;

г) задний конец 2-го ребра проецируется несколько выше 2-го грудного позвонка, а задний конец 3-го ребра – на уровне тени грудинного конца ключицы или несколько ниже.

Изучение мягких тканей грудной клетки:

- отсутствует тень кожной складки над ключицей и изображение грудино-ключично-сосковой мышцы у новорожденных и детей грудного возраста из-за высокого стояния ключиц и невыраженности надключичных ямок;

- не определяются тени большой и малой грудной мышц из-за недоразвития и слабости мускулатуры, они появляются в возрасте 7-9 лет, раньше у мальчиков;

- отсутствуют тени молочных желез и сосков у маленьких детей, они обнаруживаются у девочек в 12-14 лет;

- у детей в первые месяцы жизни можно наблюдать линейную полоску по внутреннему контуру ребер и в межреберных промежутках в проекции первых 3-х ребер, отображающую 2 слоя межреберных мышц и подплевральную клетчатку, ошибочно принимаемую за плевральные изменения;

- можно увидеть на рентгенограмме в боковой проекции ретростернально дополнительную тень, обусловленную грудино-связочным аппаратом и поперечной грудной мышцей, идущую от грудины к диафрагме, несколько расширяясь книзу, которая может ошибочно трактоваться как плевральные наложения по передней костальной плевре;

- у недоношенных и истощенных детей кожные складки спины, проецируясь на легочные поля, могут симулировать картину пневмоторакса. В отличие от истинного пневмоторакса тень кожных складок выходит за пределы легочного поля и может менять свою локализацию при динамическом наблюдении.

Изучение тени средостения

Средостение в целом:

- на рентгенограмме тень средостения у детей, особенно у новорожденных и детей грудного возраста шире, чем у взрослых;

- форма и ширина срединной тени зависит от фазы дыхания: при вдохе она становится длиннее и уже, при выдохе – короче и шире. Тень средостения расширяется при горизонтальном положении ребенка. Расширение тени верхнего средостения за счет набухания верхней полой вены имеет место при крике, плаче, натуживании ребенка;

- ширина, конфигурация срединной тени у детей к 7 годам приближается к таковым у взрослых;

- у детей отмечается легкая смещаемость средостения во всех направлениях при высоком стоянии диафрагмы, одностороннем изменении внутриплеврального давления, изменении внутрибрюшного давления вследствие обилия рыхлой клетчатки в средостении, отсутствием медиастинальных сращений и наличием связей с клетчаткой шеи, забрюшинного пространства;

- клетчатка в средостении располагается неравномерно. Участки ее наибольшего скопления являются наиболее податливыми (слабыми) местами средостения, где при одностороннем изменении внутриплеврального или внутрилегочного давления возможно образование так называемых «медиастинальных грыж». Верхнее «слабое» место располагается в верхнем отделе переднего средостения на уровне 1-3 ребер, то есть между верхним краем рукоятки грудины и основанием сердца. На рентгенограмме в прямой проекции оно проецируется на уровне от 3-го до 5-го грудных позвонков. Нижнее «слабое» место находится в нижней части заднего средостения на уровне задних концов 6-7 ребер между позвоночником и прилегающими к нему аортой и пищеводом, с одной стороны, и сердцем – с другой.

Вилочковая железа:

- располагается в верхней трети переднего средостения; верхний край железы располагается на 1-1,5 см выше рукоятки грудины, нижний доходит до переднего конца 3-4-го ребер;

- чаще железа состоит из 2 долей;

- тень железы убывает с 6-8 месячного возраста и к году тень вилочковой железы в норме не определяется;

- при рентгенологическом исследовании чаще отмечается увеличение правой доли железы;

- типичная форма железы неправильная, овальная, нетипичная – округлая или треугольная, похожая на парус;

- контуры железы ровные, четкие, выпуклые кнаружи и книзу;

- при увеличении железы возможна симуляция других патологических процессов: опухолей, ателектазов, инфильтрации верхушечного сегмента или доли непарной вены, бронхаденита;

- наибольшее значение имеет переднезадний размер вилочковой железы, так как при ее увеличении в этой плоскости могут появляться симптомы сдавления трахеи.

Сердце:

- по размеру сердце у детей относительно больше, чем у взрослых (кардиоторакальный коэффициент составляет у новорожденных -59%, у дошкольников -50-55%, у детей школьного возраста соответствует взрослому и составляет 40-45%);

- у новорожденных и детей раннего возраста форма сердца округлая или шаровидная;

- располагается сердце выше, чем у взрослых (верхняя граница находится во 2-м межреберье, а у взрослых на 3-м ребре или в 3-м межреберье;

- дуги сердца и атриовазальные углы не выражены, верхняя правая дуга представлена верхней полой веной, верхушка сердца закруглена и приподнята, так как образована правым желудочком;

- положение сердца чаще поперечное;

- правый диаметр сердца относительно больше; размеры предсердий преобладают над размерами желудочков; преобладание левого желудочка устанавливается только после 6 лет;

- в возрасте 12-15 лет, особенно у астеников, на рентгенограммах возможно выбухание дуги легочной артерии.

Изучение трахеобронхиального дерева и корней легких

Трахеобронхиальное дерево:

- трахея у новорожденных начинается на уровне 3-4 шейного позвонка, у детей до 4 лет – 4-5 шейного позвонка, в 5-7 лет – 5 шейного позвонка, в старшем возрасте – на уровне 6-го шейного позвонка;

- бифуркация трахеи находится у новорожденных на уровне нижнего края тела 3-го грудного позвонка, в 1-4 года – на уровне середины тела 4-го грудного позвонка, в 5-7 лет – на уровне межпозвоночного диска 4-5-го или тела 5-го грудного позвонка, к 12 годам – на уровне тела 6-го грудного позвонка;

- угол бифуркации трахеи колеблется от 40 градусов (у детей с узкой грудной клеткой) до 75градусов (у детей с широкой грудной клеткой). Колебания величины угла бифуркации в зависимости от фазы дыхания составляет 10-20 градусов;

- у детей возможна штыкообразная деформация трахеи на уровне 7-го шейного позвонка при опущенной голове и при высоком стоянии диафрагмы (например, при плаче), так как трахея у детей мягкая, легко сдавливается и смещается;

- у детей трахея отклонена вправо от средней линии. У 32% детей нижняя часть трахеи целиком располагается вправо от средней линии;

- угол отхождения правого главного бронха у детей составляет 15-30 градусов, левого -20-40 градусов;

- в первые месяцы жизни большинство крупных бронхов (главные, промежуточный справа, нижнедолевые), скрываются за тенью сердца. Процесс выхождения бронхов справа из-за тени сердца совершается в течение первых 2 лет, слева полного выхождения бронхов не происходит;

- при анализе рентгенограмм и томограмм важно знать нормальные соотношения размеров трахеи и бронхов:

а) до 4 лет сумма диаметров правого и левого главного бронхов равна диаметру трахеи, к 10 годам – несколько больше, после полового созревания - больше на 40%;

б) в норме разность диаметров правого и левого главного бронхов не превышает 1-2 мм, при этом остается постоянной вне зависимости от фазы дыхания;

в) ширина просвета правого верхнедолевого бронха всегда меньше ширины просвета начального отдела промежуточного бронха, и больше ширины просвета начального отдела нижнедолевого бронха;

- по сравнению с взрослыми трахея и бронхи у детей относительно более узкие (средняя величина трахеи до года составляет 7,3, к годам она увеличивается до 14,5 мм).

Корни легких:

- у новорожденных и детей первого года жизни корни легких перекрыты тенью широкого средостения;

- на рентгенограмме в прямой проекции верхняя граница корня проецируется по нижнему краю тела 4-го грудного позвонка, а нижняя доходит до уровня 6-7 грудных позвонков;

- до 3-5 лет различий в положении корней не определяется, к 5-7 годам левый корень проецируется выше правого;

- ширина корня у детей старшего возраста составляет 1-1,5 см;

- контуры тени корня в детском возрасте менее четкие, чем у взрослых;

- рентгеновская картина корня зависит от типа ветвления легочных сосудов:

а) магистральный тип – корни легких длинные, вытянутые, узкие;

б) рассыпной тип – корни легких короткие, широкие, тень их более интенсивна;

- при крике, кашле, плаче, глубоком вдохе наблюдается расширение корня легких, появляется его нечеткость, повышается его однородность и интенсивность, вследствие повышения внутригрудного давления и увеличения кровенаполнения сердца и сосудов. При спокойном состоянии эти указанные изменения исчезают, в отличие от патологических процессов.

Диафрагма:

- диафрагма у новорожденных и детей обладает большей подвижностью, чем у взрослых, так как мышечные элементы в диафрагме преобладают над сухожильными, поэтому состояния, сопровождающиеся изменением внутриплеврального, внутрибрюшного давления у детей могут приводить к нарушению их дыхания;

- диафрагма уплощена, плевральные синусы менее глубокие;

- купола диафрагмы у новорожденных располагаются на одном уровне (5-6 ребро), до 6 месяцев левый купол может располагаться выше правого, до 3 лет – на одном уровне, после 3 лет – правый купол располагается на 1 ребро выше левого (соответственно 6 ребро - 6 межреберье);

- отмечается высокое стояние куполов диафрагмы относительно позвоночника у детей раннего возраста; на протяжении первых 12 лет жизни идет опускание диафрагмы с 8-го до 11 грудного позвонков;

- нередко контур диафрагмы у здоровых детей может быть волнистым в результате неравномерного сокращения мышечных пучков, зубчатым – при резких сокращениях диафрагмы и низком ее положении за счет прикрепления мышечных пучков к внутренней поверхности нижних ребер. Их следует дифференцировать с плевральными сращениями (зубцы имеют одинаковую величину и форму в виде треугольника, с основанием прилежащим к диафрагме, являются множественными (от 2 до 4), располагаются через равные интервалы, каждый из них связан с верхним краем переднего конца ребра).

Плевра:

- у новорожденных высшая точка купола плевры находится на 0,5 см выше переднего конца 1-го ребра; к 5 годам – на 2-3 см выше в результате опускания ребер и более интенсивного роста легких по сравнению с грудной клеткой;

- у детей 7 лет и старше верхушку легкого может окаймлять однородная малоинтенсивная выпуклая кверху дугообразная полоска – тень купола диафрагмы; она отсутствует у детей с пониженным питанием из-за отсутствия жира в подплевральной клетчатке;

- междолевая плевра может давать на рентгенограмме линейные тени, если ее ход совпадает с ходом центрального пучка рентгеновских лучей. Данные линейные тени не должны расцениваться как патологические изменения. Тени горизонтальной междолевой плевры визуализируются на рентгенограммах в прямой проекции у 54-62% детей. Главная междолевая щель в боковой проекции видна в 22% случаев;

- у детей до 7 лет на обзорных рентгенограммах, особенно суперэкспонированных, можно увидеть вертикальные линии, идущие параллельно контуру позвоночника, отображающие медиастинальную плевру, выявляемую чаще слева, чем справа.

Легкие:

- полное расправление легких у здорового доношенного ребенка наблюдается в течение 2-6 дней, у недоношенного – в течение 2-6 недель;

- общий план строения легкого взрослого и ребенка однотипен. К моменту рождения уже сформированы все сегменты и соответствующие им бронхи. Однако, соотношение размеров долей легких, характерных для взрослых, устанавливается только к 2 годам жизни. До 6-8 месяцев верхняя и средняя доля правого легкого имеют почти одинаковые размеры, а объем нижней доли не намного меньше, чем верхняя и средняя доля вместе взятые. При таких соотношениях нижняя доля у новорожденных принимает участие в образовании верхушки легкого, а в старшем возрасте 6-й сегмент может проецироваться на уровне 2-го или 3-го. Такие же взаимоотношения имеются и в левом легком. С увеличением возраста эти соотношения изменяются в пользу верхней доли;

- как правило, в раннем детском возрасте имеется неполное разделение щелей, в связи с этим у детей в возрасте до 1 года реже встречаются междолевые плевриты по малой борозде и медиастинально-интерлобарные плевриты. Кроме того, неполное разделение долей делает возможным переход воспалительного процесса с одной доли на другую;

- в боковой проекции главная междолевая борозда правого легкого проецируется вверху на тело 5-го грудного позвонка (у детей раннего возраста) или на тело 6-го грудного позвонка (у дошкольников) и идет кпереди и книзу до контура диафрагмы на границе ее передней и средней трети. Слева главная междолевая борозда начинается от уровня 4-го грудного позвонка (в раннем возрасте) или от уровня 3-4 позвонка (в более старшем возрасте) и идет косо вниз к диафрагме, с которой соприкасается значительно ближе кпереди, чем справа. В школьном возрасте и старше главная междолевая борозда правого и левого легкого начинается вверху на одном и том же уровне – на уровне 3-го грудного позвонка;

- положение малой (горизонтальной) междолевой борозды вариабельно. На рентгенограммах в прямой проекции у детей всех возрастов она проецируется на уровне от 2-го до 5-го ребра, но чаще на уровне 4-го ребра. В боковой проекции она соединяется с главной междолевой щелью, чаще всего на уровне 5-6 грудного позвонка;

- для детского и особенно раннего детского возраста характерно наличие добавочных щелей, точно соответствующих межсегментарным перегородкам, и, как следствие этого наличие добавочных долей. Наиболее часто встречаются дополнительные щели, отделяющие верхушечный сегмент нижней доли (с образованием задней добавочной доли), сердечный сегмент нижней доли (с образованием нижней или сердечной добавочной доли) и язычковые сегменты верхней доли левого легкого (с образованием язычковой добавочной доли).

Задняя добавочная доля встречается у 9-20% людей справа и у 2-4 % слева, отображается на обзорной рентгенограмме в прямой проекции в виде линейной теневой полоски, идущей приблизительно горизонтально на уровне головки корня соответствующего легкого и не доходящей до наружной стенки грудной клетки. В боковой проекции она является прямым продолжением плевры малой междолевой щели. В задней добавочной доле, вследствие малой длины ее долевого бронха и его положения вблизи корня и кзади и кнаружи от него, у детей особенно часто наблюдаются пневмонии, абсцессы, нарушения бронхиальной проходимости.

Нижняя (сердечная) добавочная доля определяется в 8% случаев, чаще в правом легком, слева ее перекрывает тень сердца. Рентгенологически плевра междолевой щели, отделяющая нижнюю долю, выявляется в виде узкой линейной теневой полоски, начинающейся от контура медиальной части диафрагмы и идущей кверху и кнутри. В нижней добавочной доле часто локализуются бронхоэктазы и кистовидные образования, воспалительные процессы протекают в ней более длительно.

Плевра, отделяющая язычковую добавочную долю левого легкого дифференцируется на прямой рентгенограмме в виде линейной косовосходящей тени от корня легкого к стенке грудной клетки на уровне переднего отрезка 4-го ребра, в левой боковой проекции – от корня легкого к переднему концу 4-го ребра. Воспалительные процессы язычковой добавочной доли нередко принимают хроническое течение с развитием фиброза и цирроза легочной ткани.

С увеличением возраста добавочные щели срастаются и превращаются в межсегментарные перегородки, и, соответственно, отделяемые ими добавочные щели – в сегменты соответствующего легкого.

Добавочная доля непарной вены встречается в 0,5-1% случаев, одинаково часто у детей и взрослых. Она обладает рядом особенностей, по сравнению, с другими добавочными долями:

- она отличается механизмом своего образования, в основе которого лежит нарушение эмбриогенеза непарной вены;

- в образовании междолевой щели принимают участие 4 плевральных листка (а не 2 как у других добавочных щелей)- по висцеральному и париетальному с каждой стороны;

- на дне междолевой щели проходит дуга непарной вены;

- с возрастом не происходит сращение щели, она сохраняется в течение всей жизни.

Имеется 5 вариантов бронхиального снабжения добавочной доли непарной вены:

1)  бронх отходит от трахеи (2% случаев);

2)  бронх отходит от правого главного бронха (3%);

3)  бронх отходит от угла, образуемого главным и верхнедолевым бронхом (2% случаев);

4)  вентилируется самостоятельным бронхом, отходящим от

верхнедолевого бронха в качестве сегментарного (78% случаев);

5)  вентилирующий бронх является субсегментарным, отходит от верхушечного бронха (15% случаев).

Рентгенологически доля непарной вены выявляется достаточно легко и имеет характерную картину: в прямой проекции в медиальном отделе верхнего пояса правого легочного поля определяется четкая, интенсивная, выпуклая кнаружи линейная тень, которая идет косо сверху вниз и кнутри и заканчивается вблизи наружного края поперечных отростков 3-го, 5-го грудных позвонков интенсивной, округлой, овальной или каплевидной тенью размером 0,4-0,8 см, представляющей собой тень самой непарной вены в ортогональной проекции. Интенсивность тени обусловлена тем, что она является отображением 4 листков плевры, выстилающих щель, отделяющую долю.

В добавочной доле непарной вены возможно развитие пневмонии, бронхоэктазов, ателектазов и других патологических процессов.

Легочный рисунок:

- чем моложе ребенок, тем больше легочный рисунок не доходит до наружных границ легочных полей и тем шире бесструктурная зона с отсутствием легочного рисунка. С увеличением возраста она становиться уже за счет появления новых элементов легочного рисунка. У новорожденных и детей раннего возраста ширина бесструктурной зоны составляет 1-1,5 см, у более взрослых детей 0,5- 0,75 см;

- в образовании легочного рисунка до 2-3 лет принимают участие только легочные артерии, после 2-3 лет – и легочные артерии и легочные вены. Интенсивность теней артерий и вен равного диаметра одинакова. Для различения теней артериальных и венозных сосудов используются следующие критерии:

вены артерии

- диаметр больше; - диаметр меньше;

- проходят снаружи; - проходят кнутри;

- дают одну бифуркацию - дают несколько бифуркаций;

(«оленьи рога»);

- по направлению к месту ветвления - по направлению к месту

диаметр не суживается или даже ветвления диаметр конически

увеличивается. суживается.

- у детей раннего возраста легочный рисунок более скуден, сосудистые тени короче, имеют извилистый ход и менее четкие контуры. К 3-5 годам они значительно выравниваются, удлиняются, контуры становятся четкими, к 10-12 годам структура легочного рисунка становится аналогичной структуре легочного рисунка взрослого 20-25 лет;

- дифференцировать тип ветвления у детей возможно после 3-5 лет;

- важными ориентирами нормы при анализе легочного рисунка в детской практике являются:

а) прозрачность кардиодиафрагмальных углов;

б) четкое определение контура диафрагмы;

в) четкость контуров сердца;

- у детей, особенно раннего возраста, при усиленном и удлиненном выдохе (при плаче, кашле, крике) определяется снижение прозрачности легочных полей и усиление легочного рисунка;

- при анализе снимков с небольшим поворотом грудной клетки в ту или в другую сторону (если не удается ребенка установить симметрично, следует помнить, что на удаленной от кассеты стороне легочное поле более прозрачное, лучше видны крупные сосудистые ветви, а на прилежащей стороне легочный рисунок несколько обогащен, лучше видны мелкие сосуды.

В заключение данного раздела, хотелось бы, выделить основные рентгенологические признаки рентгенограмм органов грудной клетки у детей раннего возраста отличающиеся от таковых от взрослых:

1) в прямой проекции грудная клетка у детей относительно короткая;

2) имеется горизонтальный ход ребер;

3) тень верхнего средостения широкая за счет тимуса;

5) сердце круглое, имеет относительно большие размеры;

6) корни легких находятся на одной высоте;

7) левый купол диафрагмы на одном уровне с правым.

Если при оценке рентгенограмм выявляются патологические изменения, то переходят к 3-му этапу изучения полученной информации – оценке основных рентгенологических симптомов и Sd заболеваний. В следующей главе представлена оценка рентгенограмм органов грудной клетки при туберкулезе с выделением основных рентгенологических Sd при данном заболевании и рентгенологической характеристикой форм туберкулеза легких.

Глава 3. ОЦЕНКА РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

3.1. Основные рентгенологические синдромы при туберкулезе легких

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания базируется на выявлении рентгенологических симптомов, Sd заболевания; выделении ведущего рентгенологического Sd; проведении дифференциальной диагностики в пределах данного Sd, с учетом рентгенологических особенностей клинических форм туберкулеза с целью установления диагноза.

Рентгенологические симптомы – это изменения морфологических и функциональных показателей в рентгенологическом отображении, выходящие за рамки установленной нормы. Они могут быть следствием:

- изменения положения, величины, формы нормальных анатомических

образований;

- отражением патологических образований;

- связаны с изменением механизма внешнего дыхания или гемодинамики

в малом круге кровообращения.

Рентгенологический Sd – это совокупность рентгенологических симптомов, характерных для определенных патологических процессов.

Все рентгенологические Sd заболеваний органов дыхания можно разделить на 3 группы признаков:

1) затемнение легочной ткани (когда вся ткань легкого или его часть замещается патологическим субстратом и безвоздушный участок легких сильнее поглощает рентгеновские лучи;

2) просветление легочной ткани (связано с уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением содержания воздуха);

3) изменение легочного рисунка (вследствие локализации процесса в перибронхиальных и периваскулярных прослойках и по ходу междольковых перегородок).

К основным рентгенологическим Sd туберкулеза органов дыхания, относятся :

- синдром очаговой тени;

- синдром диссеминации;

- синдром округлой тени;

- синдром уплотнения (затемнения) легочной ткани;

- синдром полости;

- синдром патологии корня легких;

- синдром патологии плевры;

- синдром патологии легочного рисунка.

Схематично данные синдромы представлены в таблице 1 приложения 3.

При анализе рентгенограммы в большинстве случаев мы имеем дело одновременно с целым комплексом рентгенологических Sd, но среди них очень важно выделить ведущий рентгенологический Sd, в пределах которого должна проводиться дифференциальная диагностика.

Для характеристики рентгенологических симптомов, Sd определяют следующие их параметры:

- локализация или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,

полям или в соответствии с положением других анатомических структур -

ребер, позвонков, частей плевры, групп лимфатических узлов);

- характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная

тень);

- величина или размер (в миллиметрах, сантиметрах);

- количество (одиночные – т. е. одна, единичные – до 5, немногочисленные