Интегративная онтогенетически ориентированная психотерапия психогенных непсихотических расстройств (стр. 1 )

На правах рукописи

ИНТЕГРАТИВНАЯ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОГЕННЫХ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

14.01.06 – Психиатрия

19.00.04 – «Медицинская психология2

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» _____________2011 года в _________часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

( г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43).

Почтовый адрес: г. Москва, уд. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_______»_______________________2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее время характеризуется неуклонным ростом пограничной психической патологии. От 30 до 50% населения земного шара страдают психической дисгармонией, что составляет от 34 до 75% пациентов общемедицинской сети (, , 1996; , 2006). Несмотря на высокую распространенность этой патологии, при которой психотерапия (ПТ) является ведущим этио-патогенетическим видом лечебного воздействия, сохраняется дефицит ПТ технологий, обладающих достаточной эффективностью. Общей тенденцией становится интеграция приемов и методов ПТ, что нередко имеет эклектический и сугубо индивидуально-прагматический характер (Карвасарский Б. Д., 2000; Цыганков Б. Д., 2006; Кулаков А. В., 2006).

У взрослых пациентов сохранившиеся с детства дизонтогенетические феномены (алекситимия, антиципационная несостоятельность, незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы и др.), рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов, облегчающих возникновение неврозов, психосоматических, поведенческих и личностных расстройств (Боев И. В., 2000; Великанова Л. П., 2008; Менделевич В. Д., 2002; Смулевич А. Б., 2000). В процессе ПТ они либо не рассматриваются в качестве специальных ПТ мишеней, либо их компенсация осуществляется «сверху вниз» (от личности к психическим функциям), тогда как коррекции самих ущербных функций в их иерархически возрастной конструкции (сенсорные, сенсомоторные, пространственно-временные уровни предвосхищения и вероятностного прогнозирования, сенсорно-чувственный базис дифференциации эмоций и их право-, левополушарная идентификация, субординация наглядно-действенного, конкретно-образного и абстрактно-логического мышления и т. д.) не осуществляется.

Перспективным направлением в изучении пограничных психических расстройств (ППР), в их лечении и профилактике является концепция этапности созревания возрастных уровней нервно-психического реагирования (Выготский Л. С., 1982; Лурия А. Р., 2002; , 1969; Сухарева Г. Е., 1965; , 1966; Лебединский В. В., 1990; и др.).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка концептуальных принципов и модели интегративной ПТ, основанной на учете закономерностей психического онтогенеза в норме и при его нарушениях в случае психогенных непсихотических состояний (неврозов, психосоматических расстройств, патохарактерологических развитий личности).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Выделение дизонтогенетических факторов разного системно-возрастного уровня, влияющих на возникновение ППР и определяющих их структуру и динамику; 2. Выявление специфики взаимодействия психотравмирующих факторов и дефицитарных механизмов психологической защиты (МПЗ), обусловленных дизонтогенетическими предиспозициями личности; 3. Разработка основных положений интегративной ПТ, основанной на концепции психического онтогенеза–дизонтогенеза; 4. Разработка практической методики онтогенетически ориентированной психотерапии (ООПТ) при некоторых пограничных состояниях, имеющих в своем патогенезе дизонтогенетические нарушения, и проверка ее эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В общей клинике в рамках контролируемого клинического исследования осуществлена интеграция методов ПТ на основе концепции онтогенеза с учетом возрастной психологии и представления о «зрелой личности. Расширены знания по коррекции дизонтогенетических мишеней, относящихся к категории «ПТ резистентных». В связи с учетом принципов онтогенеза, доказывается, что временный психотерапевтически смоделированный регресс в ходе лечения предшествует реонтогенезу психических функций (коррекции патопсихологических механизмов в соответствии с закономерностями становления нормальных функций в онтогенезе) и элевированию личности к зоне ближайшего развития.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены представления психиатров и психотерапевтов, работающих с пациентами различного возраста о дизонтогенетических механизмах в психогенезе пограничных психических расстройств и ПТ подходах, обусловленных ими. Разработана практическая методика, повышающая эффективность лечения и профилактики ППР.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1) Психический дизонтогенез может проявлять себя в виде психической дезадаптации, а так же – служить патогенетическим механизмом в развитии ППР; 2) Интегрированный онтогенетически ориентированный (реконструктивно-кондуктивный) подход к психическим явлениям позволяет выбрать оптимальные мишени для глубоких преобразований дизонтогенетических нарушений в структуре личности, обеспечить нужный уровень зрелости, необходимый для адаптации в социуме; 3) Психокоррекционные воздействия на дизонтогенетические нарушения гармонизируют структуру личности, способствуют более стойкому лечебному ПТ эффекту.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА. Обследование и лечение 150 пациентов, включенных в исследование, разработка и осуществление ПТ, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследования используются в работе поликлиники города Жуковского, Психолого-медико-педагогического центра, Московского Областного кардиоцентра, а также в Карельском республиканском центре «Возрождение». Результаты работы внедрены в программу обучения врачей на курсах усовершенствования на кафедре детской психиатрии ГОУ РМАПО.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации были доложены на 3-й Всероссийской профессиональной психотерапевтической конференции 26 мая 2005 года, Московском международном конгрессе 24–25 июля 2005 года, межкафедральных конференциях «Ковалевские чтения» кафедры детской психиатрии и психотерапии РМАПО (ноябрь 2004, 2005, 2006, 2010 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 230 страницах, иллюстрирована 31 таблицей. Работа состоит из Введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, разработанных принципов и модели ПТ, Заключения, выводов, Списка использованной литературы, Приложения. Указатель литературы содержит 251 источник, в том числе 185 отечественных и 66 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основная группа составила 100 человек,%) женщин,%) мужчин, прошедших курс ООПТ. Сравнительная группа – 50 человек,%) женщин,%) мужчин со сходной патологией. Группы были сопоставимы по основным психосоциальным характеристикам (р=0,05). Медикаментозное лечение в группах не имело принципиальных различий (ноотропы, анксиолитики, антидепрессанты, витамины).  

Пациенты были распределены на подгруппы: 18–20 лет (юношество) – 7 человек (7%), 20–40 лет (ранняя взрослость) – 51 человек (51%), 40–60 лет (средняя взрослость) – 42 человека (42%).

Критерии отбора: 1) Наличие психогенного непсихотического расстройства: неврозов, соматоформного расстройства (СФР), патохарактерологического развития личности (ПХРЛ); 2) Наличие дизонтогенетических нарушений нервно-психической сферы.

Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический, статистический. Клинико-анамнестический метод дополнительно включал оценку дизонтогенетических синдромов. Клинико-динамический – наблюдение за состоянием пациента в период от 6 до 36 месяцев. Клинико-катамнестически оценивалось состояние пациента через 6 месяцев. Определялась динамика степени тяжести тревоги и депрессии с помощью шкал Гамильтона. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью непараметрических критериев (Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат, критерий Фишера).

Клинически изучены уровни когнитивно-аналитической и эмоциональной структуры личности, дизонтогенез эмоциональной сферы. Применена специально разработанная индивидуальная карта обследования. Из психологических методик: ММРI (mini-mult), Торонтская алекситимическая шкала TAS (Taylor G. J., 1985), тест на «скрытую рукость» (Лурия А. Р., 1969), «Личная минута (методика «отмеривания» Лысенковой В. П., 1969), «Индекс жизненного стиля», (Plutchik R., 1979). Нами предложен диагностический анализ жизненного развития пациента, с обсуждением развития пациента, преодоления возрастных кризисов, соотнесением онтогенеза с предстоящими жизненными задачами, коррекцией образа «я».

Согласно пятиуровневому подходу к терапии ППР Шевченко Ю. С. (2010), специфическое и общеоздоравливающее воздействие осуществлялось на 1) метаболическом (медикаментозная терапия); 2) нейрофизиологическом (мозговые механизмы энергообеспечения, корково-подкорковые взаимодействия и т. д.); 3) синдромальном (с учетом развития дефицитарных качеств, саногенного и компенсирующего воздействия на патопсихологические синдромы); 4) поведенческом (формирование желаемого поведения); 5) социально-личностном (гармонизация и социализация) уровнях.

Диагноз был установлен на основании критериев МКБ-10 и клинически, в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Гиляровский В. А., Буркин М. М., Ганнушкин В. П., Сухарева Г. И., Боев И. В.) (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозам, согласно МКБ-10

Диагноз	Всего	Невротическая реакция	Невротическое состояние	Невротическое развитие, патология личности
МКБ-10	ПТ группа (100 чел.)	Сравнительная группа (50 чел.)	ПТ группа	Сравнительная группа	ПТ группа	Сравнительная группа	ПТ группа	Сравнительная группа
F40	26 (26%)	12 (24%)	4 (4%)	5 (10%)	9 (9%)	4 ( 8%)	13 (13%)	3 (6%)
F41	14 (14%)	7 (14%)	4 (4%)	2 (4%)	8 (8%)	3 (6%)	2 (2%)	2 (4%)
F42	4 (4%)	1 (0,5%)	0	0	2 (2%)	0	2 (2%)	1 (2%)
F44	3 (3%)	1 (0,5%)	1 (1%)	0	2 (2%)	1 (2%)	0	0
F45	12 (12%)	6	0	2	8 (8%)	0	4 (4%)	4 (8%)
F48	9 (9%)	2	0	1	9 (9%)	0	0	1 (2%)
F60	16 (16%)	6	0	0	0	0	16 (16%)	6 (12%)
F32	28 (28%)	16	0	0	7 (7%)	8 (16%)	13 (13%)	8 (16%)

Длительность расстройств от 3 месяцев до 7 лет. Были сформированы клинические подгруппы: неврозы – 72 человека (72%), СФР – 12 человек (12%), расстройства личности – 16 человек (16%). Выявлена у 3% гармоничная структура характера, у 81% – акцентуации, у 16% – ПХРЛ по типу «нажитой психопатии». Клинико-психопатологически в ПТ группе присутствовали астено-депрессивный (39%), тревожно-депрессивный (42%), обсессивно-фобический (8%), тревожно-фобический (16%), истерический (3%), тревожно-ипохондрический (8%) синдромы. Встречались коморбидные расстройства (16%).

В таблице 2 показано наличие воздействия дизонтогенетических факторов в ранние периоды развития.

Таблица 2

Периоды воздействия вредных факторов

№	Периоды развития	СФР (12 чел.)	Неврозы (72 чел.)	ПХРЛ (16 чел.)
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Пренатальный	4	33	26	36,1	5	31,3
2	Антенатальный	1	8,3	9	12,5	2	12,5
3	Постнатальный	5	41,6	21	29,2	5	31,25
4	Сочетание трех периодов	2	16,6	6	8,3	3	18,75

Динамика развития изученных расстройств с точки зрения концепции онтогенеза–дизонтогенеза получила подтверждение при анализе клинического материала. На доболезненном этапе в 100% случаев имелись первичные дизонтогенетические нарушения, возникшие вследствие вредностей перинатального периода, связанные с недостаточностью на уровне функциональных блоков мозга (ФБМ) (по А. Р. Лурия): у 17% – преимущественные нарушения на уровне 1 ФБМ, энергетически поддерживающего (фоновая астения без наличия сверхнагрузок и соматической патологии). У 57% по клиническим проявлениям нарушения «чувства тела», временно-пространственных отношений, антиципации и прогнозирования, алекситимии предполагались нарушения во 2 ФБМ – обработки экстероцептивной информации. Нарушения контрольно-регулирующей функции, связанные с 3 ФБМ, присутствовали в 64% случаев. Более значимыми нарушениями в группе неврозов были соматосенсорные и нарушения антиципации и прогнозирования (45 случаев), к которым присоединялась астения (5 случаев отмечены с детства, 30 случаев — в более поздние периоды). При СФР из первичных дизонтогенетических расстройств, наиболее значимы невропатия и психо-вегетативная неустойчивость (84%), в дальнейшем проявляющиеся во вторично дизонтогенетических образованиях: повышенная сенситивность, личностная незрелость, слабость эмоционально-волевой регуляции и готовность к формированию СФР. Наибольшее число случаев нарушений, включая микросоциальные факторы, были выявлены в подгруппе ПХРЛ: немотивированные астении на доболезненном этапе отмечены в 6 случаях, значимо нарушение антиципации и прогнозирования (8 случаев), в 14 из 16 случаев имелись нарушения социально-личностного уровня, более тесно связанные 3 ФБМ (отмечено в 14 случаях).