Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких (стр. 1 )

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Кировская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ОЦЕНКА РЕНТГЕНОГРАММЫ

ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В НОРМЕ

И ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

КИРОВ – 2008

УДК 616.24-073.75+616.24-002.5-073.75

ББК 55.4+53.6

О.93

Печатается по решению Редакционно-издательского совета от 01.01.2001, (протокол ), Центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии от 19.04.07, (протокол ).

Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /сост.: .- Киров: Кировская государственная медицинская академия, 20с.

В учебном пособии представлены основные этапы оценки рентгенограммы органов грудной клетки в норме, выделены особенности нормальной рентгенологической картины у детей, изложены основные рентгенологические синдромы и рентгенологическая характеристика клинических форм туберкулеза органов дыхания.

Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

Рецензент: зав. кафедрой инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии, д. м.н., профессор .

© ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава

© - Киров, 2008г.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……...…………………………………………..5

ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………………………………....6

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ……………………………………………..........7

ГЛАВА 1. Этапы оценки рентгенограммы органов грудной клетки…………....8

ГЛАВА 2. Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме……….....9

2.1. Оценка рентгенограммы в прямой проекции…………………………………9

Общая оценка рентгенограммы…………………………………………… .. .9

Изучение мягких тканей грудной клетки…………………………………….11

Изучение костного скелета грудной клетки…………………………………11

Изучение средостения………………………………………………………...12

Изучение корней легких....................................................................................13

Изучение легких……………………………………………………………….16

Изучение легочного рисунка………………………………………………….17

2.2. Оценка рентгенограммы в боковой проекции……………………………….18

2.3. Особенности нормальной рентгенограммы органов грудной клетки

у детей…………………………………………………………………………..22

Изучение костного скелета грудной клетки…………………………………22

Изучение мягких тканей грудной клетки………………………….................26

Изучение средостения…………………………………………………………26

Изучение трахеобронхиального дерева, корней легких…………………….28

Изучение диафрагмы, плевры………………………………………………...30

Изучение легких………………………………….............................................31

Изучение легочного рисунка………………………………………………….34

ГЛАВА 3. Оценка рентгенограммы органов грудной клетки при туберкулезе

легких……………………………………………………………………35

3.1. Основные рентгенологические синдромы при туберкулезе легких………35 3.2. Синдром очаговой тени. Рентгенологическая характеристика очагового

туберкулеза легких…………………………………………………………….37

3.3. Синдром диссеминации. Рентгенологическая характеристика

милиарного, подострого, хронического диссеминированного туберкулеза

легких…………………………………………………………………………...38

3.4. Синдром округлой тени. Рентгенологическая характеристика туберкулемы,

округлого и лобулярного инфильтрата при инфильтративном туберкулезе

легких…………………………………………………………………………...39

3.5. Синдром уплотнения легочной ткани. Рентгенологическая характеристика

инфильтративного, фиброзно-кавернозного, цирротического туберкулеза

легких, казеозной пневмонии…………………………………………………40

3.6. Синдром полости. Рентгенологическая характеристика кавернозного

туберкулеза легких………………………………….........................................

3.7. Синдром патологии корня легких. Рентгенологическая характеристика

туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов…………………………42

3.8. Синдром патологии плевры. Рентгенологическая характеристика

туберкулезного плеврита……………………………………………………...43

3.9. Синдром патологии легочного рисунка……………………...........................44

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ……………………………………………………...50

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ………………………….51

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ……………………55

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………..61

ПРИЛОЖЕНИЕ 1…………………………………………………………………..62

ПРИЛОЖЕНИЕ 2…………………………………………………………………..64

ПРИЛОЖЕНИЕ 3…………………………………………………………………..66

ПРИЛОЖЕНИЕ 4…………………………………………………………………..67

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА……………………………………………..74

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МБТ – микобактерии туберкулеза

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

p. - папула

Т. Е. – туберкулиновые единицы

S - сегмент

Sd - синдром

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рентгенография органов грудной клетки широко применяется в практике врачей общей лечебной сети и врачей фтизиатров. Она является основным методом диагностики туберкулеза легких. К достоинствам данного метода исследования относятся его доступность, достаточная информативность, объективность метода, возможность хранения рентгенологической информации длительное время.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции позволяет выявить патологические изменения в органах дыхания, определить их локализацию, оценить характер этих изменений, проследить процесс в динамике, выделить основной рентгенологический синдром и в пределах его провести дифференциальную диагностику, установить в совокупности с результатами других методов исследования клинический диагноз туберкулеза легких.

В соответствии с современной классификацией туберкулеза, принятой на VII съезде фтизиатров России и закрепленной Приказом МЗ РФ от 01.01.01 года № 000 (приложение 2), выделяют 14 клинических форм туберкулеза органов дыхания. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности, которые следует знать и учитывать при постановке диагноза туберкулеза.

Методикой оценки рентгенограммы органов грудной клетки, знанием ее нормальной теневой картины, должны владеть врачи всех специальностей, в том числе врачи терапевты, педиатры, фтизиатры.

При анализе детских рентгенограмм имеются дополнительные сложности, вследствие отсутствия у детей стабильных рентгенологических критериев нормы, ввиду их постоянной изменчивости в зависимости от возраста, в результате непрерывного изменения организма ребенка в процессе роста и дифференцировки.

В связи с этим в настоящем учебном пособии представлены этапы оценки рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции с позиций нормальной и патологической анатомии и физиологии, обобщены основные рентгенологические особенности органов грудной клетки в норме у детей, выделены основные рентгенологические синдромы, встречающиеся при туберкулезе легких, указаны группы заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику туберкулеза в рамках основного рентгенологического синдрома, и дана рентгенологическая характеристика основных клинических форм туберкулеза органов дыхания.

Для облегчения восприятия материала пособие иллюстрировано 24 рисунками, часть информации обобщена в 2 схемах и 1 таблице.

Данное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Тема «Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в норме и при туберкулезе легких» изучается студентами 5 курса лечебного факультета на 135 часовом цикле фтизиатрии по специальности 060101 - «Лечебное дело»; студентами 5 курса педиатрического факультета на 135 часовом цикле детской фтизиатрии по специальности 060103 – «Педиатрия».

Согласно рабочей программы по предмету «Фтизиопульмонология», по специальности 060101 - «Лечебное дело», рабочей программы по предмету «Фтизиопульмонология. Детская фтизиатрия» по специальности 060103 – «Педиатрия», и соответствующих типовых учебных программ (2002г.) на изучение данной темы отводится по 5 часов (практические занятия) для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Студенты могут использовать данное пособие для самостоятельной подготовки к занятиям, написания реферативной работы на цикле, для самостоятельной работы с рентгенограммами на практических занятиях. Вопросы данной тематики включены в цикловой экзамен для студентов 5 курса педиатрического факультета, в вопросы зачетного занятия для студентов 5 курса лечебного факультета по окончании цикла.

Для успешного освоения учебного материала необходимо знание основ нормальной, патологической анатомии и физиологии, пульмонологии, рентгенологии.

В результате изучения данной темы студенты должны овладеть методикой оценки рентгенограмм органов грудной клетки в прямой и боковой проекции в норме и при туберкулезе легких, правильно выделять основные рентгенологические синдромы органов дыхания и описывать рентгенограммы с различными формами туберкулеза легких, знать, и при оценке детских рентгенограмм учитывать особенности рентгенологической картины органов грудной клетки у детей.

Глава 1. ЭТАПЫ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Методикой оценки рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции в норме и при туберкулезе легких должны владеть врачи всех специальностей, в том числе врачи-терапевты, педиатры, фтизиатры. Это позволит избежать пропуска патологии и своевременно выявить туберкулез.

К этапам оценки рентгенограммы органов грудной клетки относятся:

1.  Общая оценка рентгенограммы;

2.  Рентгенологический анализ рентгенограммы с позиций

нормальной и патологической анатомии и физиологии;

3.  Выявление и оценка основных рентгенологических

симптомов, синдромов (Sd), отображающих патологический

процесс;

4.  Сопоставление рентгенологических данных с результатами

клинического исследования (рентгеноклинический анализ);

5.  Сопоставление результатов рентгеноклинического

исследования с предыдущими данными (оценка динамики

процесса);

6.  Составление протокола рентгенологического исследования и

формулирование вывода (диагностического клинико-лучевого

заключения).

Рассмотрим по порядку все перечисленные этапы изучения рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Глава 2. ОЦЕНКА РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ

КЛЕТКИ В НОРМЕ

2.1.Оценка рентгенограммы в прямой проекции

Оценка рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции начинается с общей оценки рентгенограммы (см. приложение 4, рис.1, 3).

Общая оценка рентгенологического документа складывается из определения следующих технических характеристик снимка:

- определение жесткости снимка;

- определение контрастности;

- определение правильности установки больного;

- выявления артефактов;

- определение фазы дыхания, в которую сделан снимок.

Определение жесткости снимка. Рентгенограммы органов грудной клетки могут быть стандартной жесткости, «жесткими», «мягкими». Рентгенограмма имеет стандартную жесткость, если в грудном отделе позвоночника хорошо определяются раздельно верхних грудных позвонков с межпозвонковыми щелями; снимок «жесткий»- если на рентгенограмме выявляется больше 3-4 верхних грудных позвонков (иногда весь позвоночный столб) с хорошо выраженными межпозвоночными щелями; снимок считается «мягким», если верхние грудные позвонки различаются плохо (видим менее 3-4 грудных позвонков), а остальной отдел грудного отдела позвоночника не прослеживается совсем.

Определение контрастности снимка. Рентгенограмма является контрастной, если на ней ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости), границы между ними. На контрастно выполненной рентгенограмме хорошо определяются наружные контуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Определение правильности установки больного. Для выявления правильности установки больного при проведении рентгенологического исследования, проводят вертикально срединную ось через остистые отростки грудных позвонков, выставляют перпендикуляры на грудино-ключичные сочленения, измеряют расстояния справа и слева от срединной оси до грудино-ключичных сочленений, сравнивают эти расстояния. Если расстояния одинаковые - больной установлен правильно, если отмечается приближение одного грудино-ключичного сочленения к срединной оси, то установка неправильная (пациент повернут этим плечом кпереди). Кроме того, при правильной установке больного на рентгенограмме в прямой проекции не должны определяться в латеральных отделах грудной клетки тени лопаток и должны хорошо визуализироваться все части грудной клетки (обязательно синусы, верхушки легких и часть плечевых суставов).

Выявление артефактов. Артефакты – это несвойственные данному органу детали изображения. Они могут на снимке имитировать патологические изменения в легких. К ним относятся: пуговицы и складки на одежде, цепочки на шее и другие украшения, возможные повреждения самой пленки, дефекты пленки, связанные с ее засвечиванием или плохой промывкой. Для выявления артефактов необходимо осмотреть рентгенограмму в отраженном свете. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой, при их наличии – равномерное матовое изображение исчезает, может выявляться его прерывистость или иные несвойственные данному органу детали изображения.

Определение фазы дыхания. Фаза дыхания определяется по высоте правого купола диафрагмы. Положение диафрагмы зависит от глубины вдоха в момент выполнения рентгенограммы. Если она выполнена при средней (стандартной) глубине вдоха, то высшая точка тени купола диафрагмы находится справа на уровне 5-6-го межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные и четкие, костно-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные. Под левой половиной диафрагмы определяется газовый пузырь желудка, под правой – однородная, средней интенсивности тень печени.

Рентгенанатомический анализ рентгенограммы с позиций нормальной и патологической анатомии и физиологии органов грудной клетки (2-й этап оценки рентгенограммы) включает:

- изучение мягких тканей грудной клетки;

- изучение костных структур грудной клетки;

- изучение тени средостения;

- изучение корней легких;

- изучение легочных полей;

- изучение легочного рисунка.

Изучение мягких тканей грудной клетки

К мягкотканым образованиям на прямой рентгенограмме относятся: малые и большие грудные мышцы, грудино-ключично-сосцевидные мышцы, молочные железы, кожные складки. Их изображение может сказываться на изображении собственно внутренних органов грудной клетки и имитировать патологические изменения.

При анализе рентгенограммы учитывается, что тени от малых и больших грудных мышц располагаются в латеральных отделах грудной клетки с 1-го по 4-е ребро (за счет прикрепления мышц к этим ребрам). Тени имеют небольшую интенсивность, гомогенные, располагаются симметрично, их границы выходят за пределы легочного поля.

Тени грудино-ключично-сосцевидных мышц определяются медиально от позвоночника в его шейном отделе в виде двух симметричных, гомогенных полосок небольшой интенсивности. Тени, обусловленные данными мышцами, чаще выявляются у мужчин, чем у женщин, особенно с хорошо развитой мускулатурой.

Надключичная кожная складка на рентгенограмме представлена в виде тонкой полосковидной тени над ключицей, встречается чаще у лиц с пониженным питанием.

Молочные железы хорошо дифференцируются у женщин в виде симметричных полулунных, ровных тенеобразований небольшой интенсивности на уровне 5-7 ребер, наслаивающихся иногда на тень диафрагмы и частично выходящих за пределы грудной клетки. В отличие от патологических тенеобразований в легких, тени сосков молочных желез располагаются симметрично в среднем на уровне 5 ребра по среднеключичной линии, имеют округлую, правильную форму, четкие контуры.

Изучение костных структур грудной клетки

Костный скелет на рентгенограмме представлен передними и задними концами ребер, ключицами, позвоночником. Их тени перекрывают до 20% легочной ткани и затрудняют ее изучение.

Ребра на рентгенограмме имеют вид плоских подковообразных теней. Первое ребро всегда пересекает ключицу. Следует различать на снимке передние и задние отрезки ребер: задние отрезки - более узкие, интенсивные и идут от позвоночника косо вверх и латерально; передние отрезки – более широкие, менее интенсивные и идут косо вниз и медиально к грудине. Счет ребер на рентгенограмме ведут по передним отрезкам ребер. В ребре различают костную и хрящевую часть. С возрастом в хрящевых частях ребер появляются окостенения различной формы и величины. Симметричная локализация этих изменений, совпадающая с хрящевой частью ребра позволяет отличить их от патологических изменений.

При анализе рентгенограммы обязательно обращаем внимание на наличие переломов, различные отклонения в строении ребер (аномалии и пороки развития): добавочные шейные ребра (одно - или двусторонние), раздвоенные ребра (одно - или двусторонние ребра Люшка), межреберные синостозы и другие. При рахите можно выявить булавовидные утолщения на концах ребер (рахитические четки). Козырьки задних отделов ребер, прикрывающие сосудисто-нервный пучок, иногда могут симулировать плевральную патологию, но в отличие от нее тени козырьков высокой плотности располагаются симметрично, идут параллельно нижнему краю ребер, начиная с 6-7-го ребер, и закономерно повторяются.

Ключицы локализуются в проекции верхушек, имеют косой ход сверху вниз и медиально к грудине, в норме перекрывают задние отрезки первых 2-3-х пар ребер, при правильной установке располагаются симметрично.

Позвоночник располагается срединно, наслаивается на тень средостения, хорошо дифференцируется на «жестком снимке». Поперечные отростки позвонков иногда принимают за увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, от которых они отличаются высокой плотностью, правильной круглой формой, симметричным расположением по обе стороны от позвоночника.

В целом изменения скелета грудной клетки могут быть врожденного, возрастного и травматического происхождения, реже обусловлены патологическими изменениями костной ткани.

Изучение тени средостения

Тень средостения представлена на рентгенограмме тенью сердца и крупными сосудами. Изучение тени средостения включает определение ее следующих параметров:

- положение;

- форма;

- выявление дуг сердца;

- определение размеров сердца;

- определение типа конституции.

Положение. Средостение в норме располагается не строго симметрично, на 2\3 слева. Левая граница срединной тени проходит по среднеключичной линии. Справа граница средостения на 2-3 см выступает за край позвоночника.

Форма. Срединная тень имеет вид овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы.

Дуги сердца. Справа край срединной тени образуют 2 дуги: правое предсердие (внизу) и восходящая часть дуги аорты (вверху); слева - 4 дуги: нисходящая часть дуги аорты (вверху), далее книзу располагаются конус легочной артерии, ушко левого предсердия и левый желудочек. Контуры правого желудочка на рентгенограмме не видны, так как правый желудочек прилежит к грудной клетке и наслаивается на тень средостения в целом.

Определение размеров сердца. Поперечный размер срединной тени на рентгенограмме определяется следующим образом: проводим ось симметрии через остистые отростки грудных позвонков, опускаем перпендикуляры из наиболее удаленных точек правого и левого контуров средостения на срединную линию, измеряем расстояния справа и слева в проекции перпендикуляров, получаем величины М1 (правые отделы сердца) и М2 (левые отделы). Соотношение М1:М2 (то есть правых и левых отделов сердца) в норме составляет 1:2. Поперечный размер срединной тени складывается из размеров 2-х частей: М1 и М2.

Определение типа конституции. Для определения типа конституции по положению тени сердца, проводим условно 2 линии: одну линию, соединяющую вершину атриовазального угла с крайней наружной точкой верхушки сердца (длинник сердца); другую горизонтальную линию проводим через основание сердца. Измеряем угол наклона длинника к горизонтальной оси. В норме этот угол равен 42-56°. По углу наклона судим о типе конституции пациента. Если угол наклона составляет 42-56°, то это нормостенический тип конституции; меньше 42° – гиперстеник; более 56° – астенический тип конституции.

Изучение корней легких

Корни легких морфологически представляют собой сложное анатомическое формирование, включающее в себя: крупные сосуды (легочные артерии, вены), крупные бронхи, лимфатические сосуды и узлы, нервные стволы и ганглии, соединительную ткань, жировую прослойку и часть медиастинальной плевры. На рентгенограмме корни легких в норме представлены только крупными легочными сосудами и бронхами. Другие структуры, в том числе и лимфоузлы, на рентгенограмме не видны, так как они в норме малы и их тень имеет почти ту же плотность, что и сосудистые элементы.

Изучение корней легких включает определение 5 основных параметров:

- положение;

- форма;

- величина (ширина);

- контур;

- структура.

Определить положение корней легких, значит установить их верхнюю и нижнюю границы. Верхняя граница правого корня располагается на уровне переднего конца 2-го ребра по верхнему краю правой легочной артерии, левого корня – в среднем на 1,5см выше, чем верхняя граница корня справа, по верхнему краю дуги левой легочной артерии. Нижняя граница правого и левого корня определяется на уровне деления правой и левой легочной артерии на базальные и сегментарные ветви, что соответствует справа 4-му переднему отрезку ребра, слева -3 переднему отрезку ребра. Наружная граница тени корня доходит до уровня впадения верхней легочной вены в левое предсердие (нижняя площадка 6 грудного позвонка).

Корень справа имеет форму запятой или тупого угла, открытого кнаружи (100-110градусов), слева корень имеет форму полуовала и в большей или меньшей степени перекрывается тенью сердца. Любое отклонение формы тени корней легких трактуется как деформация корня.

Величина правого корня на рентгенограмме определяется путем измерения ширины промежуточного бронха и правой легочной артерии на уровне переднего отрезка 4-го ребра, левого корня - ширины нижнедолевого бронха и левой легочной артерии так же на уровне 4-го переднего отрезка ребра. В норме просвет бронха должен быть равен диаметру, рядом расположенной артерии, то есть это соотношение можно изобразить таким образом: А:Б = 1:1 (где А-артерия, Б-бронх). В норме ширина легочной артерии не превышает 1,5-2 см. Любое отклонение в размерах корня от данного эталона должно трактоваться как расширение тени корня.

Наружный контур теневого отображения обоих корней обычно четкий, ровный, слегка дугообразный. Морфологическим субстратом его является наружная стенка соответствующей (правой или левой) легочной артерии. При этом сосудистые ветви, отходящие от артерий, мысленно отсекаются. Патологические изменения корней легких могут приводить к изменению контура корней легких, который в этом случае становится нечетким, неровным или полициклическим.

В структуре корня легких различают: головку, тело и хвост.

Головка – это место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню; располагается на уровне переднего отрезка 2-го ребра, слева – на 1,5 см выше.

Хвост - место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней доли; располагается на уровне переднего отрезка 4-го ребра.

Тело – это сосудистые тени, лежащие между головкой и хвостом; их ширина 1,5-2 см.

В понятие структуры корня легких входят тени, образуемые крупными легочными сосудами (преимущественно легочной артерией) и просветами крупных бронхов. Их изображение будет различным в зависимости от того, как они попали в пучок рентгеновского излучения: если они попали в пучок рентгеновского излучения в продольной проекции, то сосуды будут выглядеть в виде линейной, полосковидной тени, бронхи - в виде линейного просветления; если попали в пучок рентгеновского излучения в поперечном сечении, то сосуды будут представлены в виде округлой тени без просветления в центре, бронхи - в виде тени с просветлением в центре.

На обзорной рентгенограмме справа хорошо можно увидеть просвет промежуточного и нижнедолевого бронхов в виде линейного просветления, ограниченного медиально контуром тени средостения, латерально - полосковидной тенью правой легочной артерии. Слева просвет нижнедолевого бронха часто не определяется, так как перекрывается тенью сердца. В большинстве случаев можно различить на рентгенограмме бронхи и сосуды среднего калибра в поперечном сечении (ортоградной проекции), особенно у пожилых. Они располагаются рядом друг с другом. Диаметр просвета бронха при этом равен диаметру соответствующего сосуда.

Важно отметить, что тени корней легких, считаются структурными, если на рентгенограмме мы хорошо различаем просветы крупных бронхов и тени магистральных сосудов. При патологии корень может быть малоструктурным или безструктурным. Малоструктурным корень считается в том случае, если плохо дифференцируются либо бронхи, либо артерии. Если не дифференцируются ни бронхи, ни артерии, корень оценивается как бесструктурный.

Изучение легких

На передней обзорной рентгенограмме легкие образуют так называемые легочные поля: правое и левое, разделенные срединной тенью. Так как легочная ткань мало поглощает рентгеновские лучи, то эти отделы имеют вид светлых участков. В каждом легком выделяют верхнее, среднее и нижнее легочное поле. Верхнее легочное поле располагается от верхушки легкого до 2-го переднего отрезка ребра, среднее – от 2-го до 4-го, нижнее – от 4-го до 6-го ребра. Кроме того, в каждом легочном поле выделяют 3 легочные зоны: кортикальная (зона плаща), ядерная (средняя или стволовая), прикорневая. Для их определения проводим условно над легочными полями 2 вертикальные линии. 1-я линия соответствует среднеключичной линии. Она отделяет прикорневую зону от ядерной. 2-я линия опускается из точки пересечения ключицы с грудной клеткой, проводится параллельно оси симметрии, она отделяет ядерную зону от кортикальной. Выделение легочных зон удобно для уточнения локализации патологического процесса.

Определение проекций долей, сегментов, междолевых и межсегментарных границ (см. приложение 1. Сегментарное строение легких). Важно отметить, что обзорная рентгенограмма органов грудной клетки представляет собой одноплоскостное изображение легких, при котором различные доли и сегменты легких проецируются в одни и те же участки легочных полей. Поэтому определить границы долей и сегментов на прямой рентгенограмме не всегда представляется возможным. Проекция их границ всегда является ориентировочной. Тень одного сегмента можно отличить от соседнего только тогда, когда патологический процесс (инфильтрация, ателектаз, вздутие) изменяет способность ткани задерживать или пропускать рентгеновские лучи.

Проекция верхней доли правого легкого занимает верхнюю часть легочного поля с нижней границей, соответствующей горизонтальной междолевой борозде. Для того, чтобы найти проекцию этой борозды, надо провести среднеключичную линию вертикально вниз до пересечения с передним отрезком 4-го ребра и из этой точки к корню восстановить перпендикуляр. Это и есть нижняя граница проекции верхней доли.

Проекция средней доли располагается ниже этой линии и в норме занимает площадь между ней и линией, соответствующей переднему отрезку 6-го ребра. Проекция нижней доли располагается между задним отрезком 4-го ребра и куполом диафрагмы с косо идущей верхненаружной границей к наружному отделу 4-го ребра, затем по переднему отрезку 6-го ребра к диафрагме к точке на границе ее 1\3- медиально и 2\3- латерально.

Таким образом, на прямой рентгенограмме раздельно проецируется лишь верхняя часть верхней доли, что обычно соответствует кортикальному отделу S1 (верхушечный сегмент) и нижненаружная часть нижней доли, что соответствует S9 (наружный язычковый сегмент). S2 (задний сегмент верхней доли) расходящимся лучами проецируется в наружные отделы легочного поля, а передний сегмент S3, прилежащий почти непосредственно к пленке, проекционно не отображается, и имеет место в медиальном отделе легочного поля над головкой корня. S4 (наружный сегмент средней доли правого легкого) проецируется в наружном ее отделе, S5 (внутренний сегмент средней доли) проецируется в ее внутреннем отделе. Что касается нижней доли, то при наличии изменений в S6 (верхнем сегменте), этот сегмент вследствие патологического процесса чаще всего уменьшается в объеме в сторону своей ножки, которая его фиксирует. В силу этих особенностей, патологический процесс в S6 как бы совпадает с тенью корня легкого или прикорневым отделом. Локализация патологического процесса в остальных сегментах пирамиды нижней доли может быть выяснена только лишь при назначении боковых рентгенограмм.

Проекционное взаимоотношение долей и сегментов левого легкого в основном такое же, но с той разницей, что ход главной междолевой борозды в наружнопереднем ее отделе проекционно совпадает чаще с ходом переднего отрезка 5-го ребра (а не 6-го, как справа), а проекции S4 и S5 располагаются соответственно первый выше, второй – ниже, совпадая с проекцией всего язычкового отдела верхней доли левого легкого.

Эта ориентировочная схема дает возможность лишь предполагать локализацию патологического процесса в тех или иных сегментах на основании анализа прямой рентгенограммы. Уточняется же она обязательно сочетанием с боковой рентгенограммой, а нередко, особенно объема и топографии сегментов, с томографией и бронхографией (также в 2-х проекциях).

Изучение легочного рисунка

Легочный рисунок легкого – понятие собирательное, используемое в практике рентгенолога. Это совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корня к периферии легких. Легочный рисунок в норме на рентгенограмме представлен тенями мелких сосудов легочной артерии и вен, лежащих в продольной и поперечной проекциях. Анализируется легочный рисунок от центра к периферии в каждом легочном поле и оценивается по следующим параметрам:

- протяженность;

- контуры;

- форма;

- характер разветвлений;

- густота легочного рисунка.

Нормальный легочный рисунок представлен на рентгенограмме древовидными линейными тенями. Каждая линейная тень дихотомически последовательно делится на 2 тени меньшей ширины и заканчивается вилкообразным разветвлением на расстоянии 1,5-2 см от костальной плевры и 4 см от апикальной плевры. Контуры легочного рисунка четкие на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей (реберных ромбах) определяется одинаковое количество линейных теней, то есть имеется одинаковая густота легочного рисунка.

Тени сосудов в поперечной (ортоградной) проекции следует отличать от очаговых теней, наблюдаемых при различных заболеваниях легких. Тени сосудов имеют круглую форму, четкие контуры, гомогенную структуру и что важно отметить, от них отходят линейные тени, обусловленные проксимальными и дистальными частями сосуда (приводящие и отводящие ножки сосуда). Нечеткие контуры сосудов могут определяться из-за динамической нерезкости в результате пульсации сосудов и выявляются преимущественно во внутренней, реже в средней зоне легких, а в наружной зоне они практически не встречаются.

2.2. Оценка рентгенограммы в боковой проекции

Рентгенограмма в боковой проекции оценивается в принципе по тем же этапам, что и прямая рентгенограмма, но с некоторыми отличиями. Основными ориентирами при анализе боковой рентгенограммы служат тени стенок трахеи, корней легких, лопаток, сердца, дуги аорты, куполов диафрагмы.

При анализе рентгенограммы в боковой проекции, прежде всего, по куполу диафрагмы определяется, какая половина грудной клетки снята на боковой рентгенограмме. На соответствующей боковой рентгенограмме вышестоящим является купол диафрагмы, прилежащий ближе к рентгеновской пленке стороны грудной клетки. Различить куполы диафрагмы можно с уверенностью при условии, что будет виден газовый пузырь желудка. Боковая рентгенограмма считается стандартной жесткости, если на ней хорошо контурируется головка плечевой кости.

Правильная установка больного на боковом снимке определяется по изображению грудины. Она должна быть узкой, двухконтурной и краеобразующей, в этом случае хорошо различимо сочленение рукоятки грудины с ее телом.

Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, как правило, в фазе вдоха, так как при установке на снимок больной стоит с поднятыми руками – состояние пассивного вдоха.

Мягкие ткани грудной клетки в боковой проекции практически не сказываются на изображении органов. Только костно-мышечный массив плечевого пояса перекрывает верхушку соответствующего легкого.

Костный скелет здесь представлен в значительно большей степени, чем на прямой рентгенограмме: грудиной, лопатками, позвоночником и ребрами. На боковой рентгенограмме хорошо различимы ребра обеих половин грудной клетки, идущие от грудного отдела позвоночника косо сверху вниз и кпереди к грудине. Тени лопаток обозначаются в виде двухконтурных полосок, параллельных позвоночнику от 2-го до 4-го ребра. В общей сложности костные образования перекрывают до 40% площади легочной ткани. В тоже время костный скелет на боковой рентгенограмме может служить хорошим ориентиром:

- к сочленению рукоятки с телом грудины (которое хорошо видно) прикрепляется передний конец 2-го ребра, следовательно, можно сосчитать ребра и соответственно позвонки.

- на уровне 3-го грудного позвонка располагается дуга аорты.

- тень корня легкого с каждой стороны имеет протяженность равную высоте тел 3-х позвонков (с 4-го по 6-й).

На боковых снимках (правом и левом) удобно изучать трахеобронхиальное дерево. С этой целью следует проанализировать отображение трахеи, крупных бронхов, корней легких (приложение 4, рис.4). Трахея на боковом снимке отображается в виде просветленной, одинаковой по ширине полосы, идущей почти вертикально вниз, в центре верхнего отдела легочного поля. На уровне нижнего края дуги аорты эта равная по ширине полоса начинает конически сужаться, что отображает разделение ее на главные бронхи, и заканчивается хорошо очерченным круглым просветлением – тангенциальной проекцией правого верхнедолевого бронха. Далее прослеживается единая бронхиальная трубка, которая справа является отображением промежуточного и нижнедолевого бронха, слева – только нижнедолевого бронха.

На правой боковой рентгенограмме корни отображаются достаточно сложно: кпереди от просвета промежуточного бронха определяется, как правило, четкая тень правой легочной артерии, кзади от него - тень левого корня с нечеткими контурами (из-за удаленности от рентгеновской пленки). Длинник корня направлен не строго вертикально вниз, а дает отклонение (девиацию) нижней части назад. Полного совмещения правого и левого корня на правой боковой рентгенограмме не происходит: левый корень частично выступает из-за правого корня, поэтому судить о величине (ширине) корней легких на правой боковой рентгенограмме можно лишь относительно.

На левой боковой рентгенограмме кпереди от трахеобронхиального дерева и кзади от него определяется тень только левого корня, артерии и бронх идут здесь параллельно, поэтому ширину левого корня можно определить довольно четко.

На боковых рентгенограммах хорошо различаются 2 пространства – ретростернальное (от тени грудины до тени сердца) и ретрокардиальное (от тени сердца до тени позвоночника). В норме эти пространства должны быть прозрачны.