Все пациенты прошли этап непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) с наличием астении (неврастении), тревожной напряженности, вегетативных дисфункций, расстройств ночного сна, декомпенсации соматических расстройств, снижения порога переносимости различных вредностей. Причем ряд доклинических феноменов, по сути, являлись следствием ранее перенесенной невропатии и определяли особую сомато – вегетативную реактивность (диатез) в виде метеочувствительности, диссомнии при нарушениях режима труда и отдыха, либо смене осеннее – весенних часов, затяжных субфебрилитетах после перенесенных простуд, преходящих дискинезий при минимальных нарушениях диеты, склонности к аллергическим реакциям. Указанные проявления отличались парциальностью, пациенты предпринимали попытки на время справиться самостоятельно с симптомами. Однако включались неадаптивные, онтогенетически незрелые МПЗ, искажающие эмоциональную и когнитивную сферы. Частота использования и общий уровень напряженности МПЗ во всех подгруппах были достоверно выше (р < 0,05) нормы. Дизонтогенез МПЗ проявлялся в доминировании ранних примитивных механизмов: регрессии, реактивных образований, подавления, изоляции, отрицания, проекции, характеризующихся пассивностью, малой осознаваемостью, дезадаптацией.
Психотравмы носили малоинтенсивный, субъективно значимый характер психодинамических испытаний (изменение социальной роли, проблемы со здоровьем, потеря значимых отношений, отсутствие социальной поддержки). Статистически значимых различий по характеру психотравм в подгруппах не выявлено. Отмечено совпадение возникновения невроза с возрастным кризисом у 12 пациентов. В подгруппе СФР замечено в 6 случаях возникновение декомпенсации по правилу «последней капли», что указывало на сложности своевременного отреагирования негативных эмоций, подтверждало наличие неадаптивных МПЗ. Первично дизонтогенетические нарушения в динамике развивались во вторично и третично - дизонтогенетические, проделывая путь от природно-индивидуального до социально-личностного уровня. Наиболее значимым облигатным синдромом при СФР зафиксирована алекситимия (уровень при СФР – 73,8 + 1,4; при неврозах – 70,1 + 1,4; при ПХРЛ – 71,2 + 1,4; при р < 0,01). При невротических реакциях (17 случаев), таких как частично контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей, включенные в процесс МПЗ не справлялись с тревогой. При неврозах (37 случаев) начинали преобладать стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, депрессивные (астенодепрессивные), неврастенические, сенестопатически-ипохондрические расстройства и навязчивости или включались механизмы выраженных СФР, что зависело от конституционально-типологической предиспозиции. Дизонтогенез эмоциональной сферы проявлялся эмоциональной логикой, незрелостью суждений, слабостью эмоционально-волевого контроля, когнитивными искажениями. При ПХРЛ именно поведенческие феномены определяли дезадаптацию пациентов. Изначально наблюдалась соотносимость психогении с личностной уязвимостью пациентов. Однако постепенно происходили стабилизация и развитие личностных изменений, терялась непосредственная связь невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации, возникающие в ответ на неспецифические психогенные и соматогенные вредности, носили волнообразный характер.
Учитывая принцип Л. С. Выготского, что поражение определенной области мозга в детстве системно влияет на более высокие зоны коры, надстраиваясь над ними, в то время как поражение той же области в более зрелом возрасте воздействует на низшие зоны коры, нами выделены дизонтогенетические синдромы-мишени для ПТ и психокоррекционных воздействий, обнаруженные клинически: а) алекситимия – 54% случаев; б) инфантильные когнитивные искажения и поведенческие стратегии – 57% случаев; в) нарушения антиципации и прогнозирования – 57%; г) аномалии личности и доклинические личностные особенности (акцентуации), выявленные у 97% обследованных, дизонтогенез общения, самосознания и самоконтроля. У большинства пациентов имелся сочетанный психический дизонтогенез (см. табл. 3).
Таблица 3
Специфические расстройства развития (дизонтогенеза)
Уровни дизонтогенеза | Дизонтогенез | В анамнезе | На момент | |
Первичные | Природно -психический | Невропатия | 84 (84%) | Признаки вегетативной неустойчивости |
Инфантилизм | 10 (10%) | 78 (78%) | ||
Общие и парциальные отклонения развития | 4 (4%) | 17 (17%) | ||
Первично-вторичные | Индивидуально-психический | Алекситимия | 40 (40%) | 54 (54%) |
Нарушения антиципации | 16 (16%) | 57 (57%) | ||
Незрелость МПЗ | »%) | 97 (97%) | ||
Третичные | Социально -личностный | Незрелость механизмов саморегуляции | »%) | 94 (94%) |
Дисгармония характера | »%) | 85 (85%) | ||
Дисгармонии социально-личностного уровня | »%) | 97 (97%) |
Основные положения ООПТ применительно к взрослому возрасту разработаны, исходя из концепции Шевченко Ю. С. (2010), основанной на клинико-эволюционном учении (Выготский Л. С., Лурия А. Р., Лебединский В. В., Никольская О. Е., Ковалев В. В., Семенович А. В. и др.), интегративно-онтогенетической модели поведения Захарова Н. П. (2004), нейрофизиологических обоснований позитивного регресса Сандомирского М. Е. (2007):
1. Конечная модель ООПТ – формирование «личностной зрелости» и гармонизации личности (Эриксон Э., Бек А., Маслоу А., Франкл В. и др.) – не того биопсихосоциального статуса, который характеризовал пациента до возникновения расстройства, а более гармоничного и жизнестойкого, максимально приближенного к критериям конституционально-возрастной нормы, с учетом выработанных в процессе ПТ концептуально ценностного комплекса и навыков психической саморегуляции. В психофизиологическом плане это интегрированная личность, использующая ресурсы правого и левого полушарий, реализующая эмоциональные и когнитивные аспекты в продуктивной деятельности.
Гармонизация производилась на основании анализа признаков социальной и личностной зрелости: 1) навык произвольной регуляции эмоций, 2) разумное самоограничение эмоциональных выплесков как отрицательных, так и положительных; 3) наличие ценностей, защищающих личность от психологических кризисов: собственное развитие, психологическая гармония, духовность, гуманизм; 4) переносимость к фрустрациям, принятие эмоционально-физического дискомфорта как части нормального течения жизни, что можно преодолеть или перетерпеть; 5) поиск позитивной оценки жизненных сложностей и психотравмирующих событий, позволяющий улучшить эмоциональное состояние; 6) «выработанный оптимизм»: настрой себя на лучшее, прогнозирование и планирование адаптирующих мер, исключение из прогнозов и программ собственного поведения разрушительных поступков, независимо от сложности проблем и тяжести утрат; 7) психологическая готовность к переменам оценок, поведения, преобразование себя в соответствии с требованиями жизни, возраста, развитие личности; 8) позитивный минимализм: готовность довольствоваться малым как в материальном плане, так и в плане ожиданий от других людей; 9) наличие активной жизненной позиции, работа по осуществлению собственных планов; 10) готовность к неизбежным утратам жизни, размышления на темы утрат и преодоления их последствий; 11) широкий диапазон оценок себя и других. Выбор наименее травмирующей оценки фрустрирующей ситуации, способствущей сохранению душевного комфорта, исключающей углубление конфликта с другими; 11) адекватные, адаптивные концепции жизнеустройства, собственной личности, отношений с другими людьми; 12) самостоятельная жизненная позиция, невовлеченность в суету окружающего мира, способность давать себе и другим адекватную свободу; 13) акцент поисков жизненных проблем в себе самом, в собственных характерологических особенностях.
2. Индивидуализация ПТ, учет природно-психических задатков, что особенно важно при ПТ личностных расстройств (ЛР), т. к. рекомендации при различных ЛР могут быть диаметрально противоположны (например, рекомендации астенику: «Устал – отдохни», психастенику с повышенной сверхнормативностью: «Что естественно, то не постыдно», ананкасту: «Лучшее – враг хорошему», меланхолику: «Видеть светлое и смешное в грустном»).
3. Проработка симптомов психического расстройства в трех пространственно-временных координатах интеграции различных ПТ направлений: «здесь и теперь», «там и тогда», «вскоре и вблизи».
4. Принцип «психоэлевации» – рассмотрения «сегодняшних» проблем пациента не только на уровне его актуального функционирования, но и «возвышение» его до зоны ближайшего развития (Медведева И. Я., Шишова Т. Л., 1996), у взрослых применим к предстоящим переменам и испытаниям: смене рода деятельности, изменению семейного и профессионального статуса и др. В процессе ПТ в экзистенциальном ключе осмысливались вопросы смерти, изоляции, выбора, свободы и конкретные предстоящие жизненные события.
5. «Позитивный психотерапевтический регресс» (ППТР) – основной «рабочий инструмент» всего процесса ООПТ, использовался на всех этапах работы, способствовал эмоциональной разрядке, являясь «ключом» доступа к «ресурсному состоянию» психики, формируя поверхностное измененное состояние сознания (ИСС). На наш взгляд, физиологическое повторение возрастного психического развития в ИСС в сжатом виде помогало пациенту заново пережить процесс возрастного психического развития в целом. ППТР включал регрессионные изменения восприятия, эмоций, мышления, памяти, подтверждался временным восстановлением рефлексов неонатального возраста. Под специфическим воздействием ППТР нами понимался процесс «прицельной коррекции» дизонтогенетических нарушений, когда с пациентом, находящимся в поверхностном трансовом состоянии, повторно целенаправленно прорабатывался путь развития той или иной психической функции. ППТР через оживление и совершенствование более ранних уровней функционирования (активации и доразвития тактильного контакта и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностного общения, наглядно-действенного мышления, инстинктивных механизмов регуляции поведения и психотехнических приемов саморегуляции психического тонуса) способствовал формированию искусственных «сенситивных периодов». Суть подхода отражена в тезисе о том, что пропущенное, не сформированное в соответствующий «сенситивный период» развития, само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует специальных и сложных усилий (Лебединский В. В., 1985; Скворцов И. А., 2000).
6. Основанием интеграции при ООПТ была концепция онтогенетической (биопсихосоциальной) сущности человека (Мясищев В. Н., 1960; Engel G. S., 1980), соединяющая различные лечебные и ПТ подходы (см. табл. 4).
Таблица 4
Психотерапия дизонтогенетических синдромов-мишеней
Синдромы-мишени | Время и пространство | Цели методик ПТ | Методы ПТ |
Потребности, общение, социальные связи, самосознание, опыт, мировоззрение. Инфантилизм, когнитивные искажения, слабость эмоционально-волевого контроля, алекситимия, недостаточность антиципации и прогнозирования, МПЗ. Дизонтогенез эмоциональной сферы | «Здесь и сейчас» | Совершенствование актуального функционирования | Гештальт-терапия, психодрама, арт-терапия, телесно ориентированная ПТ |
«Там и тогда» | Укрепление предыдущих в онтогенезе уровней | Психодинамические, суггестивные, невербальные телесные | |
«Вскоре и вблизи» | Подготовка к будущему | Эмоционально-образные, когнитивные, экзистенциально ориентированные |
При ПТ фактически был проделан путь повторного формирования психических функций и социально-личностных образований от непосредственного чувственного контакта с миром, через предметно-деятельностное взаимодействие с канонизацией инстинктивно-архаических детерминант поведения в социально-приемлемые формы к интеграции природно-психических и социально-психических (по Ковалеву В. В., 1995) компонентов личности. Ряд методик носили сквозную пространственно-временную ориентацию: трансовые методики, «дорога жизни» и др.
Общая модель ООПТ: дизонтогенетическая мишень (ДМ) → ППТР к «сенситивному» периоду → «достраивание фундамента» (исправление дизонтогенетических нарушений, сенситивный срок которых уже пройден) путем психоэлевации, то есть возвышение до зоны «ближайшего развития»→ ПТ помощь в решении задач предстоящего «будущего», с учетом индивидуального жизненного сценария, возрастных задач с целью более зрелого восприятия настоящих проблем и подготовки к предстоящим жизненным испытаниям.
Практическая методика ООПТ включала 6 этапов, представленных в табл. 5.
На начальном этапе создавалась специальная обстановка, благоприятно влияющая на эмоциональную сферу пациента, и отслеживалось, насколько пациент легко проходил предлагаемые ему этапы экспериментального эмоционального функционирования. Моделью служили отношения психотерапевт – пациент. Подключались приемы релаксации недифференцированного воздействия (телесно ориентированная ПТ, косвенное внушение, арт-терапия и др.)
Таблица 5
Этапы и основное содержание интегративной ООПТ
№ | Этапы психотерапии | Содержание этапа | Цель этапа |
1 | Диагностические этапы | Выявление психического дизонтогенеза | Выделение дизонтогенетических мишеней для ПТ |
2 | Сенсибилизация ПТ мишеней: а) повышение психологической пластичности б) формирование позитивного ПТ регресса через стимуляцию искусственных «сенситивных» периодов | а) перевод психического функционирования на детский тип («физиологический регресс») – телесно ориентированный транс б) тренинг пластичности (домашнее задание) в) приемы и техники, актуализируюшие более ранние возрастные уровни психического функционирования (метод сенсоризации эмоций, «режим молчания», «личная минута» ) | Повышение степени восприимчивости пациента к ООПТ, поиск «ресурсов», объяснение проблем с точки зрения развития |
3 | Коррекция дизонтогенетических отклонений. Нейрофизиологический уровень (ФБМ) | Коррекция дизонтогенеза. Саногенные рекомендации, «гимнастика мозга». Подготовка к «ближайшему будущему» – предстоящим жизненным задачам | Психический «реонтогенез» недостаточных функций, интеграция личности, межполушарных и внутриполушарных взаимодействий по модели «зрелой личности» |
4 | Коррекция психогенных невротических нарушений и аномалии личности. Синдромальный уровень | Интегративная ПТ на синдромальном уровне | Коррекция когнитивных и поведенческих нарушений с формированием альтернативных моделей (ФБК) |
5 | Проверка сформированных навыков адаптации «in vivo» – в реальной жизни | Функциональные тренировки и укрепление навыков саморегуляции | Достижение стрессоустойчивости. Поведенческий уровень |
6 | Динамическое наблюдение и коррекция отдаленных результатов | Поддерживающая ПТ | Поддержка «личностной зрелости» и способности. Социально-личностный уровень |
Мы использовали преимущественно физиологическую регрессию, т. е., помимо внешней имитационной стороны детского опыта, для взрослых пациентов создавались функциональные состояния, свойственные режиму функционирования детской психики, путем релаксации, понимаемой нами как инстинктивная реакция самосохранения, совладания со стрессом (Сандомирский М. Е., 2007). Однако, в отличие от МПЗ (регресса), данный механизм использован осознанно с целью саморегуляции, восстановления энергетического тонуса, так как самонаблюдение за ритмизированными внутренними процессами (дыхание, пульс и т. п.) способствовало целебному самовосстановлению. Пациенту предлагалось освоить индивидуально подобранные ритмизированные упражнения, активирующие энергетический потенциал (1 ФБМ, по Лурия), психосоматические «мудры», в нейропсихологическом контексте – «стимулирующий массаж мозга» (интенсивное потирание ладоней и ушей, активация биологически активных точек и т. д.).
Используемый на втором этапе тренинг пластичности, когда пациенту предлагалось вносить изменения во время ПТ сессии, а затем и дома в свои привычки, способствовал «раскачиванию» устойчивого патологического состояния (по Н. П. Бехтеревой) и подготавливал к освоению новых способов поведения, в т. ч. через вовлечение в процесс изменений различных репрезентативных систем (прослушивание новой музыки, поиск новых высказываний, иных вкусовых ощущений и т. д.).
Прием «режима молчания» способствовал регрессу в сфере общения, довербальному контакту с миром. Техники «личной минуты», «мозгового штурма» заново помогали построить пространственно-временные взаимодействия пациента через обучение в течение короткого времени, «выдвигать веер решений» для предстоящих ситуаций.
Этап коррекции дизонтогенетических отклонений включал дальнейшую проработку дизонтогенетических нарушений разного системно-возрастного уровня. Был использован прием апробации и выработки более зрелых МПЗ. Пациенту предлагалось апробировать разные МПЗ, затем субъекта элевировали к адаптивным МПЗ (сублимация и отреагирование), предоставляя возможность выйти на более онтогенетически высокий, осознанный уровень контактов с миром. В динамике получено снижение напряженности МПЗ.
Антиципационная и прогностическая недостаточность корригировались путем сглаживания межполушарного конфликта (мечты и планы), укреплением 2 ФБМ. ППТР достигал уровня распространения реакции релаксации на конкретные мозговые центры, что подтверждалось ощущением раздутости рук, ног, необычными движениями частей тела. Далее предлагалось мысленно проделать ряд движений (от простых к сложным: шаг за секунду, расстояние, преодолимое за минуту, изменения человека за год, отношений – за 5 лет и т. д.). Пациента просили подумать о конкретной проблеме и выдвинуть не менее 5 вариантов ее разрешения.
Этап коррекции психогенных невротических нарушений осуществлялся методом когнитивно-ценностной гармонизации личности (Захаров Н. П., 2004, адаптировано нами). В дискуссиях и суггестивных воздействиях корригировались дезадаптивные когнитивно-поведенческих стратегии. Прорабатыывалась схема «АВС», где «А» – внешнее воздействие, «В» – оценка, «С» – реакция на «А», зависящая от «В».
Признаки личностной зрелости соотносились с возрастными задачами пациента.
Этап тренинга навыков и проверки адаптации «in vivo» – в реальной жизни включал в себя приемы и техники, направленные на приобретение конкретных адаптивных навыков взамен дезадаптивных. Как и на других этапах ПТ, использовался принцип интеграции, однако широко применялись когнитивно-поведенческие приемы. Тренинг касался выработки уверенности, повышения самооценки, готовности адаптивно вести себя в фрустрирующих обстоятельствах, снижения общей сенситивности, что типично для многих пациентов с дизонтогенетическими отклонениями.
Навыки саморегуляции вырабатывались при регулярном использовании техники ППТР. Так, алекситимия рассматривалась нами как парциальная задержка психического развития, нарушение способности осознавать свои эмоции, выражать их словами. При этом скудность воображения препятствовала представлению себя на месте собеседника, его чувств, что вызывало проблемы в общении. Пациента знакомили с методом сенсорного осознавания, когда эмоции проходят динамику от телесных ощущений, не осознаваемых вначале, к малоосознаваемым, а потом распознаются все более отчетливо, приобретая на сознательном уровне сигнальное значение (Завалова Н. Д. и др., 1987).
Пациент переводился в поверхностное ИСС с установкой замечать все ощущения в различных частях тела. Этот навык прививался как «осмысление» сигналов тела, той эмоционально насыщенной информации, которая обычно вытеснялась. Для прицельной коррекции эмоциональной сферы был использован прием сенсоризации эмоций, ППТР достигался посредством вопросов, обращенных к более древним, базальным, эмоциям. При затруднении в описании своих эмоций пациенту предлагали вопрос: «Это приятно или нет?», просили дать всевозможные сенсорные характеристики эмоций (по весу, температуре, расположению в теле, цвету, запаху, звучанию и т. д.). Затем предлагали подобрать образное выражение для данного чувства с учетом соответствия тому возрасту, когда ребенок только учился создавать целостный образ, воспринимая мир через отдельные характеристики. После чего пациенту «психоэлевировали» ощущение, внося когнитивный компонент в анализ чувств и закрепляя в словесной форме. Предлагалось так трансформировать образ, чтобы нежелательные ощущения и телесные переживания изменились, связав это с психологическими характеристиками. О разрушении нейрональных связей патологического состояния, реконструкции прорабатываемой функции свидетельствовало изменение телесных ощущений (уменьшение боли, парестезий, тремора и т. д.).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
