На обзорной рентгенограмме слева в области первого и второго межреберья определяется затемнение неправильной формы, негомогенной структуры, средней интенсивности с просветлением в центре диаметром 2×2 см, вокруг слабоконтурированные очаги. Сердечная тень в норме.
ОАК: Эр - 3,91 х10 12/л, Hb-120 г/л, цв. п.-0,9, Ле - 9,4 х 10 9/л, э - 2%, п/я - 8%, с/я - 63%, лимф - 15%, м - 12%, СОЭ - 28 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,1 г/л, альбумины - 47,9%, глобулины - 62%, альфа-1 – 9,3, альфа-2- 10,0, бета - 9,3, гамма – 19,3 индекс А/Г -1,09.
ОАМ: солом., кисл., 1020, белок – 0,066 г/л, сахар не обнар., лейкоциты - 1-3 в поле зрения.
Задания.
1. Проведите анализ лабораторного, рентгенологического обследования,
определите основной рентгенологический Sd.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите отягощающие факторы, способствующие развитию
туберкулеза.
4. Перечислите дополнительные методы исследования необходимые для
уточнения диагноза.
5. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить
дифференциальную диагностику.
Задача №2.
У 30-летней женщины после медицинского аборта через 2 недели повысилась температура тела до 39 °С, возник кашель с выделением мокроты, потливость. Обратилась к участковому терапевту с данными жалобами.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледная, синева под глазами. Астенична. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких коробочный тон, аускультативно - ослабленное дыхание, местами сухие свистящие хрипы. ЧД 26 в минуту, ЧСС 120 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
ОАК: Эр-3.9х10 12/л; Hb-115 г/л; цв. пок.-0,9; Ле - 8.6х10 9/л; э - 1%; п - 6%; с - 71%; лимф - 15%; м - 7%; СОЭ-30 мм/час.
ОАМ: соломенная, уд. вес - 1020, белок 0,040 г/л, сахар - отр., Эр.- 2-5 в п/зрения, лейкоциты до 10 в п/зрения, эпителий плоский 2-4 в п/зрения.
Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: по всем легочным полям мелкие 1-2 мм очаговые тени. Корни завуалированы. Расширены правые отделы сердца.
Задание.
1. Оцените лабораторные данные, пробу Манту с 2 Т. Е., выделите
основной рентгенологический Sd.
2. Укажите дополнительные сведения из анамнеза, необходимые для
постановки диагноза.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Сформулируйте предварительный диагноз.
5. С какими заболеваниями будете дифференцировать?
Задача №3
У ребёнка К., 5 лет выявлена следующая динамика туберкулиновых проб: с 1 по 4 год - реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная, в 5 лет - р. 15 мм. Ребёнок вакцинирован вакциной БЦЖ в родильном доме. Поствакцинального знака нет. Год назад имел контакт с больным туберкулёзом дядей. В течение последнего года 6 раз перенес ОРВИ.
Жалобы: плохой аппетит, похудание, периодическое покашливание.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, тургор снижен, синева под глазами. Пальпируются подчелюстные, шейные, затылочные группы периферических лимфатических узлов / мелкие, эластичные, безболезненные, подвижные /. В межлопаточной области определяется некоторое укорочение перкуторного звука. При аускультации дыхание в лёгких ослаблено, хрипы не выслушиваются.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки правый корень расширен, деформирован, бесструктурен, наружный контур его нечёткий. Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Сердечная тень соответствует возрастной норме.
ОАК: Эр.-3,82 х 10 12/л, Hb-129 г/л, цв. п.- 1,0, Ле-11,0 х 10 9/л, э - 4%, п/я - 6% , с/я - 60%, лимф.- 22%, м - 8%, СОЭ - 20 мм/час.
ОАМ в норме.
В промывных водах желудка МБТ однократно методом простой бактериоскопии не обнаружены.
Задания.
1. Проведите анализ данных лабораторного исследования,
определите основной рентгенологический Sd.
2. Оцените эффективность вакцинации ребенка вакциной БЦЖ.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Укажите отягощающие факторы, способствующие
развитию заболевания.
5. Наметьте план дополнительного обследования.
6. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную
диагностику.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
К задаче №1
1. ОАК - анемия легкой степени, умеренный лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитопения, моноцитоз, умеренное
увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: увеличение альфа-1, альфа-2 фракций
глобулинов.
ОАМ: небольшая протеинурия.
Основной рентгенологический Sd: ограниченного уплотнения
легочной ткани.
2. Инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого (S 1+2) в
фазе распада и обсеменения МБТ?
3. Отягощающие факторы:
а) контакт с больным туберкулезом;
б) ранее находился в местах свободы;
в) не работающий;
г) из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка.
4. Дополнительные методы, необходимые для уточнения диагноза:
- исследование мокроты и мочи на МБТ 3-х кратно методом
люминесцентной микроскопии и методом посева;
- проба Манту с 2 ТЕ;
- левый боковой снимок и томограммы верхней доли левого легкого;
- фибробронхоскопия
5. Неспецефические пневмонии.
К задаче №2
1. ОАК: анемия I степени, палочкоядерный сдвиг влево,
лимфоцитопения, умеренное увеличение СОЭ.
ОАМ: небольшая протеинурия, лейкоцитурия.
Проба Манту отрицательная (вторичная анергия).
Основной рентгенологический Sd - Sd диссеминации.
2. Для постановки диагноза необходимы следующие сведения из
анамнеза:
- контакт с больным туберкулезом;
- наследственность по туберкулезу;
- предыдущее флюорографическое исследование;
- перенесенные заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь
желудка, хронические неспецифические заболевания легких и др.);
- неблагоприятные условия труда и быта;
- прием гормонов, цитостатиков, наличие лучевой нагрузки.
3. План дополнительного обследования:
- анализ мокроты и мочи на МБТ 3-х кратно методом люминесцентной
микроскопии и посевом;
- фибробронхоскопия;
- биохимический анализ крови;
- ЭКГ (формирование легочного сердца).
4. Милиарный туберкулез легких, МБТ?
5. Дифференцировать с пневмонией, саркоидозом, карциноматозом,
пневмокониозами.
К задаче №3
1. В ОАК – незначительное снижение эритроцитов (при
возрастной норме 4,0-4,4×10 12/л); палочкоядерный сдвиг влево (в
норме 1-3%); незначительное увеличение сегментоядерных
нейтрофилов (в норме 1-3%); лимфопения (в норме 30-50%); умеренный
лейкоцитоз (в норме 6,- 9,8×10 9/л); умеренное повышение СОЭ (в
норме 5-11 мм/ч).
В промывных водах желудка методом простой бактериоскопии
МБТ не обнаружены.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется
Sd патологии корня справа.
2. Вакцинация в роддоме не эффективна, о чем свидетельствует
отсутствие поствакцинального рубца и отрицательные реакции Манту с
2 ТЕ в первые 4 года жизни. В 5 лет - вираж туберкулиновых проб.
3. Предварительный диагноз: туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов справа в фазе инфильтрации, МБТ (-), I Б группа диспансерного
учета.
4. Отягощающие факторы:
а) неэффективная вакцинация вакциной БЦЖ в роддоме;
б) контакт с больным туберкулезом дядей;
в) отягощенная наследственность по туберкулезу;
г) часто болеющий ребенок.
5. План дополнительного обследования:
- биохимический анализ крови;
- накожная градуированная туберкулиновая проба;
- томограмма средостения;
- фибробронхоскопия
- исследование промывных вод желудка и мочи на МБТ 3-х кратно
методом люминесцентной микроскопии и методом посева.
6. Неспецифическая лимфоаденопатия, саркоидоз, лимфогрануломатоз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последнее десятилетие в РФ отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, отмечается рост заболеваемости и смертности от данной инфекции. В условиях напряженной эпидемической ситуации врачи различных специальностей, в первую очередь врачи терапевты, педиатры, должны знать, выявлять и диагностировать заразные формы туберкулеза для быстрой их изоляции и проведения специфической химиотерапии. Основным методом диагностики туберкулеза легких по-прежнему остается рентгенография, как наиболее доступный и информативный метод. При проведении дифференциальной диагностики туберкулеза возрастает роль рентгенологических синдромов. Важное значение имеют в диагностике рентгенологические особенности отдельных клинических форм туберкулеза органов дыхания. Для правильной постановки диагноза туберкулеза необходимы также знания теневой рентгенологической картины органов грудной клетки в норме и в условиях патологии, особенностей нормальных детских рентгенограмм. В связи с выше изложенным, данное пособие подготовлено для студентов ВУЗов. Материал изложен доходчивым языком, в работе использованы директивные документы и литературные источники. Пособие разработано с учетом требований рабочих программ.
Учебное пособие имеет оглавление, предисловие, методические указания. Содержание представлено 3 главами, имеется заключение и список рекомендуемой литературы. Контрольно-обучающий блок пособия включает контрольные вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи. В первой главе выделены основные этапы оценки рентгенограмм. Во второй главе подробно излагается оценка рентгенограмм органов грудной клетки в норме в прямой и боковой проекциях по органам и системам: дается техническая характеристика снимка, характеристика мягких тканей грудной клетки, костных структур, тени средостения, корней легких, диафрагмы, легочных полей и легочного рисунка; освещаются особенности нормальной рентгенологической картины органов грудной клетки у детей. Третья глава посвящена оценке рентгенограмм при туберкулезе легких: характеристике основных рентгенологических синдромов и клинических форм туберкулеза органов дыхания с выделением дифференциально-диагностического ряда заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома. К пособию прилагаются 4 приложения, включающие сегментарное строение легких, клиническую классификацию туберкулеза, основные рентгенологические синдромы и рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях в норме и при туберкулезе легких. Пособие проиллюстрировано 24 рисунками, представлены 2 схемы и 1 таблица.
Данное пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ЛЕГКИХ (схема)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
1. Клинические формы
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез легких
Очаговый туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными
пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Туберкулез других органов и систем
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез мочевых, половых органов
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез глаз
Туберкулез прочих органов
2. Характеристика туберкулезного процесса
Локализация и протяженность
в легких - по долям и сегментам;
в других органах - по локализации поражения
Фаза
инфильтрации, распад, обсеменение;
рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвестление
Бактериовыделение
с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
3. Осложнения
Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,
легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная
недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и другие.
4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно -
дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических
узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после оперативного
вмешательства и др.
Других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление,
состояние после оперативных вмешательств.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Таблица 1. ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
|
|
|
|
1. Синдром очаговой тени
2. Синдром диссеминации
3. Синдром округлой тени
6. Синдром патологии плевры
7. Синдром патологии легочного рисунка
|
8. Синдром уплотнения легочной ткани
а) ограниченного
|
4. Синдром полости
|
|
|
5. Синдром патологии
корня
б)субтотального
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В НОРМЕ И
ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки в норме у взрослого.
Рис 2. Обзорная рентгенограмма органов
грудной клетки в норме у ребенка.
Рис.3. Схема грудной клетки в прямой проекции (по )
1-грудино-ключично-сосцевидная мыщца; 2-тень от кожной складки; 3-
менее компактный участок ключицы; 4-тень от жировой прослойки под
костальной плеврой; 5-тень от мягких тканей стенки грудной клетки; 6-
тень от непарной вены при добавочной верхней доле; 7-поперечные
отростки позвонков; 8-тень от горизонтальной междолевой бороэды; 9-
козырьки задних отделов ребер; 10-сосок; 11-молочная железа; 12-тень
от междолевой борозды при добавочной нижней доле; 13-волнистый контур
диафрагмы; 14- нижняя полая вена; 15- лестничная мыщца; 16-левая
подключичная артерия; 17-синостоз ребер; 18-лопатка; 19-обызвестление
хрящей ребер; 20-люшкообразное ребро; 21-отдельное ядро окостенения
нижнего угла лопатки; 22-большая грудная мышца; 23- скопление жировой
клетчатки; 24-зубчатый контур диафрагмы; 25-рукоятка грудины.
Рис.4. Боковая проекция трахеи и главных бронхов.
1-трахея; 2-начало главных бронхов; 3-правый главный бронх; 4-осевое
сечение правого верхнедолевого бронха; 5-левый главный бронх.
Рис 5. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Г., 30 лет. Заключение: Очаговый туберкулез в верхней доле правого легкого, (S1), фаза инфильтрации. |
Рис 6. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной С., 40 лет. Заключение: Туберкулема в верхней доле правого легкого, (S1), фаза распада. |
Рис 7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного А., 20 лет. Заключение: Милиарный туберкулез легких. |
Рис 8. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Д., 35 лет. Заключение: Подострый диссеминированный туберкулез легких. |
Рис 9. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного П., 44 лет. Заключение: Хронический Диссеминированный туберкулез легких. |
Рис 10. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной И., 9 лет. Заключение: Милиарный туберкулез легких. |
Рис 11. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного П., 46 лет. Заключение: Инфильтративный туберкулез в верхней доле правого легкого, S1 (округлый инфильтрат). |
Рис 12. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного М., 50 лет. Заключение: Инфильтративный туберкулез в верхней доле правого легкого, S1+2, в фазе распада (облаковидный инфильтрат). |
Рис 13. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Г., 27 лет. Заключение: Казеозная пневмония верхних долей обоих легких в фазе обсеменения. |
Рис 14. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Б., 34 лет. Заключение: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, (S1), фаза обсеменения. |
Рис 15. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного В., 35 лет. Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого с обсеменением верхней доли левого легкого. |
Рис 16. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного К., 50 лет. Заключение: Цирротический туберкулез правого легкого. |
Рис 17. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка Л., 6 лет. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы справа в фазе инфильтрации |
Рис 18. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной Н., 83 лет. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы справа в фазе инфильтрации, осложненное течение. |
Рис 19. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка Б., 12 лет. Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов парааортальной группы слева в фазе уплотнения. |
Рис 20. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного З., 24 лет. Заключение: Первичный туберкулезный комплекс слева, фаза кальцинации |
.
Рис 21. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной П., 39 лет. Заключение: Правосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. |
Рис 22. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной Б., 57 лет. Заключение: Правосторонний осумкованный плеврит туберкулезной этиологии. |
Рис 23. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного Е., 40 лет. |
Рис 24. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного О., 25 лет. |
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Власов диагностика заболеваний органов грудной полости.- М., 2006.-312с.
2. , , Богадельникова : Учебник.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: -во «Медицина», 200с.
3. Приказ МЗ РФ № 000 от 01.01.01 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».- М. – 2003.-347с.
4. , Колпащиков нормальной рентгенологической картины органов грудной полости у детей: Методические рекомендации. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии. 2002.-36с.
Отпечатано в типографии Кировской КГМА. г. Киров. ул. К. Маркса, 112
Тираж 100 экз. Заказ 502.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
