Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких (стр. 3 )

– до 10, множественные – не сосчитываемые);

- форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам:

треугольнику, квадрату, кругу и т. д., неправильная - не соответствует);

- интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной

проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности

кортикального отдела ребра);

- контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

- структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или

просветлений);

- состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО - положение; ЧИ - число теней; ФО - форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО –контуры; С – состояние окружающей легочной ткани.

Рассмотрим более подробно рентгенологические Sd и дадим характеристику клинических форм туберкулеза в соответствии с ведущим Sd.

3.2. Синдром очаговой тени. Рентгенологическая характеристика

очагового туберкулеза

Sd очаговой тени характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг- это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные.

Данный Sd наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, пневмонии, раке легких.

Для очагового туберкулеза характерна верхнедолевая локализация процесса с поражением задних отделов легких, не более 2 сегментов, (чаще S1, S2, S6), групповое расположение очагов, полиморфизм очагов (приложение 4, рис. 5).

При мягко-очаговой форме очагового туберкулеза очаги чаще крупные и средние, неправильной формы, с нечеткими, размытыми контурами, малой и средней интенсивности, без старых изменений в окружающей легочной ткани, с наклонностью к слиянию очагов, при соотношении специфического и неспецифического компонентов воспаления 1:2.

При фиброзно-очаговой форме очаги малого и среднего размера, с более или менее правильной формой, с достаточно четкими контурами, высокой и средней интенсивности, располагаются на измененном легочном фоне (ограниченный фиброз, линейные тени), не выражена наклонность к слиянию очагов.

3.3. Синдром диссеминации. Рентгенологическая характеристика

милиарного, подострого, хронического диссеминированного

туберкулеза легких

Sd диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть:

1) по распространенности:

- распространенная (при поражении большой площади, иногда целого

легкого);

- ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков).

2) по симметричности:

- симметричная (при гематогенном генезе заболевания);

- несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе).

Sd диссеминации определяется при милиарном, диссеминированном туберкулезе легких, саркоидозе легких, пневмокониозе, пневмонии, канцероматозе, альвеолитах и других заболеваниях.

При милиарном туберкулезе легких очаги мелкие (до 3мм), мономорфные, небольшой или средней интенсивности, с более менее четкими контурами, без распада, располагаются симметрично по всем отделам обоих легких, преимущественно в верхушечно-средних отделах, не имеют наклонности к слиянию, корень легких в процесс не вовлекается, возможно формирование легочного сердца (приложение 4, рис. 7, 10).

При подостром диссеминированном туберкулезе очаги более крупные (3-5-7 мм), полиморфные, с нечеткими контурами, средней интенсивности, имеют наклонность к слиянию в фокусы, формированию полостей распада, с локализацией в верхушечно-средних отделах легких, с убыванием густоты очагов сверху вниз, нет симметричности поражения, имеется связь с корнем в виде перибронхиальной или периваскулярной дорожки, в корне иногда можно выявить кальцинаты, как результат перенесенного туберкулеза. У ряда пациентов в верхушках обоих легких за ключицами могут выявляться «штампованные» («очковые») каверны в виде тонкостенных полостей без перифокальной реакции. При лимфогенном распространении инфекции может определяться симптом «бабочки»-диссеминация преимущественно в прикорневой области, имеется связь с корнем, по форме процесс напоминает крылья бабочки (приложение 4, рис.8).

При хроническом диссеминированном туберкулезе имеются очаги разной величины и разной интенсивности - симптом «звездного неба »: более плотные, интенсивные, с четкими контурами тени – остаточные изменения предыдущей вспышки туберкулеза, тени малой, средней интенсивности, с нечеткими контурами – проявления настоящей вспышки. Кроме того, можно выявить симптом «плакучей ивы» - корень подтягивается кверху и занимает более вертикальное положение. Могут определяться полости распада, участки эмфиземы, пневмосклероза, плевральные наслоения, иногда смещение средостения в сторону большего поражения (приложение 4, рис.9).

3.4. Синдром округлой тени. Рентгенологическая характеристика

туберкулемы, округлого и лобулярного инфильтрата при

инфильтративном туберкулезе легких

Sd округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные.

Sd округлой тени дают туберкулемы, инфильтративный туберкулез (округлый, лобулярный инфильтрат), периферический рак, эозинофильные пневмонии, доброкачественные опухоли, осумкованный плеврит, заполненная киста.

Туберкулемы характеризуются наличием в легких чаще одиночной фокусной тени средних размеров, средней интенсивности, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада с их краевым расположением вблизи устья дренирующего бронха, контуры нечеткие в активную фазу процесса, четкие - в неактивную фазу; по периферии туберкулемы – очаги отсева, имеется дорожка к корню легких, в корнях легких могут выявляться кальцинаты, при прогрессировании процесса может наблюдаться аппозиционный рост туберкулемы. Иногда можно выявить симптом «уплощения», когда наибольший поперечный диаметр туберкулемы, перпендикулярен дренирующему бронху (приложение 4, рис. 6).

Лобулярный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких проявляется в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см, малой и средней интенсивности, гомогенной или негомогенной за счет очаговости и деструкций, с нечеткими контурами за счет перифокального воспаления.

Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см, малой и средней интенсивности, неоднородной структуры за счет кальцинатов и уплотненных очагов, контуры нечеткие, в фазу регрессии - четкие, полости распада определяются до 40% случаев, выявляются очаги лимфогенного и бронхогенного обсеменения, дорожка к корню, плевральные наслоения, преимущественная локализация процесса чаще в верхних отделах (1,2,6 сегменты), корни не изменены (приложение 4. рис. 11).

3.5. Синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая

характеристика инфильтративного, фиброзно-кавернозного,

цирротического туберкулеза легких, казеозной пневмонии

Sd уплотнения легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть:

- ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов);

- субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее

целого легкого);

- тотального уплотнения легочной ткани (поражение целого легкого или

обоих легких).

Sd уплотнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии, крупозной пневмонии, раке легких, пороках развития легких, при ателектазе сегмента или доли, пневмосклерозе, инфаркте легкого, отеке легочной ткани, после пневмонэктомии и других заболеваниях легких.

Облаковидный инфильтрат при инфильтративном туберкулезе легких представлен затемнением неправильной формы, в пределах 1-2 сегментов, с нечеткими контурами в экссудативную фазу воспаления и четкими при продуктивном характере воспаления, негомогенной структуры за счет очаговости и полостей распада (70% случаев), с преимущественной локализацией в верхних отделах легких, реже в нижней и средней доле при аденогенных формах туберкулеза, выявляется также дорожка к корню легкого и очаги бронхогенного и лимфогенного генеза (приложение 4, рис. 12).

При перисциссурите затемнение располагается в верхней доле на границе междолевых борозд, имеет треугольную форму с основанием обращенным на грудную клетку, с вершиной к корню легкого. Нижняя граница тени ровная, четкая, междолевая плевра втянута в сторону инфильтрата (обусловленная ателектазом, склерозом пораженного участка). Верхняя граница расплывчатая, постепенно переходит в окружающую ткань, распад выявляется в 70% случаев.

Верхнедолевой лобит характеризуется наличием затемнения в пределах целой доли, однородной или неоднородной структуры с вогнутой внутрь инфильтрата границей междолевой щели, с уменьшением доли в объеме и выявлением распада до 70% случаев.

При среднедолевом лобите пораженная доля дает тень треугольной формы с вершиной, обращенной кнаружи, а широким основанием к средостению, верхняя граница по ходу горизонтальной междолевой щели может быть с небольшой выпуклостью, нижняя – размыта.

Нижнедолевой лобит представлен в виде крупнофокусного образования, неправильной формы, с размытыми контурами в нижних отделах легочного поля.

Лобарная форма казеозной пневмонии характеризуется наличием в пределах одной доли или всего легкого высокой интенсивности тенеобразования, вначале гомогенной структуры, в связи с апневматозом, а затем негомогенной, за счет очаговости и множественных полостей распада (более 5), среднего и крупного размера (иногда до размеров целой доли – разрушенное легкое), полости имеют нечеткие внутренние и наружные контуры, в некоторых из них выявляются секвестры, хорошо визуализируются сегментарные бронхи («воздушная бронхография»), так же определяются очаги бронхогенного отсева в другие отделы легких. Зоны распада преобладают над зонами инфильтрации

(приложение 4, рис.13).

Фиброзно-кавернозный туберкулез представлен на рентгенограмме затемнением сегмента, доли или целого легкого, средней интенсивности, с уменьшением их в объеме и со смещением органов средостения в сторону наиболее выраженного поражения, вследствие фиброза легочной ткани. Тень имеет нечеткие контуры и негомогенную структуру, за счет запаянных в фиброзе каверн и очагов обсеменения. Фиброзные каверны толстостенные, чаще более 4 см в диаметре, с резкими внутренними контурами и размытыми наружными на фоне уплотненной легочной ткани, форма их неправильная, окно каверны непрозрачное при уплотненной плевре и в проекции фиброзно-измененной легочной ткани. В одном легком может быть несколько каверн разных размеров: более крупные – старые, порой с секвестрами, более мелкие –свежие, дочерние. Чаще процесс локализуется в верхушках легких, может быть односторонним и двусторонним. Корни легких фиброзны, подтягиваются кверху («симптом плакучей ивы»). Также выявляются эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктазы, очаги бронхогенных отсевов разной величины и интенсивности в свое легкое и противоположное (приложение 4, рис 15).

Цирротический туберкулез характеризуется наличием в легких затемнения, чаще в верхних или средних отделах легочного поля, преимущественно высокой интенсивности, с просветлениями неправильной щелевидной формы, с наличием плотных, частично кальцинированных очаговых теней в легочной ткани и корнях легких. Пораженные отделы легких уменьшены в объеме, межреберные промежутки сужены, корень фиброзирован, подтянут кверху, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения, наблюдаются эмфизема, бронхоэктазы. В легких превалируют зоны цирроза, фиброза (приложение 4, рис. 16).

3.6. Синдром полости. Рентгенологическая характеристика

кавернозного туберкулеза легких

Sd полости на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость, в отличие от ложной, наблюдаемой вследствие случайной комбинации теней, хорошо дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость.

Sd полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с распадом. Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. Встречается также при распадающемся раке легких, абсцедирующей пневмонии, кисте, абсцессе, буллезной эмфиземе, бронхоэктатической болезни, эхинококкозе.

При кавернозном туберкулезе легких полости чаще одиночные, изолированные, средних размеров, округлой формы, с тонкими стенками до 4мм, с хорошо очерченным внутренним контуром и менее четким наружным, как правило, с хорошо выраженным окном каверны, с ограниченными очагами отсевов по периферии, без инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, без смещения органов средостения, с локализацией в пределах 1-2 сегментов (S1,S2,S6), чаще в верхней доле, процесс преимущественно односторонний (приложение 4, рис. 14).

3.7. Синдром патологии корня легких. Рентгенологическая

характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов

Sd патологии корня характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней.

Данный Sd встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, саркоидозе I степени, лимфогрануломатозе, центральном раке, неспецифических лимфоаденопатиях.

При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6мм (приложение 4, рис.17, 18, 19).

Имеются трудности при выделении основного рентгенологического синдрома при первичном туберкулезном комплексе, так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием в легких первичного аффекта, лимфангаита и лимфаденита. Первичный аффект может быть представлен в виде тени разной величины, формы, малой или средней интенсивности. В связи с этим, при этой форме туберкулеза по данному рентгенологическому признаку мы можем предполагать либо Sd уплотнения легочной ткани, либо округлой тени или очаговой тени в легких в зависимости от стадии процесса (пневмоническая, рассасывания, уплотнения, кальцинации). Кроме того, при первичном туберкулезном комплексе тень в легком связана дорожкой лимфангита с корнем легкого. Корень при этом увеличен, деформирован, беструктурен, с нечеткими контурами, т. е. имеется Sd патологии корня. В большинстве случаев в клинической практике приходиться проводить дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими пневмониями, в рамках Sd уплотнения легочной ткани (приложение 4, рис 20).

3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика

туберкулезного плеврита

Sd патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо - Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону.

При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели.

Sd патологии плевры имеет место при пара - и метапневмонических плевритах, плевритах раковой этиологии, мезателиоме плевры, может быть грибковой, посттравматической этиологии, может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (кардиальные выпоты), системной красной волчанке, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (при панкреатите) и также при туберкулезе.

Рентгенологически туберкулезный плеврит проявляется теми же рентгенологическими симптомами, что и при других плевритах, но может иметь рецидивирующее течение, плохо поддается неспецифической антибактериальной терапии, при нем более выражены остаточные изменения в виде спаек (приложение 4, рис. 21, 22).

3.9. Синдром патологии легочного рисунка

Sd патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др.

При патологии легочный рисунок может быть:

- усиленный;

- обедненный;

- ослабленный;

- деформированный;

- избыточный (обогащенный);

- отсутствует.

Легочный рисунок считается усиленным, если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких.

Легочный рисунок обеднен, если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого.

Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования.

При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими.

Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов в виде так называемых «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. Различают 3 основных вида деформации легочного рисунка:

1) по тяжистому типу;

2) по сетчато-петлистому типу;

3) по ячеистому типу.

Каждый из этих видов деформаций в чистом виде встречается редко. Определение типа деформации осуществляется по ведущему в рентгенологической картине варианту нарушения его формы.

Легочный рисунок отсутствует при спонтанном пневмотораксе, когда легкое спадается вследствие наличия воздуха в плевральной полости.

К необычным линейным теням относят линии Керли у больных с легочной гипертензией, наблюдаемые в нижненаружных отделах легочных полей в виде узких горизонтальных полосок.

Таким образом, в предыдущих главах нами были подробно рассмотрены первые 3 этапа оценки рентгенограмм органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких. После оценки всех выявленных на рентгенограммах симптомов и Sd при туберкулезе переходят к следующему 4-му этапу – рентгеноклинический анализу, т. е. изучению данных клинических и лабораторных исследований по истории болезни и амбулаторным картам и сопоставлению их с рентгенологической информацией. Данный этап позволяет получить дополнительные сведения о развитии заболевания, его течении.

Важна в диагностике туберкулеза и оценка динамики процесса - 5-й этап оценки рентгенограмм, заключающийся в сопоставлении результатов рентгеноклинического исследования с предыдущими данными, как рентгенологическими, так и клиническими в ходе наблюдения и лечения. Характер эволюции патологического процесса при этом позволяет порой установить патогенез и этиологию заболевания, избежать пропуска патологии, обеспечить своевременное выявление туберкулеза. Важно отметить, что при оценке рентгенологической динамики процесса, можно выявить изменение основного рентгенологического Sd в связи с регрессией или прогрессированием туберкулезного процесса в другие клинические формы. Например, очаговый туберкулез легких (Sd очаговой тени) может прогрессировать в инфильтративный туберкулез легких (Sd уплотнения легочной ткани).

Завершающим 6-м этапом анализа рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях является составление протокола рентгенологического исследования с указанием выявленных изменений в ходе обследования и формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого заключения).

Схема протокола рентгенологического исследования представлена ниже.

Она включает:

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.

2. Дата проведения рентгенологического исследования.

3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

- рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.

4. Определение технических характеристик снимка:

- жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);

- контрастность (контрастный, неконтрастный);

- определение правильности установки больного (правильная,

неправильная);

- выявление артефактов (имеются, отсутствуют);

- определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха,

реже - выдоха).

5.  Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены:

подкожная эмфизема, плотные включения и т. д.).

6.  Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены:

пороки развития, переломы и другие патологические проявления).

При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки

определяется соответствие данных анатомических образований

нормальному виду теневого изображения. Анализируются их

положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры,

отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер

окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.

7. Оценка тени средостения:

- положение (смещена, не смещена);

- форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная,

неправильная);

- выявление дуг сердца (выражены, не выражены);

- определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или

левые отделы сердца);

- определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).

8. Оценка корней легких:

- положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен

книзу);

- форма (корень не изменен, деформирован);

- величина, или ширина (не изменен, увеличен);

- контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);

- структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);

- тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);

- наличие кальцинатов.

9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных

зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля

могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и

просветлений.

При наличии затемнений в легких указать:

а) локализацию или положение (по долям, сегментам, легочным зонам,

полям или в соответствии с положением других анатомических

структур - ребер, позвонков и т. д.);

б) характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень);

в) величину или размер тени (в миллиметрах, сантиметрах);

г) количество (одиночные, единичные, немногочисленные,

множественные);

д) форма (правильная, неправильная);

е) интенсивность (слабая, средняя, высокая);

ж) контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный);

з) структура (гомогенная, негомогенная);

и) состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена).

При описании полостей в легких в протоколе следует указать их

локализацию, форму, величину, количество, замкнутость контуров полости, толщину стенок, состояние наружной и внутренней стенки полости (контуры четкие, нечеткие).

10. Оценка легочного рисунка включает определение протяженности, формы, контуров, характера разветвлений, густоты легочного рисунка. Легочный рисунок может быть не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован (по тяжистому, сетчато - петлистому, ячеистому типу), может отсутствовать.

11.Оценка плевры: обращается внимание на состояние куполов плевры, междолевой, медиастинальной плевры; можно выявить подчеркнутость междолевой плевры, плевральные наслоения, уровень жидкости в плевральной полости, изменения в плевре могут отсутствовать.

12. Оценка диафрагмы: указывается положение диафрагмы (не изменено, изменено), форма (куполообразная или уплощена), контуры (четкие, нечеткие, зубчатые), синусы (прозрачные, непрозрачные, по форме остроконечные, тупые).

В ходе анализа рентгенограмм выявляются патологические рентгенологические Sd и среди них устанавливается основной (ведущий) рентгенологический Sd.

В большинстве случаев полный анализ и описание рентгенограмм осуществляется умозрительно. В протокол же заносятся преимущественно только выявленные патологические изменения. При этом для большей наглядности могут использоваться схемы зарисовок легких с выделением рентгенологических изменений. С обучающей целью рекомендуется в протоколе полное описание рентгенограмм с обязательным выделением основного рентгенологического Sd.

Протокол при описании может строиться по одному из 3-х принципов: по скиалогическому, морфологическому, морфоскиалогическому, в зависимости от степени информативности рентгенологической картины. В основе же рентгенологического заключения, важно отметить, должен лежать только морфологический принцип. Это достигается трансформацией скиалогической картины в ее морфологический субстрат.

Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:

- название клинической формы туберкулеза;

- локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);

- фазу туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.

- наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.)

При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического Sd, которые имеют наибольшую вероятность выявления.

Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.

При отсутствии патологии при проведении рентгенологического исследования в заключении указывается « В органах и тканях грудной клетки рентгенологически видимой патологии не обнаружено».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.  Назовите основные этапы оценки рентгенограммы органов грудной

клетки (ответ на стр. 8).

2. Нарисуйте сегментарное строение легких в прямой, правой и левой

боковой проекции с указанием сегментов правого и левого легкого

(ответ на стр. 62-63).

3. Как по рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой

проекции определить ход главной междолевой щели (ответ на

стр. 16, 20).

4. Выделите основные рентгенологические признаки рентгенограмм

органов грудной клетки у детей раннего возраста (ответ на стр.35).

5. Перечислите основные рентгенологические Sd при туберкулезе

органов дыхания (ответ на стр. 36).

6. Какой рентгенологический Sd характерен для милиарного

туберкулеза легких (ответ на стр. 38).

7. Определите основной рентгенологический Sd на представленных

рентгенограммах органов грудной клетки на стр. 73 (ответ на

стр.40,44).

8. С какими заболеваниями будете дифференцировать туберкулему в

рамках основного рентгенологического Sd ( ответ на стр.39).

9. Укажите характерные рентгенологические признаки казеозной

пневмонии (ответ на стр. 41).

10.  При каких заболеваниях легких может определяться Sd

уплотнения легочной ткани (ответ на стр. 40).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.Рентгенологическое исследование при заболеваниях органов дыхания

следует начинать:

а) с флюорографии в прямой и боковой проекциях;

б) с рентгеноскопии в различных проекциях;

в) с обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях;

г) с томографии легких в прямой и боковой проекциях.

2. Назовите 4 основных признака по которым определяют левое и правое

легкое на рентгенограмме в прямой проекции:

а)

б)

в)

г)

3.  Назовите анатомические структуры, которые отображаются в виде 4

дуг средостения слева на обзорной рентгенограмме органов грудной

клетки:

а)

б)

в)

г)

4. В каких сегментах легких чаще возникает туберкулез у взрослых?

(подчеркните правильный ответ).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

5. Укажите рентгенологический Sd, характерный для

инфильтративного туберкулеза легких (подчеркните правильный

ответ):

а) Sd полости;

б) Sd очаговой тени;

в) Sd патологии корня;

г) Sd патологии легочного рисунка;

д) Sd уплотнения легочной ткани;

е) Sd диссеминации.

6. Рентгенологическими признаками инфильтративной формы

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является:

а) увеличение размера корня;

б) корень полициклично изменен и имеет четкий корень;

в) изменение структуры корня;

г) сужение просвета стволового бронха;

д) усиление легочного рисунка в прикорневой зоне.

7. Размеры очагов при милиарном туберкулезе составляют:

а) до 3мм;

б) до 6 мм;

в) до 10 мм;

г) до 15 мм;

д) до 20 мм.

8. Кольцевидная тень в легких с дорожкой к корню и полиморфными

очагами вокруг характерны:

а) для кисты;

б) для опухоли с распадом;

в) для туберкулезной каверны;

г) для острого абсцесса;

д) для хронического абсцесса.

9. Рентгенологическим признаком при туберкулеме легких является:

а) затемнение в легком, связанное дорожкой с расширенным корнем;

б) кольцевидная тень;

в) округлая тень более 1 см;

г) ограниченное затемнение с четкими контурами в пределах одного

сегмента.

10. Назовите 5 заболеваний легких, при которых может определяться

Sd полости:

а)

б)

в)

г)

д)

11. Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных

лимфатических узлов наиболее часто проводят:

а) с силикозом;

б) с центральным раком леком;

в) с аденоматозом;

г) с гамартомой;

д) с перисциссуритом.

12. Для очагового туберкулеза легких характерны следующие

рентгенологические признаки:

а) очаги, занимающие более 3 сегментов;

б) множественные очаги, расположенные по всем полям легких;

в) очаги, занимающие объем до 2 сегментов;

г) единичные очаги с кальцинатами в корнях легких;

д) единичные очаги в средней доле с участками просветления.

13. У больного 30 лет выявлено гомогенное затемнение в нижних отделах

легких до 3 ребра, сливающиеся с куполом диафрагмы и тенью

средостения, с косой верхней линией, с небольшим смещением органов

средостения в здоровую сторону. Данные изменения могут иметь

место:

а) при казеозной пневмонии;

б) при спонтанном пневмотораксе;

в) при экссудативном плеврите;

г) при опухоли легкого.

14. При патологии легочный рисунок может быть:

а)

б)

в)

г)

д)

15.  Какая клиническая форма туберкулеза легких, из перечисленных

ниже, сопровождается смещением органов средостения в сторону

поражения:

а) инфильтративный туберкулез легких;

б) очаговый туберкулез легких;

в) туберкулема;

г) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

д) диссеминированный туберкулез легких.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. в).

2. а) тень сердца;

б) дуга аорты;

в) правый купол диафрагмы;

г) газовый пузырь желудка слева.

3. а) нисходящая часть дуги аорты;

б) конус легочной артерии;

в) ушко левого предсердия;

г) левый желудочек.

4. 1, 2, 6.

5. д.

6. а), в), г), д).

7. а).

8. в)

9. в).

10. а) абсцедирующая пневмония;

б) абсцесс;

в) деструктивные формы туберкулеза;

г) распадающийся рак;

д) киста.

11. б).

12. в).

13. в).

14. а) усиленный;

б) обедненный;

в) ослабленный;

г) деформированный;

д) отсутствует.

15. г).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

35 лет, не работающий, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке.

Анамнез жизни: имел контакт с больным туберкулезом в местах лишения свободы. Последнее флюорографическое обследование проходил 1 год назад – без патологии. Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, 2 года без обострений.

Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отметил 3 недели назад, когда появилась слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,5°С. Лечился амбулаторно по поводу ОРВИ без улучшения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические лимфоузлы пальпируются слева в подмышечной области до 0,7 см в диаметре (плотные, подвижные, безболезненные). При аускультации в легких везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс-98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации слегка болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Стул, диурез без особенностей.